一、臨證思考的四條根本線(xiàn)路
對于生生之源，即元氣之府，病了之后最常見(jiàn)的四種病機情況和相應的方藥：
(1)先天乾坤兩卦化合出的后天坎卦，對應四逆湯，就是“火生土、土伏火”的火土關(guān)系，后世很多人理解為陽(yáng)氣;
(2)督脈，也可以大致理解為人的脊梁，通過(guò)中氣的力達到能夠進(jìn)入生生之源的力，即通過(guò)中氣
強壯元氣，對應重劑北芪。大家可以看下甘肅產(chǎn)的北芪的纖維狀，網(wǎng)絡(luò )十分致密，就是挺起脊梁的“傲骨之氣”;
(3)趙獻可《醫貫》中提出的真水、腎水、真陰，我們摸索出的對應的方藥首選熟地黃;
(4)陽(yáng)明伏熱，與《傷寒論》184條病機契合，同時(shí)也是主氣規律中五之氣“陽(yáng)明闔、坎水足”，既包括陽(yáng)明經(jīng)熱，也包括陽(yáng)明腑熱，氣分熱和血分熱同時(shí)俱有。
因為吃喝拉撒睡為人之根本，大便是非常重要的，而且我們不能保證常人無(wú)宿便，故對應的藥是酒大黃，根據患者體質(zhì)拿捏藥量。這四條線(xiàn)路是所有疾病的根本，小兒哮喘也從這四方面闡述。
二、病機分述
先天元陽(yáng)稟賦不足，伏邪內停—獨處藏奸方
1、元陽(yáng)不足，陽(yáng)虛生寒—四逆湯
哮喘最根本的原因是(尤其是小兒)先天元陽(yáng)稟賦不足。陽(yáng)
不夠，內生寒邪，內有寒外有寒，同氣相求，這類(lèi)小孩容易感受外在的風(fēng)寒邪氣，出現寒凝經(jīng)脈。肺為嬌臟，易寒易熱，如果單純的陽(yáng)虛生寒，或陽(yáng)虛寒邪入侵，方藥是非常簡(jiǎn)單的四逆湯。
新出生的小孩有些反復出現毛細支氣管炎，這一類(lèi)小孩再稍微大一點(diǎn)，容易出現哮喘。嬰兒(1歲以?xún)?相對來(lái)說(shuō)好治一點(diǎn)，小劑量四逆湯，炙甘草兩倍、三倍伏火，不需要托透伏邪。因為小孩太小，發(fā)病時(shí)緣于本氣自病，元陽(yáng)的不夠。
我們把扶益元陽(yáng)，不內生寒邪，就不容易同氣相求(求到外面寒邪)。但我們臨床遇到的很多哮喘小孩是這樣的：因為家長(cháng)照顧好，三歲以前不一定得病，反而是三歲以后容易得病。
2、甲膽逆上，太陰虛寒—芍藥甘草湯合甘草干姜湯
3歲以上的小兒已經(jīng)處于發(fā)育的階段，方藥很少是單純的四逆湯，除非這個(gè)人的體質(zhì)總是虛化、寒化，才用四逆湯。肺為嬌臟，易寒易熱，臨床經(jīng)常同時(shí)出現。小兒出現的熱癥，沒(méi)有那么多的火力，他也熱不到哪里;這種煽動(dòng)的風(fēng)木之力的往往屬于甲膽逆上所致，對應方藥是《傷寒論》29條“芍藥甘草湯”。
太陰虛寒，但局部有熱，再寒也寒不到哪里，方藥是“甘草干姜湯”，很多時(shí)候就用三個(gè)藥就解決了這一類(lèi)哮喘的問(wèn)題。這就是太師父李可老中醫說(shuō)的“用病機統萬(wàn)病，執萬(wàn)病之牛耳，萬(wàn)病無(wú)所遁形”。
3、元陽(yáng)不足，土里寒濕偏盛—通脈四逆湯
另外一種就是元陽(yáng)不夠，內生寒邪。釜底火、釜中火都不夠，血脈里、土里的寒比較重。有些小孩一出生就腹瀉，一直要到添加輔食之后才不拉。盡管是生理性腹瀉，不影響生長(cháng)發(fā)育，但一天也可以拉20次，此時(shí)往往是“通脈四逆湯”。
