第一步：病人患有慢性氣道疾病嗎？

　　診斷這類(lèi)疾病的第一步是識別出具有慢性氣道疾病風(fēng)險或很可能罹患慢性氣道疾病的患者，并除外其他可能引起呼吸癥狀的原因。這要根據詳細的病史、體格檢查和其他檢查（如胸部X線(xiàn)檢查、問(wèn)卷）、在臨床病史方面，提示慢性氣道疾病的特征包括：（1）慢性或復發(fā)性咳嗽、咯痰、呼吸困難或喘息，或反復性急性下呼吸道感染；（2）以往醫生診斷的哮喘或慢阻肺病史；（3）曾使用吸入藥物治療史；（4）吸煙史；（5）職業(yè)危害暴露史。

　　第二步：成人哮喘、慢阻肺和ACOS的臨床綜合診斷（syndromicdiagnosis）聯(lián)合指南

　　指南提出，考慮到哮喘和慢阻肺特征之間的重疊程度，指南提出的診斷方法重點(diǎn)關(guān)注區分哮喘和慢阻肺最有用的特征（表1a）、

　?。?）收集支持哮喘或慢阻肺診斷的特征：通過(guò)仔細的病史采集，包括年齡，癥狀（特別是起病和發(fā)展變異性、季節性或周期性、持續性）,既往史，社會(huì )和職業(yè)危險因素包括吸煙史，既往診斷和治療以及對治療的反應，可獲取支持哮喘或慢阻肺診斷的特征。表1b中的小方框可用來(lái)識別與哮喘和/或慢阻肺最一致的特征（劃勾）、需要注意的是，該表并未列入哮喘和慢阻肺的所有特征，而只是列入了那些最容易區分哮喘和慢阻肺的特征。

　?。?）比較支持哮喘或慢阻肺診斷特征的條目：從表1b中計數每一欄中劃勾的小方格數目，如具備其中多個(gè)（3個(gè)）特征（哮喘或慢阻肺）,那么在缺乏支持另外診斷的特征的情況下，一個(gè)準確診斷的可能性就很大了。需要注意的是，缺乏上述特征，其預測價(jià)值是很低的，并不能除外哮喘或慢阻肺中的任何一個(gè)。例如，變態(tài)反應病史增加了呼吸癥狀是由哮喘引起的可能性，但對于哮喘的診斷卻不是必需的，因為非變態(tài)反應性哮喘是公認的哮喘表型；而且變應性在一般人群包括以后發(fā)生慢阻肺的患者中也是常見(jiàn)的。當某一患者所具有的哮喘和慢阻肺的特征數目相似時(shí)，就應該考慮ACOS的診斷。

　?。?）考慮哮喘或慢阻肺診斷的確定性，或是否具有兩者特征而提示ACOS、

　　第三步：肺功能測定

　　肺功能測定可明確存在慢性氣流受限，但在區分具有固定性氣流阻塞的哮喘、慢阻肺和ACOS方面則價(jià)值有限（表2）、呼氣峰流速（PEF）測定盡管不能替代肺量計，如果采用同一儀器反復測定1~2周的話(huà)，可能因顯示過(guò)度的變異性而確診哮喘，但PEF正常并不能除外哮喘或慢阻肺。肺功能指標的高度變異性也可見(jiàn)于A(yíng)COS、在獲得肺功能和其他檢查結果后，需要對上述“第二步”做出的臨時(shí)診斷進(jìn)行回顧，必要時(shí)進(jìn)行修訂。如表2所示，一次就診測量的肺功能對診斷并不都是確定性的，其結果必須結合臨床表現加以考慮，而且要考慮是否已接受治療。吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）和長(cháng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）會(huì )影響肺功能測量結果，尤其是在進(jìn)行檢查前未停藥或停藥時(shí)間不長(cháng)的情況下。因此，復查肺功能是必要的，一是有助于確定診斷，二是可以評估對初始治療的反應性。

　　第四步：開(kāi)始初始治療

　　面對ACOS這樣一個(gè)哮喘和慢阻肺所占權重均衡的診斷時(shí)，“默認措施（defaultposition）”應該是根據哮喘開(kāi)始治療。這主要是考慮到在具有未控制哮喘癥狀的患者，ICS具有預防病殘甚至死亡的關(guān)鍵作用；對于這樣的患者，即使看上去是“輕度”的癥狀（與中度或重度慢阻肺的癥狀比較）,也可能提示存在危及生命的發(fā)作風(fēng)險。（1）臨床綜合評估提示哮喘或ACOS、或慢阻肺的診斷可能性不大，慎重的措施就是針對哮喘開(kāi)始治療，直到進(jìn)一步檢查證實(shí)或拒絕這一初步診斷。治療藥物包括一種ICS（根據癥狀水平選擇低劑量或中等劑量）,可加用或繼續使用（如果已經(jīng)使用）LABA、值得重視的是，如果存在哮喘特征的話(huà)，不應在未使用ICS的情況下使用LABA（即所謂LABA單一療法）、（2）如果臨床綜合評估提示慢阻肺，應給予恰當的支氣管舒張劑（單用或聯(lián)合）對癥治療，但不應單獨使用ICS（即ICS單一療法）、（3）ACOS的治療也應包括指南推薦的其他策略和建議，包括停止吸煙、肺康復、疫苗接種、合并癥的治療等。聯(lián)合指南指出，對于大多數患者，哮喘和慢阻肺的初始管理可在初級醫療機構很好地實(shí)施。然而，GINA和GOLD都提出了相應的條款，建議在患者管理過(guò)程中適時(shí)進(jìn)行轉診；這對于懷疑ACOS的患者可能尤其重要。

　　第五步：轉診進(jìn)行專(zhuān)業(yè)性檢查

　?。ㄈ绻匾脑?huà)）患者出現以下情況，通過(guò)轉診得到專(zhuān)家建議和進(jìn)一步的診斷評價(jià)是必要的。（1）治療后仍有持續性癥狀和/或急性加重。（2）存在診斷上的不確定性，特別當另外的診斷需要排除時(shí)，例如支氣管擴張、結核后瘢痕、細支氣管炎、肺纖維化、肺動(dòng)脈高壓、心血管病以及引起呼吸癥狀的其他原因。（3）疑診哮喘或慢阻肺的患者如果出現不典型的癥狀或體征，則提示其他肺部疾病診斷。這些癥狀和體征包括咯血、明顯體重減低、夜間盜汗、發(fā)熱、支氣管擴張或其他結構性肺疾病的體征等。這種情況應盡快轉診，不需要等待對哮喘或慢阻肺進(jìn)行試驗性治療。（4）懷疑慢性氣道疾病，但缺乏哮喘和慢阻肺的綜合臨床特征。（5）存在合并癥，有可能影響氣道疾病的評估和管理。（6）在哮喘、慢阻肺和ACOS的管理過(guò)程中出現問(wèn)題，也應進(jìn)行轉診。