隨著(zhù)工業(yè)化進(jìn)城，大眾越來(lái)越脫離了田野、土壤等，我們的生活到處鋼筋、水泥。而孩子們從小就生長(cháng)在充滿(mǎn)清潔劑、消毒水的世界里，結果是哮喘發(fā)病率越來(lái)越高。根據2009年的中國第3次兒童哮喘普查，中國14歲以下的哮喘發(fā)病率約3、2%，中國北京40歲以上有2、2%（2010年數據）?？紤]到城市化大潮，可以預料中國未來(lái)的哮喘發(fā)病率還會(huì )更高。面對哮喘的洶洶勢頭，我們應該如何應對呢？今天我們就來(lái)了解哮喘的危險因素。

　　在20世紀早，醫生們已經(jīng)注意到產(chǎn)業(yè)工人、戰爭中的士兵存在刺激物誘發(fā)的呼吸問(wèn)題。雖然當時(shí)的觀(guān)察重點(diǎn)是吸入性刺激物的急性效應，如肺水腫和死亡；但也描述了慢性呼吸系統后遺癥。

　　在1969年一次氯氣泄漏事件后描述了咳嗽和高調喘息等支氣管炎癥狀，盡管當時(shí)未評估支氣管反應性。1983年的一項研究報告提示：二氧化硫急性暴露事件4年后，7例患者中有5例記錄到持續性氣道高反應性。而對2001年的911事件里美國世界貿易中心的消防人員、救援人員及生活在附近的人的研究，讓醫生們更深入理解由吸入刺激物非免疫性激發(fā)引起的持續性支氣管高反應性和氣流受阻。

　?。?11事件帶來(lái)的空氣污染導致了大量氣道疾?。?/p>

　　在高濃度刺激物暴露后，很多人會(huì )出現咽喉、鼻部的燒灼感，咳嗽、呼吸困難、高調喘息和胸痛。濃度偏低、慢性反復暴露的主要癥狀是咳嗽、鼻充血、打噴嚏、鼻瘙癢和/或鼻腔分泌物增加，并且由于反復暴露而常常加重。

　　目前已經(jīng)肯定，濃度較高的刺激物比低濃度的更容易誘發(fā)、蒸氣和潮濕的氣溶膠似乎比干燥微粒更易誘發(fā)。比如，暴露于造紙廠(chǎng)的漂白劑(包括氯)的工人和暴露于清潔產(chǎn)品的工人尤其存在患病風(fēng)險。

　　除了上述的非免疫性的刺激外，還有免疫反應性刺激。在哮喘研究里，免疫反應性的刺激被定義為變應原刺激。變應原是導致哮喘主要的環(huán)境因素，即便是在職業(yè)性哮喘也是如此。導致免疫性職業(yè)性哮喘的刺激被分為2類(lèi)：高分子量物質(zhì)(如，面粉和實(shí)驗室動(dòng)物蛋白)和低分子量物質(zhì)(如，異氰酸酯類(lèi)、偏苯三酸酐和甲醛)。

　　而在非職業(yè)的家庭生活環(huán)境下有：

　　a，動(dòng)物變應原(寵物和有害動(dòng)物：貓、狗、嚙齒類(lèi)動(dòng)物、鳥(niǎo)類(lèi))

　　b，屋塵螨(存在于除了干燥或高海拔地區外的所有地方)

　　c，蟑螂

　　d，室內和室外真菌(霉菌)

　　e，戶(hù)外植物變應原(樹(shù)、草、豚草花粉)

