支氣管哮喘(bronchialasthma)，哮喘是一種表現反復發(fā)作性咳嗽、喘鳴和呼吸困難，并伴有氣道高反應性的可逆性、梗阻性呼吸道疾病。

　　哮喘是一種嚴重危害兒童身體健康的常見(jiàn)慢性呼吸道疾病，其發(fā)病率高，常表現為反復發(fā)作的慢性病程，嚴重影響了患兒的學(xué)習、生活及活動(dòng)，影響兒童青少年的生長(cháng)發(fā)育。不少兒童哮喘患者由于治療不及時(shí)或治療不當最終發(fā)展為成人哮喘而遷延不愈，肺功能受損，部分患者甚至完全喪失體力活動(dòng)能力。嚴重哮喘發(fā)作，若未得到及時(shí)有效治療，可以致命。

　　有關(guān)哮喘的定義、病因學(xué)、發(fā)病機制、免疫學(xué)、病理生理學(xué)及診斷和治療原則等，兒童與成人基本上相似。但哮喘兒童正處于智能、身體、心理及免疫系統等不斷生長(cháng)發(fā)育過(guò)程，尤其在免疫學(xué)和病理生理學(xué)等方面，兒童哮喘有其特殊的方面。

　　一、癥狀

　　1、發(fā)作時(shí)癥狀

　　患兒煩躁不安，出現呼吸困難，以呼氣困難為著(zhù)，往往不能平臥，坐位時(shí)聳肩屈背，呈端坐樣呼吸困難，有時(shí)喘鳴音可傳至窒外，患兒面色蒼白，鼻翼扇動(dòng)，口唇，指甲紫紺，甚至冷汗淋淳，面容怕恐不安，往往顯示危重狀態(tài)，應予積極處理。

　　發(fā)病初起僅有干咳，以后即表現為喘息癥狀，隨支氣管痙攣緩解，排出粘稠白色痰液，呼吸逐漸平復，有的患兒咳嗽劇烈可致上腹部肌肉疼痛，可伴或不伴有發(fā)熱，胸部體征的吸氣時(shí)出現胸凹陷等三凹征，而呼氣時(shí)因胸廓內壓增高，在胸骨上凹及肋間隙反見(jiàn)凸出，同時(shí)頸靜脈顯著(zhù)怒張，叩診兩肺呈鼓音，并有膈肌下移，心濁音界縮小，提示已發(fā)生肺氣腫(但在兒童患獨，此種肺氣腫體征在病情緩解時(shí)多自行消失，故稱(chēng)肺充氣征)，此時(shí)呼吸音減弱，全肺可聞喘鳴音及干性羅音，嚴重病例，尤其哮喘持續狀態(tài)，兩肺幾乎吸不到呼吸音，并由于肺動(dòng)脈痙攣而致右心負荷增加，以及嚴重低氧血癥導致心功能衰竭。

　　臨床表現也隨引起哮喘發(fā)作的變應原而異，由上呼吸道感染引起者，胸部?？陕劯?，濕羅音，并伴發(fā)熱，白細胞總數增多等現象，如為吸入變應原引志者，先多伴有鼻癢，流清涕，打嚏，干咳，然后出現喘憋，對食物有高度敏感者，大都不發(fā)熱，除發(fā)生哮喘癥狀外常有口唇及面部浮腫，嘔吐，腹痛，腹瀉及蕁麻疹等癥狀，多于進(jìn)食后數分鐘出現，如對食物敏感度較輕，則發(fā)生癥狀比較遲緩，往往只有輕度哮喘或呼吸困難。

　　2、發(fā)作間歇期癥狀

　　此時(shí)雖無(wú)呼吸困難，表現如正常兒童，但仍可自覺(jué)胸部不適，由于導致支氣管易感性的病理因素依然存在，在感染或接觸外界變應原時(shí)可立即觸發(fā)哮喘發(fā)作，但多數患兒癥狀可全部消失，肺部聽(tīng)不到哮鳴音。

　　支氣管哮喘患兒的痰液一般是無(wú)色粘稠而透明的，有時(shí)呈泡沫狀，伴有細菌感染時(shí)痰液可轉黃，痰中可查到大量嗜酸粒細胞，有時(shí)可見(jiàn)到夏一科氏(Chancot-Lyden)結晶，后者是嗜0于低分子量的多肽，多數患兒痰粘稠不易咯出，量少，特癥狀緩解時(shí)，則于咯出多量粘稠而泡沫的痰后呼吸困難明顯改善，但在嬰幼兒及學(xué)齡前兒童，痰液大部分咽下。