土里寒濕偏盛，單用四逆湯不夠力，要把土里更多寒化解，必須倍干姜，就成了“通脈四逆湯”;有些小孩生出來(lái)臉紅撲撲的，有腹瀉又有哮喘，就變成是“白通湯”。如果是單純的少陰寒證，這么簡(jiǎn)單的方藥是可以的。這一塊講得非常透徹的是王正龍老師，他是不合方的。
4、托透大法—麻黃附子細辛湯
下面我們講一下麻附細。麻黃附子細辛湯用于寒邪直中少陰，邪是由表入里。陳修園的觀(guān)點(diǎn)：“太陽(yáng)底面，即是少陰”，太陽(yáng)主一身之表，底是少陰。正因為少陰本氣不足，寒邪方能直中少陰。
這時(shí)小孩出現的喘，首選麻附細。已經(jīng)出現喘證，除了少陰直中的寒邪，(還有)疏泄太過(guò)的風(fēng)木之氣，還要考慮到這種小孩都是虛人，一定要加人參。我臨床體會(huì )到：麻黃附子細辛湯加人參再合四逆湯，用起來(lái)非常平穩，麻黃、細辛都是非常小量。
我曾經(jīng)治過(guò)一個(gè)哮喘患者，用藥：附子3克，炙甘草9克，山萸肉3克，人參5克，一吃哮喘就好了。這都是給大家講個(gè)思路，沒(méi)有固定不變的方藥。
5、萌芽虛餒—山萸肉
多汗的時(shí)候，一個(gè)要合上桂枝湯，另一個(gè)要考慮加山萸肉，就是生生不息湯。如果存在用麻附細的指征，但病人又是弱的，合上四逆湯加
紅參，病人沒(méi)有汗，但很累，也要加山萸肉。
剛剛講的是桂枝湯，對應的是太陽(yáng)風(fēng)寒表虛證，肯定是有汗的。這一類(lèi)的小孩，一旦有汗，如果非常怕熱要合用烏梅，如果怕風(fēng)
怕冷需合用山萸肉。
6、厥陰失闔—烏梅
存在用麻附細的指征，哮喘的小孩又容易伴發(fā)熱，存在“厥陰失闔”的病機。“厥陰闔，開(kāi)太陽(yáng)”是一日天地的運行規律，喘就是“太陽(yáng)主開(kāi)”功能失常的表現，我們必須找他源頭，之所以“太陽(yáng)主開(kāi)”功能失常，就是緣于“厥陰失闔”，容易發(fā)熱就是厥陰中化太過(guò)的相火，用藥首選烏梅。
在喘的同時(shí)，小孩喉嚨不適，總是清喉嚨，吭吭幾下，但沒(méi)有痰咯出來(lái)，尤其是3歲以下小孩，他是不會(huì )咯痰的，這就要考慮局部南方的郁熱，一是南方本身“心主血脈”的郁熱;另外一個(gè)是太陰陽(yáng)明，如半夏散及湯、半夏秫米湯、苦酒湯里生半夏的使用指征。
因此，生半夏不是看到有痰才用，而是針對存在一點(diǎn)點(diǎn)陽(yáng)明的燥氣，但沒(méi)有燥熱化火。燥和濕、風(fēng)寒結在喉嚨，咽喉有異物感，如果小孩出現大便黏膩、干結、容易嘔吐，這三個(gè)癥狀任意一個(gè)出現時(shí)，就要加小量生半夏。
但前提是太陰土氣要足，因為它是太陰陽(yáng)明藥，就好比挖土機需要動(dòng)力一樣，它的動(dòng)力首先就是太陰，因為太陰陽(yáng)明互為表里。
開(kāi)門(mén)逐盜方*沒(méi)有發(fā)熱癥狀，我們推出來(lái)這類(lèi)容易感冒的患者總是出現“寒邪直中少陰”，且有肺膽胃不降癥狀，如惡心、嘔吐、大便不暢(生半夏的用藥指征);另外，仲景有云“病痰飲者，當以溫藥合之”，癥狀表現為喉嚨不適，局部存在有形的或無(wú)形的痰濕邪氣，用生半夏可以“辛以潤之，致津液，通氣也”。
