哮喘

　　哮喘又名支氣管哮喘。支氣管哮喘是由多種細胞及細胞組分參與的慢性氣道炎癥，此種炎癥常伴隨引起氣道反應性增高，導致反復發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和（或）咳嗽等癥狀，多在夜間和（或）凌晨發(fā)生，此類(lèi)癥狀常伴有廣泛而多變的氣流阻塞，可以自行或通過(guò)治療而逆轉。

　　基本信息

　　病因

　　1、遺傳因素

　　哮喘是一種具有復雜性狀的，具多基因遺傳傾向的疾病。其特征為：①外顯不全，②遺傳異質(zhì)化，③多基因遺傳，④協(xié)同作用。

　　2、變應原

　　哮喘最重要的激發(fā)因素可能是吸入變應原。

　?。?）室內變應原屋螨是最常見(jiàn)的，危害最大的室內變應原，是哮喘在世界范圍內的重要發(fā)病因素。常見(jiàn)的有4種：屋塵螨，粉塵螨，宇塵螨和多毛螨。90%以上螨類(lèi)存在屋塵中，屋塵螨是持續潮濕氣候最主要的螨蟲(chóng)。主要抗原為DerpI和DerpⅡ，主要成分為半胱氨酸蛋白酶或酪氨酸蛋白酶。家中飼養寵物如貓、狗、鳥(niǎo)釋放變應原在它們的皮毛、唾液、尿液與糞便等分泌物里。貓是這些動(dòng)物中最重要的致敏者，其主要變應原成分feldl，存在貓的皮毛及皮脂分泌物中，是引起哮喘急性發(fā)作的主要危險因子。蟑螂為亞洲國家常見(jiàn)的室內變應原；與哮喘有關(guān)的常見(jiàn)為蟑螂美洲大蠊、德國小蠊、東方小蠊和黑胸大蠊，其中以黑胸大蠊在我國最為常見(jiàn)。真菌亦是存在于室內空氣中的變應原之一，特別是在陰暗、潮濕以及通風(fēng)不良的地方，常見(jiàn)為青霉、曲霉、交鏈孢霉、分支孢子菌和念珠菌等。其中鏈格孢霉已被確認為致哮喘的危險因子。常見(jiàn)的室外變應原：花粉與草粉是最常見(jiàn)的引起哮喘發(fā)作的室外變應原。木本植物（樹(shù)花粉）常引起春季哮喘，而禾本植物的草類(lèi)和莠草類(lèi)花粉常引起秋季哮喘。我國東部地區主要為豚草花粉；北部主要為蒿草類(lèi)。

　?。?）職業(yè)性變應原可引起職業(yè)性哮喘常見(jiàn)的變應原有谷物粉、面粉、木材、飼料、茶、咖啡豆、家蠶、鴿子、蘑菇、抗生素（青霉素、頭孢霉素）異氰酸鹽、鄰苯二甲酸、松香、活性染料、過(guò)硫酸鹽、乙二胺等。

　?。?）藥物及食物添加劑阿司匹林和一些非皮質(zhì)激素類(lèi)抗炎藥是藥物所致哮喘的主要變應原。水楊酸酯、防腐劑及染色劑等食物添加劑也可引起哮喘急性發(fā)作。蜂王漿口服液是我國及東南亞地區國家和地區廣泛用來(lái)作為健康保健品的食物。目前已證實(shí)蜂王漿可引起一些病人哮喘急性發(fā)作，是由IgE介導的變態(tài)反應。

　　3、促發(fā)因素

　?。?）大氣污染空氣污染（SO2、NO）可致支氣管收縮、一過(guò)性氣道反應性增高并能增強對變應原的反應。

　?。?）吸煙香煙煙霧（包括被動(dòng)吸煙）是戶(hù)內促發(fā)因素的主要來(lái)源，是一種重要的哮喘促發(fā)因子，特別是對于那些父母抽煙的哮喘兒童，常因吸煙引起哮喘發(fā)作。

　?。?）呼吸道病毒感染呼吸道病毒感染與哮喘發(fā)作有密切關(guān)系。嬰兒支氣管病毒感染作為哮喘發(fā)病的啟動(dòng)病因尤其受到關(guān)注。呼吸道感染常見(jiàn)病毒有呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒、鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、冠狀病毒，以及某些腸道病毒。與成人哮喘有關(guān)的病毒以鼻病毒和流感病毒為主；呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒和鼻病毒則與兒童哮喘發(fā)作關(guān)系密切。合胞病毒是出生后第一年的主要病原，在2歲以下的感染性哮喘中占44%，在大兒童哮喘中也有10%以上與其感染有關(guān)。有人報道：RSV感染后的近100%的哮喘或毛細支氣管炎患者的上皮細胞有IgE附著(zhù)。因急性RSV感染住院的兒童在10年后，有42%發(fā)生哮喘。