　　3、慢性反復發(fā)作癥狀

　　哮喘本身為一慢性疾病，但有的患兒常年發(fā)作，或雖可用藥物控制，但緩解期甚短，大多是由于急性發(fā)作控制不利或反復感染而發(fā)生的結果，由于長(cháng)期支氣管痙攣，氣道阻力增加而致肺氣腫，體格檢查可見(jiàn)胸部呈桶狀，前后徑加大，肺底下移，心臟相對濁音界縮小，有時(shí)雖無(wú)急性發(fā)作，但活動(dòng)后亦常感胸悶氣急，肺部?？陕劶跋胍?，或經(jīng)常合并感染，痰多，由炎性分泌物阻塞而發(fā)生肺不張，大多見(jiàn)于右肺中葉，有的發(fā)展成支氣管擴張，大多見(jiàn)于右肺中葉，有的發(fā)展成支氣管擴張，偶見(jiàn)合并縱隔氣腫或氣胸，嚴重者有程度不等的心肺功能損害，甚至發(fā)生肺源性心臟病，對合并變態(tài)瓟生鼻炎的患兒，亦可發(fā)展成慢性鼻竇炎，中耳炎，隨著(zhù)病程遷延，氧代謝障礙加重，這些患兒常表現身材矮小，營(yíng)養不良，駝背，往往呈類(lèi)似件會(huì )面的狀態(tài)。

　　二、診斷

　　1、兒童哮喘診斷標準(全國兒童哮喘防治協(xié)作組1998年制定的試行方案)

　　1)嬰幼兒哮喘診斷標準：

　?、倌挲g<3歲，哮喘發(fā)作≥3次。②發(fā)作時(shí)雙肺聞及呼氣相哮鳴音，呼氣相延長(cháng)。③具有特應性體質(zhì)，如過(guò)敏性濕疹，過(guò)敏性鼻炎等。④父母有哮喘病等過(guò)敏性史。⑤除外其他引起喘息的疾病。

　　凡具有以上①，②，⑤條即可診斷哮喘，如喘息發(fā)作2次，并具有第②，⑤條，診斷為可疑哮喘或喘息性支氣管炎，如同時(shí)具有第③和(或)第④條時(shí)，可考慮給予哮喘治療性診斷。

　　2)兒童哮喘診斷標準：

　?、倌挲g≥3歲，喘息呈反復發(fā)作者(或可追溯與某種變應原或刺激因素有關(guān))。②發(fā)作時(shí)雙肺聞及以呼氣相為主的喘鳴音，呼氣相延長(cháng)。③支氣管擴張劑有明顯療效。④除外其他引起喘息，胸悶和咳嗽的疾病。

　　對各年齡組疑似哮喘同時(shí)肺部有哮鳴音者，可作以下任何一項支氣管擴張試驗：①用β2受體激動(dòng)藥的氣霧劑或溶液霧化吸入(劑量及方法參考上述支氣管擴張試驗);②1‰腎上腺素皮下注射0、01ml/kg，每次最大量不超過(guò)0、3ml，在作以上任何一項試驗后15min，如果喘息明顯緩解及肺部哮鳴音明顯減少，或FEV1改善≥15%，支氣管擴張試驗陽(yáng)性，可作哮喘診斷。

　　3)咳嗽變異性哮喘(CVA)診斷標準：

　?、倏人猿掷m或反復發(fā)作>1個(gè)月，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，痰少，與聞到刺激性氣味，氣候改變，運動(dòng)等有關(guān)。②臨床無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(cháng)期抗生素治療無(wú)效。③有個(gè)人過(guò)敏史或家族過(guò)敏史，變應原皮試陽(yáng)性可輔助診斷。④存在氣道高反應性(支氣管激發(fā)試驗陽(yáng)性)，支氣管擴張試驗陽(yáng)性或PEF日變異率或周變異率≥15%。⑤支氣管擴張劑和(或)糖皮質(zhì)激素治療可使咳嗽發(fā)作緩解(基本診斷條件)。

　　2、哮喘的分期及嚴重度分級哮喘的分期

　　哮喘病程可分為急性發(fā)作期及緩解期，哮喘急性發(fā)作是指氣促，咳嗽，胸悶等癥狀突然發(fā)生或加重，常有呼吸困難和喘鳴，伴有呼氣流量降低，緩解期系指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀，體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。