臨床無(wú)論大人、小孩，大便得通，陽(yáng)明得降，繼而恢復“肺主氣”的正常功能;肺主氣的功能恢復，整個(gè)升降出入一氣循環(huán)就暢順，寒熱虛實(shí)同時(shí)解決;這就是開(kāi)門(mén)逐盜方的道理。
8、陽(yáng)明經(jīng)熱—石膏
一旦出現高熱、頭痛，不論有汗無(wú)汗，尤其有前額疼痛的，則屬陽(yáng)明經(jīng)熱;雖有汗出，但邪氣已經(jīng)入到了一點(diǎn)點(diǎn)陽(yáng)明界面;即使沒(méi)有到“蒸蒸而熱”的程度，卻已有這樣的“勢”，加上太陽(yáng)是“巨陽(yáng)”、“最大的陽(yáng)”，此時(shí)能同時(shí)解決太陽(yáng)和陽(yáng)明的熱、能散又能降，還能解決高熱的藥物就是石膏。
麻杏石甘湯、白虎湯、白虎加人參湯、竹葉石膏湯、瀉黃湯、玉女煎中都用石膏，都需要我們考慮熱化到哪個(gè)界面。像瀉黃湯，黃為脾本臟之色，其中的石膏就說(shuō)明存在熱化到陽(yáng)明界面的邪氣;“六氣為一氣的變現”，每個(gè)點(diǎn)都是六氣，臨床就需要判斷以哪一個(gè)氣為主。
9、少陽(yáng)經(jīng)火毒—黃芩
如果病人出現喉嚨劇痛，不一定咳嗽，除了前額痛，可能還有三焦經(jīng)、膽經(jīng)或太陽(yáng)經(jīng)的頭痛，要考慮存在少陽(yáng)經(jīng)火毒，這就是黃芩的指征;若再加上喘、發(fā)熱、喉嚨痛，大便通或不通，極度疲勞，此時(shí)元氣已極其虛弱，則合破格救心湯;以上這些方加起來(lái)就是獨處藏奸方*;
10、風(fēng)寒表虛證—桂枝湯
一旦涉及到反復的哮喘，我們不用考慮患者用過(guò)什么樣的治療方法，只要喘到最后他會(huì )有點(diǎn)累，一旦有汗，汗出怕風(fēng)也好，不怕風(fēng)也好，就存在桂枝湯的機理。另外一個(gè)，只要病人曾經(jīng)用過(guò)發(fā)汗的方法，即使現在是無(wú)汗的喘，也存在桂枝湯證;此時(shí)不管有沒(méi)有汗，都應該把桂枝湯合進(jìn)去。
這又涉及到桂二芍的使用(桂枝、赤芍、白芍)，涉及到南方的、甲膽的和西方的這些情況。
赤芍、白芍如何選用;什么時(shí)候選用赤芍，一般我們問(wèn)癥狀，首選就是有痛證，總是干癢痛，就可以用;如果大便干，直接用;有乙肝的成年人也要用：如果大便爛，桂枝赤芍等量;如果大便不爽、黏膩或干結，桂枝和赤芍用量比例遵照我們的方法1：2、1：3直到1：8來(lái)使用。
如果喉嚨沒(méi)特別感覺(jué)，不會(huì )一喘就扁桃體發(fā)炎(多痰、吭吭聲)，只是汗多，大便長(cháng)期像成年人的一樣粗和干結，對應《傷寒論》29條“芍藥甘草湯”，此時(shí)首選白芍，不用赤芍。沒(méi)有病機不能多用藥。但如果能推斷潛在的伏邪，可以提前截斷用藥，如果推不出來(lái)，不主張多點(diǎn)用藥，能少則少。
芍藥甘草湯本身就是一條非常大的線(xiàn)路，因為甲膽對應“少陽(yáng)之上，火氣治之”，“少火生氣”之力來(lái)源于坎卦的一絲真陽(yáng)，單用這個(gè)方我們就可以治好多病。