　　然而，有意思的是，一些變應原的幼年暴露可能是減少哮喘的保護性因素。一項針對104例兒童的變應原暴露、室內灰塵細菌含量與哮喘的關(guān)系研究證實(shí)：出生后前3年的變應原累積暴露(蟑螂、貓、鼠)與變應性致敏增加(基于血清IgE)有關(guān)，進(jìn)而與反復喘鳴有關(guān)。與此不同，出生后第1年暴露于這些變應原與反復喘鳴呈負相關(guān)。此外，早年既暴露于這些變應原又大量暴露于室內灰塵細菌，與3歲前反復喘鳴風(fēng)險進(jìn)一步下降有關(guān)。這些觀(guān)察結果表明，早年暴露的影響可能與變應原暴露累積不同，早年大量變應原和細菌均有暴露可能是變應原致敏和反復喘鳴音的保護因素。這一保護作用的機制尚未可知。

　?。ㄓH近大自然、1歲以前多接觸環(huán)境細菌可能減少哮喘風(fēng)險）

　　醫生也觀(guān)察到，這種免疫性刺激、非免疫性刺激的暴露下，也不是所有人都會(huì )罹患哮喘。導致哮喘發(fā)病率增高的其他可能因素有：特應癥、吸煙和家族史。

　　特應癥可定義為存在針對特定抗原的IgE抗體應答傾向，它是很多變應性疾病的先決條件。哮喘和其他特應癥之間的關(guān)聯(lián)已得到明確證實(shí)。無(wú)論哮喘癥狀是否出現，血清IgE(造成最常見(jiàn)呼吸道變態(tài)反應類(lèi)型的抗體類(lèi)別)水平似乎都與氣道高反應性(airwayhyperresponsiveness,AHR)密切相關(guān)。

　　根據我們對哮喘的定義，氣道的反應性異?；蛟黾邮窍±砩韺W(xué)的核心特征。所以，哮喘患者都有AHR。

　　支持特應癥跟哮喘的研究有：

　　一項報告評估了562例11歲的兒童，這些兒童為含1037例新西蘭兒童的出生隊列中的一部分，并檢測了其血清IgE水平。確診的哮喘患病率與血清IgE水平顯著(zhù)相關(guān)。即使是對于未診斷為哮喘的兒童，AHR的患病率及其嚴重程度也隨著(zhù)IgE水平的增高而增加，具體如下：

　　?IgE水平低于32U/mL的兒童中，1%存在A(yíng)HR

　　?IgE水平為100-315U/mL的兒童中，12%存在A(yíng)HR

　　?IgE水平高于315U/mL的兒童中，30%存在哮喘

　　一項納入2657例受試者的研究表明，哮喘的患病率與血清總IgE水平密切相關(guān)，與皮膚試驗反應性亦密切相關(guān)。進(jìn)一步的分析表明，哮喘與IgE水平的相關(guān)性更強，而變態(tài)反應性鼻炎與皮膚試驗反應性的相關(guān)性更密切。

　　除特應癥外的重要因素就是吸煙。

　　1996年的一項縱向研究納入了5801例于1958年出生的個(gè)體，這些個(gè)體來(lái)源于一個(gè)英國全國隊列研究。研究證實(shí)吸煙與年輕成人發(fā)生喘鳴和哮喘有關(guān)。受試者在7歲、11歲、16歲、23歲和33歲時(shí)接受隨訪(fǎng)。在控制了多種因素包括性別、母親生育年齡、出生順序、孕齡、枯草熱、濕疹、父親的社會(huì )地位及母親是否吸煙之后，主動(dòng)吸煙與17-33歲時(shí)的哮喘和喘鳴的發(fā)病率密切相關(guān)。此外，在880例在7歲及之前出現了哮喘或喘鳴性支氣管炎的兒童中，兒童期喘鳴持久緩解之后在33歲復發(fā)的情況更常見(jiàn)于當前吸煙者。

　　除了這種主動(dòng)吸煙，被動(dòng)吸煙也有很大關(guān)系。越來(lái)越多的證據表明，在早年暴露于二手煙與發(fā)生哮喘有關(guān)。母親吸煙是二手煙暴露最重要的原因，因為兒童與母親的接觸多于與父親的接觸。例如，一項關(guān)于母親吸煙與出生后1年哮喘發(fā)病率的關(guān)系的橫斷面分析發(fā)現，吸煙母親的小孩患哮喘的可能性是不吸煙母親的小孩的2、1倍。