　　哮喘病情的評價(jià)：哮喘患者的病情評價(jià)應分為2個(gè)部分：

　　1)非急性發(fā)作期病情的總評價(jià)：

　　許多哮喘患者即使就診當時(shí)沒(méi)有急性發(fā)作，但在相當長(cháng)的時(shí)間內總是不同頻度和(或)不同程度地出現癥狀(喘息，咳嗽，胸悶)，因此需要依據就診前一段時(shí)間的發(fā)作頻率，嚴重程度，需用藥物和肺功能情況對其病情進(jìn)行總的評價(jià)。

　　當患者已經(jīng)處于規范化分級治療期間，哮喘病情嚴重程度分級則應根據目前的臨床表現以及目前每天治療方案的級別進(jìn)行綜合判斷，該分級方法反映了哮喘患者對采用的治療方案的反應情況，即反映了病情控制情況，以此對選用的治療方案適時(shí)進(jìn)行調整(升級或降級)。

　　2)哮喘急性發(fā)作時(shí)嚴重程度的評價(jià)：

　　對哮喘急性發(fā)作病情嚴重程度作出正確評估，是給予及時(shí)有效治療的基礎，對重癥哮喘的認識，是避免哮喘引起死亡的關(guān)鍵。

　　三、小兒哮喘鑒別

　　由于哮喘的臨床表現并非哮喘特有，所以在建立診斷的同時(shí)，需要除外其他疾病所引起的喘息，胸悶和咳嗽。

　　1、心源性哮喘

　　心源性哮喘常見(jiàn)于左心衰竭，發(fā)作時(shí)的癥狀與哮喘相似，但心源性哮喘多有風(fēng)濕性心臟病和先天性心臟病等病史和體征，陣發(fā)咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖部可聞奔馬律，胸部X線(xiàn)檢查時(shí)，可見(jiàn)心臟增大，肺淤血征，心臟B超和心功能檢查有助于鑒別，若一時(shí)難以鑒別可霧化吸入選擇性β2受體激動(dòng)藥或注射小劑量氨茶堿緩解癥狀后進(jìn)一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。

　　2、肺結核

　　可表現為反復咳嗽，咳痰，氣促等，如氣道內膜結核可出現明顯氣喘，需與支氣管哮喘鑒別，主要鑒別點(diǎn)為：TB接觸史;TB慢性中毒癥狀;PPD試驗陽(yáng)性;支氣管激發(fā)試驗陰性或PEF變異率<15%;痰涂片找到抗酸桿菌，痰TB-PCR陽(yáng)性，胸片，胸部CT檢查，必要時(shí)作纖支鏡檢查可明確診斷。

　　3、毛細支氣管炎

　　多為呼吸道合胞病毒引起，多見(jiàn)于3歲以下尤其6個(gè)月以下嬰幼兒，既往無(wú)反復發(fā)作史，本次起病急，先有上呼吸道感染癥狀，逐漸出現喘憋，呼氣性呼吸困難，主要體征：呼氣延長(cháng)，呼氣相喘鳴音及細濕啰音，胸片：彌漫性肺氣腫及斑片狀陰影，吸入β2受體激動(dòng)藥及全身使用激素療效不確切，病毒病原學(xué)檢測可確診。

　　4、肺炎支原體肺炎

　　由肺炎支原體引起的肺部炎癥，主要臨床表現為刺激性干咳，一般沒(méi)有明顯呼吸困難，癥狀可延續2～3個(gè)月，主要與CVA鑒別，主要鑒別點(diǎn)：既往無(wú)反復咳嗽，氣喘病史，本次常以鼻塞，流涕，發(fā)熱，咳嗽等呼吸道感染癥狀起病，然后咳嗽遷延不愈，胸片可見(jiàn)斑片狀或云霧狀陰影，可為游走性，冷凝集試驗≥1/64陽(yáng)性或肺炎支原體抗體陽(yáng)性，大環(huán)內酯類(lèi)抗生素治療有效。

　　5、氣道異物

　　既往無(wú)反復咳喘史，本次發(fā)病前常有進(jìn)食過(guò)程中嗆咳或明確異物吸入史，體檢常有呼吸音不對稱(chēng)，病側呼吸音減弱，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱和局部哮鳴音等體征，胸片，胸部CT可協(xié)助診斷，纖支鏡檢查可明確診斷并同時(shí)作異物取出術(shù)。

