5月5日，我們將要迎來(lái)了第17個(gè)“世界哮喘日（WorldAsthmaDay，WAD）”，下面讓我們回顧首都醫科大學(xué)附屬北京同仁醫院孫永昌教授簡(jiǎn)要介紹的2014年指南內容。

　　定義

　　ERS/ATS工作組關(guān)于年齡≥6歲者重度哮喘的定義

　　在過(guò)去的1年需要指南建議的全球哮喘創(chuàng )議（GINA）4~5級哮喘藥物治療[大劑量吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）聯(lián)合長(cháng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）或白三烯調節劑/茶堿]或全身激素治療≥50%的時(shí)間，以防止變成未控制哮喘，或即使在上述治療下仍表現為未控制哮喘。

　　未控制哮喘須至少符合以下一條。①癥狀控制差：哮喘控制問(wèn)卷（ACQ）評分持續＞1.5，哮喘控制測試（ACT）評分＜20(或GINA指南定義為“非良好控制”)；②頻繁重度發(fā)作：在過(guò)去1年中2次或以上全身激素治療（每次超過(guò)3天）；③嚴重發(fā)作：在過(guò)去1年中至少1次住院、入住重癥監護室（ICU）或接受機械通氣；④氣流受限：適當停用支氣管擴張劑后，一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）＜80%預計值[同時(shí)FEV1與用力肺活量（FVC）比值（FEV1/FVC）降至＜正常值下限]。得到控制的哮喘在上述大劑量ICS或全身激素（或聯(lián)合生物制劑）減量時(shí)惡化。

　　診斷

　　重度哮喘的診斷過(guò)程分為以下3個(gè)階段。

　　第1階段：確定哮喘診斷并識別難治性哮喘

　　重度哮喘診斷中不可或缺的一步是除外那些表現為“難治性”哮喘、但對其中的混雜因素進(jìn)行合理診治后，病情可獲極大改善的病例。因此指南推薦，表現為“難治性”哮喘的患者應首先由哮喘專(zhuān)家對其哮喘診斷予以證實(shí)并進(jìn)行3個(gè)月以上的評估和管理。

　　第2階段：鑒別輕度與重度哮喘

　　當哮喘的診斷得到證實(shí)、合并癥得到診治后，重度哮喘的定義為“需要大劑量ICS另加一種控制藥物[和（或）全身激素]以防止其變成未控制哮喘，或在該治療下仍表現為未控制哮喘”。這一定義包括那些曾充分試用過(guò)上述治療但因無(wú)反應而停藥的病例。對于6歲以上患者，“金標準或國際指南推薦的治療”是大劑量ICS聯(lián)合LABA、白三烯調節劑、茶堿和（或）長(cháng)期全身激素作為基本治療。

　　第3階段：確定重度哮喘是否得到控制

　　沒(méi)有滿(mǎn)足未控制哮喘診斷標準的患者，如果在激素減量時(shí)哮喘惡化，也符合重度哮喘的定義。符合這一定義，預示著(zhù)患者具有高度的未來(lái)風(fēng)險、來(lái)自疾病本身的風(fēng)險（哮喘發(fā)作和肺功能喪失）以及藥物不良反應的風(fēng)險。

　　評估

　　難控制性哮喘的評估是要點(diǎn)所在，內容包括：①確定“難治性”哮喘者哮喘診斷的必要評估；②對混雜因素和合并癥的合理評估；③初步確定可能對優(yōu)化治療有用的表型。

　　第1步：明確哮喘診斷

　　對于哮喘的診斷，醫生應持一定的懷疑態(tài)度。據文獻報告，非哮喘性疾病被誤診為未控制哮喘的比例高達12%~30%。

　　評估應從細致的病史采集開(kāi)始，重點(diǎn)是哮喘相關(guān)癥狀，包括呼吸困難（及其與運動(dòng)的關(guān)系）、咳嗽、喘息、胸悶和夜間憋醒。此外，應了解疾病發(fā)作的觸發(fā)因素以及相關(guān)環(huán)境或職業(yè)因素。

　　在成人，可能被誤診為哮喘或與哮喘相關(guān)的疾病包括功能失調性呼吸困難/聲帶功能異常、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、過(guò)度通氣伴驚恐發(fā)作、充血性心力衰竭、藥物不良反應、支氣管擴張/囊性纖維化等。

　　第2步：評估合并癥和促成因素

　　鑒于文獻報告治療不依從率高達32%~56%，因此對所有難控制哮喘患者都應評估其治療依從性。吸入裝置使用不當亦屬常見(jiàn)并應引起重視。此外，多數大規模流行病學(xué)研究顯示，重度哮喘與變應性/變態(tài)反應的相關(guān)性比輕度哮喘弱。變態(tài)反應與哮喘嚴重程度的相關(guān)性在兒童中更為明顯。對于所有患者，明確特異性免疫球蛋白（Ig）E、過(guò)敏原暴露與癥狀間有無(wú)關(guān)聯(lián)，有助于識別促進(jìn)哮喘癥狀和發(fā)作的因素。