　?。?）圍生期胎兒的環(huán)境妊娠9周的胎兒胸腺已可產(chǎn)生T淋巴細胞，第19～20周，在胎兒各器官中已產(chǎn)生B淋巴細胞，由于在整個(gè)妊娠期胎盤(pán)主要產(chǎn)生輔助性Ⅱ型T細胞（Th2）細胞因子，因而在肺的微環(huán)境中，Th2的反應是占優(yōu)勢的，若母親已有特異性體質(zhì)，又在妊娠期接觸大量的變應原（如牛奶中的乳球蛋白，雞蛋中的卵蛋白或螨蟲(chóng)的DerpI等）或受到呼吸道病毒特別是合胞病毒的反復感染，即可能加重其Th2調控的變態(tài)反應，以至增加出生后變態(tài)反應和哮喘發(fā)病的可能性。

　　此外，在妊娠晚期體內攝入多價(jià)不飽和脂肪酸的數量，將影響前列腺素E的生成，對Th2細胞調控的變態(tài)反應可能有關(guān)。母親在妊娠期間吸煙肯定會(huì )影響胎兒的肺功能及日后發(fā)生喘鳴的易感性。

　?。?）其他劇烈運動(dòng)、氣候轉變及多種非特異性刺激如：吸入冷空氣、蒸餾水霧滴等。此外，精神因素亦可誘發(fā)哮喘。

　　臨床表現

　　哮喘表現為發(fā)作性咳嗽、胸悶及呼吸困難。部分患者咳痰，多于發(fā)作趨于緩解時(shí)痰多，如無(wú)合并感染，常為白黏痰，質(zhì)韌，有時(shí)呈米粒狀或黏液柱狀。發(fā)作時(shí)的嚴重程度和持續時(shí)間個(gè)體差異很大，輕者僅有胸部緊迫感，持續數分鐘，重者極度呼吸困難，持續數周或更長(cháng)時(shí)間。癥狀的特點(diǎn)是可逆性，即經(jīng)治療后可在較短時(shí)間內緩解，部分自然緩解，當然，少部分不緩解而呈持續狀態(tài)。發(fā)作常有一定的誘發(fā)因素，不少患者發(fā)作有明顯的生物規律，每天凌晨2～6時(shí)發(fā)作或加重，一般好發(fā)于春夏交接時(shí)或冬天，部分女性（約20%）在月經(jīng)前或期間哮喘發(fā)作或加重。要注意非典型哮喘病人。有的病人常以發(fā)作性咳嗽作為惟一的癥狀，臨床上常易誤診為支氣管炎；有的青少年病人則以運動(dòng)時(shí)出現胸悶，氣緊為惟一的臨床表現。

　　檢查

　　1、體檢

　　緩解期可無(wú)異常體征。發(fā)作期胸廓膨隆，叩診呈過(guò)清音，多數有廣泛的呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長(cháng)。嚴重哮喘發(fā)作時(shí)常有呼吸費力、大汗淋漓、發(fā)紺、胸腹反常運動(dòng)、心率增快、奇脈等體征。

　　2、實(shí)驗室和其他檢查

　?。?）血液常規檢查發(fā)作時(shí)可有嗜酸性粒細胞增高，但多數不明顯，如并發(fā)感染可有白細胞數增高，分類(lèi)嗜中性粒細胞比例增高。

　?。?）痰液檢查涂片在顯微鏡下可見(jiàn)較多嗜酸性粒細胞，可見(jiàn)嗜酸性粒細胞退化形成的尖棱結晶，黏液栓和透明的哮喘珠（Laennec珠）。如合并呼吸道細菌感染，痰涂片革蘭染色、細胞培養及藥物敏感試驗有助于病原菌診斷及指導治療。

　?。?）肺功能檢查緩解期肺通氣功能多數在正常范圍。在哮喘發(fā)作時(shí)，由于呼氣流速受限，表現為第一秒用力呼氣量，一秒率、最大呼氣中期流速、呼出50%與75%肺活量時(shí)的最大呼氣流量以及呼氣峰值流量均減少?？捎杏昧Ψ位盍繙p少、殘氣量增加、功能殘氣量和肺總量增加，殘氣占肺總量百分比增高。經(jīng)過(guò)治療后可逐漸恢復。

