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BMJ:兒童哮喘的診斷和管理(上)

2017-02-15 來(lái)源:健客網(wǎng)社區  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:若患者有哮鳴音、干咳和呼吸困難通常說(shuō)明為哮喘。夜間癥狀典型惡化并與具體的觸發(fā)機制相關(guān),如病毒性上呼吸道感染,運動(dòng),暴露于煙霧和過(guò)敏原下。父母使用“喘氣”描述廣泛的呼吸系統雜音。
  [導讀]哮喘是一種具有臨床特征的疾病,患者病情反復發(fā)作,包括喘氣、咳嗽和呼吸困難,以及生理性可變的氣流堵塞。氣道炎癥有時(shí)也會(huì )增加到哮喘定義中;但其很少在臨床實(shí)踐中進(jìn)行測量;一些醫生將病毒引發(fā)的哮鳴音視為一種特殊的疾病。
 
  哮喘是一種具有臨床特征的疾病,患者病情反復發(fā)作,包括喘氣、咳嗽和呼吸困難,以及生理性可變的氣流堵塞。氣道炎癥有時(shí)也會(huì )增加到哮喘定義中;但其很少在臨床實(shí)踐中進(jìn)行測量;一些醫生將病毒引發(fā)的哮鳴音視為一種特殊的疾病。本文就學(xué)齡前兒童哮喘的診斷和管理給予實(shí)踐觀(guān)點(diǎn)。
 
  罹患哮喘的人群
 
  哮喘的流行病學(xué)具有廣泛的地域差異,13-14歲有哮鳴音的兒童存在地域差異,如西藏低于1%,而新西蘭超過(guò)30%,6-7歲有哮鳴音的兒童在印度低于3%,而哥斯達黎加近40%.在英國,過(guò)敏體質(zhì)是與哮喘相關(guān)的一個(gè)重要因素。在發(fā)達國家,哮喘風(fēng)險增加的因素包括:哮喘和過(guò)敏性疾病陽(yáng)性家族史,妊娠期母親吸煙,對變應原的早期致敏。目前已發(fā)現大量“哮喘基因”,并且明確哮喘是一種復雜的多基因遺產(chǎn)疾病。在發(fā)展中國家,過(guò)敏體質(zhì)通常與哮喘無(wú)關(guān);而使用生物燃料,香煙煙霧和病毒感染似乎與哮喘相關(guān)。
 
  哮喘的臨床特征
 
  所有兒童都有間歇性呼吸系統癥狀,但大多并非哮喘。哮喘管理的首要條件是了解正常兒童疾病范圍。通常情況下,兒童每年有超過(guò)10次的病毒相關(guān)性感冒,癥狀持續2周以上;非特異性呼吸道感染也可能持續2周以上。
 
  哮喘診斷的確立過(guò)程應進(jìn)行至少2次診查。第一步是建立詳細的病例史和進(jìn)行體檢,重點(diǎn)是排除其它引起呼吸道系統的原因(表1)。若患者有哮鳴音、干咳和呼吸困難通常說(shuō)明為哮喘。夜間癥狀典型惡化并與具體的觸發(fā)機制相關(guān),如病毒性上呼吸道感染,運動(dòng),暴露于煙霧和過(guò)敏原下。父母使用“喘氣”描述廣泛的呼吸系統雜音。
 
  表1
 
  “咳嗽變異性”哮喘是一個(gè)廣受爭議的話(huà)題。雖然一些兒童可能具有咳嗽和無(wú)哮鳴音作為哮喘的特征,但這種情況較少。社區中,由哮喘引發(fā)的孤立性慢性干咳較少見(jiàn)。我們不會(huì )將此種情況診斷為哮喘,除非患者具有呼吸困難史,以及具有咳嗽和哮鳴音中的任何一種或兩種兼有。
 
  表2列出了轉診至二級護理的指征。若有疑似非哮喘的特征,應按照指征轉診至二級護理。
 
  哮喘的確診
 
  圖1中列出了哮喘的建議診斷流程。若懷疑哮喘,使用峰值流量計進(jìn)行以下三種嘗試記錄可變性氣流堵塞。
 
  1、若峰值流量低于相應年齡的正常范圍,給予患者短效β2受體激動(dòng)劑(例如,使用計量吸入器給予400ug沙丁胺醇)20min后,峰值流量改善≥12%可確定可變性氣流堵塞。
 
  2、若峰值流量正常,那么2周的家庭監測可能確診哮喘;若患者癥狀持續,而峰值流量表是扁平直線(xiàn)(或在正常范圍內變化),則很難進(jìn)行哮喘的確診。峰值流量的可變性≥15%可強烈提示哮喘;同樣,在家中給予兒童β2受體激動(dòng)劑20min后,峰值流量改善≥12%可支持哮喘的診斷。但應當承認,符合峰流量的監測往往不佳。
 
  3、若峰流量正常,可考慮讓兒童跑步10min,可以在平地或上下臺階處。
 
  以上檢測方法無(wú)一種可敏感診斷哮喘。常規胸片不需要;普通胸片不能排除重癥疾病。
 
  偶爾的哮喘治療盲性研究可視為合理的。目前尚無(wú)證據基礎推薦特定的研究方案;我們使用3個(gè)階段的方法,最好在家中結合峰流量測量已記錄峰流量改善。
 
  1、初始治療通過(guò)使用計量吸入器給予相當倍氯米松200ug2次/d的藥物。
 
  2、第6周進(jìn)行重新評估;若癥狀無(wú)改善則不太可能是哮喘,停止治療并考慮轉診觀(guān)察;若癥狀消失,停止治療并在6周后進(jìn)行重新評估。
 
  3、若癥狀6周后復發(fā),重新吸入低劑量糖皮質(zhì)激素,根據患者響應情況進(jìn)行適當的劑量調整。
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