　　與難控制性哮喘和重度哮喘相關(guān)的合并癥和促成因素包括：鼻-鼻竇炎/（成人）鼻息肉、聲帶功能異常、吸煙/吸煙相關(guān)疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停、高通氣綜合征、胃食管反流?。òY狀性）、肥胖、激素、心理因素、藥物等。

　　除與哮喘相關(guān)的合并癥外，對于長(cháng)期重度或難控制性哮喘患者，應對其治療所致合并癥，尤其大劑量吸入和全身激素相關(guān)合并癥進(jìn)行評估。

　　第3步：識別哮喘表型

　　哮喘特別是重度哮喘已被逐漸認為是一種異質(zhì)性疾病，并非對現行治療都有相似的反應或具有相同的臨床病程。雖然目前還沒(méi)有被廣泛接受的特異性哮喘表型定義，但識別特定表型的特征將有助于預測疾病自然史，且可能最終促成靶向治療或其他更有效治療。

　　嗜酸粒細胞炎癥、變應性/輔助性T細胞（Th）2型免疫反應及肥胖，是在考慮哮喘治療時(shí)可能有用的特征或表型。通過(guò)現有方法，可識別早發(fā)性變應性表型、晚發(fā)性肥胖表型、晚發(fā)性嗜酸粒細胞表型等多種哮喘表型。

　　前述特征中，除血嗜酸粒細胞外，生物標志物檢測由于操作復雜因而臨床應用受到限制，且其在識別有臨床意義的、能夠指導治療選擇的哮喘表型方面的用途仍須進(jìn)一步證實(shí)。[0110901]

　　ERS/ATS工作組重度哮喘診治問(wèn)答

　　Q1對于具有重度哮喘癥狀的患者，若無(wú)已知的特殊檢查指征[基于病史、癥狀和（或）其他檢查結果]，應常規進(jìn)行胸部高分辨率計算機斷層掃描（HRCT）嗎？

　　推薦意見(jiàn)：對于成人及兒童重度哮喘患者，如果根據病史、癥狀和（或）前期檢查結果沒(méi)有胸部HRCT的特異指征，建議僅臨床表現不典型時(shí)進(jìn)行胸部HRCT。

　　Q2對于重度哮喘患者，應該采用痰嗜酸粒細胞計數指導的治療，而非僅臨床標準指導的治療嗎？

　　推薦意見(jiàn)：對于成人重度哮喘患者，建議采用由臨床標準和痰嗜酸粒細胞計數指導的治療，而不是只由臨床標準指導的治療；對于兒童重度哮喘患者，建議采用僅由臨床標準指導的治療。

　　Q3對于重度哮喘患者，應采用臨床標準聯(lián)合呼出氣一氧化氮（FeNO）而非僅臨床標準指導的治療嗎？

　　推薦意見(jiàn)：建議臨床醫生不要采用FeNO指導成人或兒童重度哮喘的治療。

　　Q4對于重度變應性哮喘患者，應該使用抗IgE單克隆抗體嗎？

　　推薦意見(jiàn)：對于重度變應性哮喘患者，建議進(jìn)行奧瑪珠單抗（omalizumab）試驗性治療（包括成人和兒童）。

　　Q5甲氨蝶呤（MTX）可否用于重度哮喘的治療？

　　推薦意見(jiàn)：建議臨床醫生不要使用MTX治療成人或兒童重度哮喘。

　　Q6大環(huán)內酯類(lèi)抗生素可否用于重度哮喘患者？

　　推薦意見(jiàn)：對于成人和兒童重度哮喘，建議臨床醫生不要使用大環(huán)內酯類(lèi)抗生素來(lái)治療。

　　Q7抗真菌藥可否用于重度哮喘患者？

　　推薦意見(jiàn)：對于重度哮喘伴反復發(fā)作的變應性支氣管肺曲霉?。ˋBPA）患者，建議抗真菌藥治療；對于不伴ABPA的重度哮喘患者，無(wú)論其是否存在真菌致敏（如皮膚挑刺試驗或血清真菌特異性IgE陽(yáng)性），均建議不采用抗真菌藥治療。

　　Q8支氣管熱成形術(shù)可否用于重度哮喘患者？

　　推薦意見(jiàn)：建議僅在機構審查委員會(huì )批準的獨立性系統登記或臨床研究中對重度哮喘成人施行支氣管熱成形術(shù)。