　?。?）血氣分析哮喘嚴重發(fā)作時(shí)可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于過(guò)度通氣可使PaCO2下降，pH值上升，表現呼吸性堿中毒。如重癥哮喘，病情進(jìn)一步發(fā)展，氣道阻塞嚴重，可有缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表現呼吸性酸中毒。如缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。

　?。?）胸部X線(xiàn)檢查早期在哮喘發(fā)作時(shí)可見(jiàn)兩肺透亮度增加，呈過(guò)度充氣狀態(tài)；在緩解期多無(wú)明顯異常。如并發(fā)呼吸道感染，可見(jiàn)肺紋理增加及炎癥性浸潤陰影。同時(shí)要注意肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在。

　?。?）特異性過(guò)敏原的檢測可用放射性過(guò)敏原吸附試驗測定特異性IgE，過(guò)敏性哮喘患者血清IgE可較正常人高2～6倍。在緩解期可作皮膚過(guò)敏試驗判斷相關(guān)的過(guò)敏原，但應防止發(fā)生過(guò)敏反應。

　　診斷

　　對典型病狀和體征，可作出臨床診斷，對不典型病例，應作下列檢查，結合治療后的反應可以確診。

　　鑒別診斷

　　由于哮喘的臨床表現并非哮喘特有，所以，在建立診斷的同時(shí)，需要除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。

　　1、心源性哮喘

　　心源性哮喘常見(jiàn)于左心心力衰竭，發(fā)作時(shí)的癥狀與哮喘相似，但心源性哮喘多有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)心病和二尖瓣狹窄等病史和體征。陣陣咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖部可聞奔馬律。胸部X線(xiàn)檢查時(shí)，可見(jiàn)心臟增大，肺淤血征，心臟B超和心功能檢查有助于鑒別。若一時(shí)難以鑒別可霧化吸入選擇性β2激動(dòng)劑或注射小劑量氨茶堿緩解癥狀后進(jìn)一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。

　　2、支氣管肺癌

　　中央型肺癌導致支氣管狹窄或伴感染時(shí)或類(lèi)癌綜合征，可出現喘鳴或類(lèi)似哮喘樣呼吸困難、肺部可聞及哮鳴音。但肺癌的呼吸困難及哮鳴癥狀進(jìn)行性加重，常無(wú)誘因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌細胞，胸部X線(xiàn)攝片、CT或MRI檢查或纖維支氣管鏡檢查?？擅鞔_診斷。

　　3、氣管內膜病變

　　氣管的腫瘤、內膜結核和異物等病變，引起氣管阻塞時(shí)，可以引起類(lèi)似哮喘的癥狀和體征。通過(guò)提高認識，及時(shí)做肺流量—容積曲線(xiàn)，氣管斷層X(jué)光攝片或纖維支氣管鏡檢查，通常能明確診斷。

　　4、變態(tài)反應性肺浸潤

　　見(jiàn)于熱帶性嗜酸性細胞增多癥、肺嗜酸粒細胞增多性浸潤、多源性變態(tài)反應性肺泡炎等。致病原因為寄生蟲(chóng)、原蟲(chóng)、花粉、化學(xué)藥品、職業(yè)粉塵等，多有接觸史，癥狀較輕，可有發(fā)熱等全身性癥狀，胸部X線(xiàn)檢查可見(jiàn)多發(fā)性，此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影，可自行消失或再發(fā)。肺組織活檢也有助于鑒別。

　　治療

　　1、治療目標

　?。?）盡可能控制癥狀，包括夜間癥狀。

　?。?）改善活動(dòng)能力和生活質(zhì)量。

　?。?）使肺功能接近最佳狀態(tài)。

　?。?）預防發(fā)作及加劇。

　?。?）提高自我認識和處理急性加重的能力，減少急診或住院。

　?。?）避免影響其他醫療問(wèn)題。

　?。?）避免了藥物的副作用。

　?。?）預防哮喘引起死亡。

　　上述治療的目標的意義在于強調：①應該積極地治療，爭取完全控制癥狀。②保護和維持盡可能正常的肺功能。③避免或減少藥物的不良反應達到上述目標，關(guān)鍵是有合理的治療方案和堅持長(cháng)期治療。

　　2、緩解期治療

　?。?）吸煙的患者首先要戒煙，吸煙者比不吸煙者慢性支氣管炎發(fā)病率高許多倍，戒煙后病人的肺功能有較大改善，同時(shí)也要避免被動(dòng)吸煙。

　?。?）加強身體鍛煉，增強機體的抵抗力。運動(dòng)量要根據自己的身體情況而定。每天早晨可散步、打拳、慢跑等，這樣能呼吸新鮮空氣，促進(jìn)血液循環(huán)，冬季鍛煉能提高呼吸道黏膜對冷空氣的適應能力。