如果我們臨床這樣用桂枝湯治療哮喘，臨床最常用的就是陽(yáng)不守位的汗多和怕熱，兩個(gè)癥狀同時(shí)出現，尤其小孩非常多見(jiàn)，這種情況的喘，往往是因為有逆氣頂上來(lái)了。
這里有兩條線(xiàn)路，一種是存在水熱氣結，那就是明醫堂的癸巳寒水方，如果元氣不夠，合破格救心湯;另外一個(gè)是存在逆氣也會(huì )喘，就是用三陰寒濕方類(lèi)方。兩個(gè)病機不一樣，大家在問(wèn)診時(shí)一定要問(wèn)清楚程度、火候。
哮喘病人只要見(jiàn)到這兩個(gè)癥狀，大家先要考慮到這兩條線(xiàn)路，至于到底是用哪條線(xiàn)路還是要全部用，就要根據詳細問(wèn)當時(shí)病人的情況，怕熱怕到什么程度，喘到什么程度。
如果需要降逆氣，是否需不需要用到“腎主納氣”的力，比如說(shuō)沉香、砂仁、紫油桂;一般情況下，小孩是用不到這種力的，用苓芍解決水熱氣結就可以。
如果風(fēng)寒濕逆氣上犯，同時(shí)又存在水熱氣結，大便又容易干，涼的也不行熱的也不行，既怕冷也怕熱，此時(shí)就是三陰寒濕方或三陰虛寒濕方，干姜需要多少量，或干姜姜炭各一半，再合癸巳寒水方。
大家在師承班的這段時(shí)間見(jiàn)到了無(wú)數用這樣方的病人，其中一個(gè)阿姨，她的哮喘就是這樣治的。存在這樣的氣機就用，小孩是一樣的劑量，不分大人小孩，但小孩我們主張在藥量不變的前提下，拉開(kāi)服藥的時(shí)間，比方說(shuō)一劑藥吃?xún)商旎蛉臁?/div>
再講《傷寒論》中“喘家”合并太陽(yáng)風(fēng)寒表虛證，用桂枝合厚樸杏子湯的機理：首先，針對足太陰脾，因“太陰之上，濕氣治之”，若恢復濕氣正常蒸騰、滋潤的作用，再根據“手足太陰一氣貫通”的原理，就能解決喘證的痙攣狀態(tài)。
因為濕氣不能正常蒸騰上來(lái)，肺氣不能正常下降，此時(shí)需要既能潤又能降氣的搭配，患者不一定有大便不通的癥狀，但重在理解“肺主一身之氣”、“肺主降”的概念，用五臟來(lái)認識圓運動(dòng)就是“肝左升、肺右降”，肺又在最高位，肺一降就“高山流水”，就平喘了。
關(guān)于厚樸，《傷寒論》有“厚樸生姜半夏甘草人參湯”，這個(gè)方我很多時(shí)候一般用于癌癥的病人。之前跟李老的時(shí)候，曾治療一個(gè)病人，中間可以用這個(gè)方兩到三劑，先把氣機打通，接下來(lái)的治療還是要注重三陰的根本。
因為這個(gè)方主降的方面主要是半夏、厚樸兩味藥;中氣虛，用人參、甘草;氣液的不夠，一定要想到“氣津，少少液”，就必須用人參。
如果把前面的這些能夠合并存在的病機糅合在一起，就是獨處藏奸方。
一定要讓六邪歸位，回去把元氣增強，但同時(shí)得讓太陽(yáng)開(kāi)，我們有一個(gè)方叫“繼往開(kāi)來(lái)方”，大家聽(tīng)這個(gè)方名就知道，“往”是指元氣，“開(kāi)”，是開(kāi)太陽(yáng)，恢復下一個(gè)圓運動(dòng)緩和有序的態(tài)勢，這就是繼往開(kāi)來(lái)方的道理，臨證得根據病人的具體情況靈活變通。
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