　　6、胃-食管反流(GOR)

　　GOR是由于胃內容物反流入食管使食管下端的感受器受到刺激而引起發(fā)作性或持續性咳嗽，GOR可以是慢性咳嗽的唯一或主要原因，病人可有反流癥狀如胃灼熱，上腹飽脹感等，但75%病人可無(wú)典型反流表現，僅表現為慢性咳嗽，支氣管激發(fā)試驗陰性或PEF變異率<15%，抗哮喘治療效果不佳，24h食管pH值監測顯示食管電極的Demeester積分≥14、72，反流與咳嗽的癥狀相關(guān)概率(symptomassociatedprobability)≥95%，抗反流治療有效可助診斷。

　　7、鼻后滴漏綜合征(PNDs)

　　可表現為發(fā)作性或持續性咳嗽，是慢性咳嗽的常見(jiàn)原因之一，應與CVA鑒別，PNDs常有鼻炎，鼻竇炎的病史，有鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著(zhù)感，檢查發(fā)現咽后壁有黏液附著(zhù)，鵝卵石樣觀(guān)，鼻竇炎者鼻竇片或鼻竇CT可見(jiàn)鼻竇黏膜增厚>6mm或竇腔模糊不清或有液平，經(jīng)治療(如鼻吸入糖皮質(zhì)激素，鼻血管收縮劑，鼻竇炎加用抗生素)后咳嗽癥狀緩解。

　　8、嗜酸性粒細胞性支氣管炎(EB)

　　目前有關(guān)EB是單獨的疾病還是哮喘的早期表現尚未明確，其主要臨床表現為慢性咳嗽，胸部X線(xiàn)檢查無(wú)特殊發(fā)現，肺通氣功能檢查正常，支氣管激發(fā)試驗陰性，PEF變異率正常，誘導痰中嗜酸性粒細胞>3%，口服或吸入皮質(zhì)激素治療有效可助診斷。

　　9、過(guò)敏性肺泡炎

　　是由于吸入有機粉塵等變應原所致的肺肉芽腫性炎癥性疾病，可表現為反復發(fā)作的咳嗽，呼吸困難等，胸部X線(xiàn)檢查無(wú)特異性，主要表現為雙下肺浸潤性改變，肺彌散功能下降，支氣管激發(fā)試驗或舒張試驗陰性，PEF變異率正常，無(wú)嗜酸性粒細胞及IgE增加，特殊環(huán)境或職業(yè)接觸史，血清中相應變應原特異性抗體陽(yáng)性可助診斷。

　　10、彌漫性細支氣管炎

　　是一種主要累及呼吸性細支氣管的彌漫性疾病，可由于吸入性損傷(有毒氣體，煙霧，礦物質(zhì)微粒等)，感染，藥物等引起，部分病人為特發(fā)性，臨床上表現為咳嗽，咳痰，喘息，氣促，癥狀常較持續，雙肺廣泛哮鳴音及捻發(fā)音，支氣管擴張試驗陰性或PEF變異率<15%，平喘治療效果不確切。

　　11、癔癥(歇斯底里)

　　是大腦皮質(zhì)暫時(shí)性功能失調所致的一種功能性疾病，常具有“歇斯底里”性格(情感強烈多變，自我中心，表現欲強烈，幻想力豐富，言行舉止夸張往往具有戲劇色彩)，女性多見(jiàn)，臨床表現多樣，包括精神和(或)軀體方面癥狀，突發(fā)突止，可表現為發(fā)作性“氣促”或“氣喘”常于受精神刺激后發(fā)病，家人的過(guò)分關(guān)心或過(guò)度緊張可使癥狀誘發(fā)或加重，發(fā)作時(shí)肺部無(wú)異常體征，胸片等檢查無(wú)異常，支氣管激發(fā)試驗陰性或PEF變異率<15%，可經(jīng)暗示治療緩解。

　　12、支氣管擴張癥

　　在有繼發(fā)感染時(shí)，支氣管擴張處分泌物增加及堵塞也可出現哮喘樣呼吸困難及聽(tīng)到哮鳴音，一般可根據既往嚴重肺部感染，反復肺不張及咯出大量膿笥痰液的病史予以鑒別，必要時(shí)胸部X線(xiàn)片及支氣管造影或CT檢查可以診斷。