　?。?）合理調節室溫，預防感冒，冬季室內溫度不宜過(guò)高，否則與室外溫差大，易患感冒。夏天，不宜貪涼，使用空調溫度要適中，否則外出易患"熱傷風(fēng)"誘發(fā)支氣管炎發(fā)作，流感流行季節，盡量少到人群中去，大量出汗不要突然脫衣，以防受涼，注意隨季節改變增減衣服，老年人可注射流感疫苗，減少流感感染機會(huì )。

　?。?）選擇必要的多功能治療及防護措施。

　　3、支氣管哮喘的治療原則和臨床處理的策略

　?。?）早期不典型者（如：咳嗽變異型哮喘）或與其他疾病同時(shí)存在者（如：慢支炎合并哮喘），應該通過(guò)支氣管激發(fā)試驗或運動(dòng)試驗、支氣管舒張試驗、PEF監測或治療前后肺功能的系列變化，明確診斷。

　?。?）注意鑒別氣管阻塞性疾病，如氣管內膜結核、腫瘤等。

　?。?）治療目標①完全控制癥狀；②預防發(fā)作或加??；③肺功能接近個(gè)體最佳值；④活動(dòng)能力正常；⑤避免藥物的不良反應；⑥防止不可逆性氣道阻塞；⑦預防哮喘猝死。

　　4、哮喘防治基本臨床策略

　?。?）長(cháng)期抗炎治療是基礎的治療，首選吸入激素。

　?。?）應急緩解癥狀的首選藥物是吸入β2激動(dòng)劑。

　?。?）規律吸入激素后病情控制不理想者，宜加用吸入長(cháng)效β2激動(dòng)劑，或緩釋茶堿，或白三烯調節劑（聯(lián)合用藥）；亦可考慮增加吸入激素量。

　?。?）重癥哮喘患者，經(jīng)過(guò)上述治療仍長(cháng)期反復發(fā)作時(shí)，可考慮做強化治療。即按照嚴重哮喘發(fā)作處理（給予大劑量激素等治療），待癥狀完全控制、肺功能恢復最佳水平和PEF波動(dòng)率正常后2至4天后，漸減少激素用量。部分病人經(jīng)過(guò)強化治療階段后病情控制理想。

　　5、綜合治療的治療措施

　?。?）消除病因和誘發(fā)。

　?。?）防治合并存在的疾病，如：過(guò)敏性鼻炎，反流性食管炎等。

　?。?）免疫調節治療。

　?。?）經(jīng)常檢查吸入藥物使用是否正確和對醫囑的依從性。

　　預防

　　1、過(guò)敏因素

　　有30%～40%的支氣管哮喘者可查出過(guò)敏原。塵螨、貓狗等動(dòng)物的皮垢、霉菌、花粉、牛奶、禽蛋、蠶絲、羽毛、飛蛾、棉絮、真菌等都是重要的過(guò)敏原。

　　2、非特異性理化因子

　　如吸入煙、塵和植物油、汽油或油漆等氣味以及冷空氣，可刺激支氣管黏膜下的感覺(jué)神經(jīng)末梢，反射性地引起迷走神經(jīng)興奮和咳嗽，在氣道高反應的基礎上導致支氣管平滑肌痙攣。

　　3、微生物感染

　　感冒和上呼吸道感染是最常見(jiàn)的誘因，冬春季節或氣候多變時(shí)更為明顯。呼吸道感染，尤其病毒感染更易引致小兒哮喘發(fā)作。

　　4、過(guò)度勞累

　　突擊性強烈的或長(cháng)時(shí)間的體力勞動(dòng)，緊張的競技性運動(dòng)，均可誘發(fā)哮喘。

　　5、精神因素

　　情緒波動(dòng)可以成為誘因。諸如憂(yōu)慮、悲傷、過(guò)度興奮甚至大笑也會(huì )導致哮喘發(fā)作。

　　6、職業(yè)性因素

　　這方面涉及面廣，如制藥工業(yè)、化工企業(yè)中工作的工人，對某些藥物或原料過(guò)敏，醫護人員對某些藥物過(guò)敏等。

　　7、氣候因素

　　寒冷季節容易受涼而導致呼吸道感染，或天氣突然變化或氣壓降低，都可激發(fā)支氣管哮喘發(fā)作。支氣管哮喘的預防重點(diǎn)在于緩解期的調攝養護。

　　綜上所述，哮喘病人應做以下預防：①體育鍛煉；②呼吸調整；③避免誘發(fā)因素；④飲食調養；⑤食藥預防。