1．兒童咳嗽變異型哮喘(CVA)患兒是否"常出現廣泛多變的可逆性氣流受限"？

　　該文討論中介紹："CVA是以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現的特殊類(lèi)型的哮喘，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或明顯肺部體征，但有氣道高反應性，常出現廣泛多變的可逆性氣流受限……"。

　　支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘)是由多種細胞和細胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾病，這種慢性炎癥導致氣道反應性增加，通常出現廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復發(fā)作性喘息、氣促、胸悶或咳嗽等癥狀。氣流受限為哮喘病理生理改變的核心[2]。因此，我國兒童支氣管哮喘診斷與防治指南[3]中，將"證實(shí)存在可逆性氣流受限"作為臨床表現不典型哮喘(如無(wú)明顯喘息或哮鳴音)的一項診斷依據。證實(shí)存在可逆性氣流受限常用的方法有2種，一種是支氣管舒張試驗陽(yáng)性；另一種是抗哮喘治療有效。雖然CVA存在氣道高反應性，但CVA是以咳嗽為主要或者唯一表現，CVA患者的第1秒用力呼氣容積(FEV1)或呼氣峰流量(PEF)通常正?；蚪咏4]。中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)[5]中，則將肺通氣功能正常、支氣管激發(fā)試驗提示氣道高反應性作為CVA的診斷標準線(xiàn)索之一，不把支氣管舒張試驗作為CVA的診斷依據?？梢?jiàn)，認為CVA患兒"常出現廣泛多變的可逆性氣流受限"需進(jìn)一步探討。

　　2．關(guān)于CVA的治療，該文討論中述："對CVA的治療目前認為應首先給予支氣管擴張劑，如果無(wú)效可給予口服或吸入糖皮質(zhì)激素。但對于兒童CVA患者，治療常難以奏效……"。

　　在慢性咳嗽患者的病因中，CVA是唯一對支氣管舒張劑治療有反應的疾病[6]。支氣管舒張劑治療有效是CVA的重要特征，在日本和美國的咳嗽指南中均強調這一點(diǎn)[7,8]。我國成人咳嗽的診斷與治療指南(2009版)[9]及中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)[5]中，也均將支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽癥狀明顯緩解作為CVA的診斷依據，即CVA必須在使用支氣管舒張劑治療后咳嗽癥狀緩解的前提下才能診斷[4,6]。目前認為，一旦確診為CVA的患者應盡早進(jìn)行規范的抗哮喘治療。盡管CVA的發(fā)病機制不甚清楚，但其基本病變?yōu)闅獾缆匝装Y反應，治療上與典型哮喘相似，即控制氣道炎癥、緩解支氣管痙攣等[6]。對于兒童CVA患者，文獻[5]中的治療原則如下：可予以口服β2受體激動(dòng)劑(如丙卡特羅、特布他林、沙丁胺醇等)作診斷性治療1～2周，也有使用透皮吸收型β2受體激動(dòng)劑(妥洛特羅)，咳嗽癥狀緩解者則有助診斷。一旦明確診斷為CVA，則按哮喘長(cháng)期規范治療，選擇吸入糖皮質(zhì)激素或口服白三烯受體拮抗劑或兩者聯(lián)合治療，療程至少8周?？梢?jiàn)，對于大多數兒童CVA患者來(lái)說(shuō)，吸入糖皮質(zhì)激素治療是有效的，不是常難以奏效，口服糖皮質(zhì)激素更不會(huì )常難以奏效。