　　不但如此，出生前煙霧暴露也可能是一個(gè)重要因素，因為這可導致嬰兒肺功能下降。一項針對英國開(kāi)普敦的620例7-9歲兒童的哮喘危險因素研究表明：母親妊娠期吸煙、家庭中吸煙成員數與“哮喘/喘鳴”顯著(zhù)相關(guān)。另一項更大規模的研究，即納入美國和加拿大24個(gè)社區的學(xué)齡期兒童大樣本(11,534例)，評估了當前或曾經(jīng)暴露于家庭中母親、父親和其他人吸煙造成的環(huán)境煙草暴露與多個(gè)哮喘和喘鳴指標之間的關(guān)系?；顒?dòng)性哮喘與妊娠期環(huán)境煙草暴露顯著(zhù)相關(guān)。但對于包括哮喘在內的大多數喘鳴而言，其風(fēng)險隨著(zhù)家中吸煙人數和家中每日吸煙量的增加而增加。

　　(母親吸煙導致孩子容易罹患哮喘）

　　除了非免疫性刺激、免疫性變應原、自身的特應癥、吸煙等，剩下主要是家族史與病毒感染。有哮喘病家族史、變應性鼻炎家族史的人更容易患哮喘。有意思的是性別也有一種奇特影響：在20歲前男性更容易罹患哮喘，而40歲后女性哮喘病人更多。

　　再就是病毒感染，現在已經(jīng)肯定呼吸道病毒感染是嬰兒和年幼兒童喘鳴的最常見(jiàn)原因。而嬰兒和年幼兒童中病毒感染性喘鳴使發(fā)生兒童期哮喘的風(fēng)險升高。尤其是呼吸道合胞病毒(respiratorysyncytialvirus,RSV)和人鼻病毒(humanrhinovirus,HRV)感染。病毒感染導致了毛細支氣管炎。毛細支氣管炎被概括地定義為一種發(fā)生于2歲以下兒童的臨床綜合征，其特點(diǎn)是存在上呼吸道癥狀(如，鼻溢)，繼而出現下呼吸道感染伴炎癥，從而導致出現哮鳴音和/或爆裂音(濕啰音)。而RSV是這個(gè)年齡段毛細支氣管炎和喘鳴的最常見(jiàn)病因。嬰幼兒和兒童如果有這種病毒誘發(fā)喘鳴，而同時(shí)又有“哮喘/變應性鼻炎”家族史、特應癥、煙草暴露等之一，則更傾向預示未來(lái)有哮喘病。

　?。?歲以下兒童的毛細支氣管炎威脅兒童健康）

　　不僅如此，病毒感染還是觸發(fā)學(xué)齡兒童中多達85%的哮喘發(fā)作以及成年患者中多達50%的哮喘發(fā)作的原因。一項社區研究以確定病毒感染在9-11歲兒童哮喘發(fā)作中的作用。在該研究中，108例兒童接受了13個(gè)月的隨訪(fǎng)，期間記錄了他們的喘鳴發(fā)作，并獲取了鼻部標本進(jìn)行培養及聚合酶鏈反應(polymerasechainreaction,PCR)分析以檢測病毒。觀(guān)察的結果如下：

　　●在超過(guò)80%的峰流速下降和喘鳴的發(fā)作中，檢測出了病毒。

　　●哮喘癥狀加重通常出現于發(fā)生上呼吸道感染48小時(shí)內且持續至少2周。

　　●最常鑒定到的病毒是鼻病毒，占了約60%的感染和喘鳴發(fā)作。鼻病毒感染可能參與了季節性哮喘的發(fā)病。每周從6-8歲哮喘兒童獲取的呼吸道分離物中，有1/3至1/2含有可檢測出的病毒，72%-99%的病毒為HRV。

　　一項納入138例哮喘成人患者的偏主觀(guān)研究發(fā)現：80%(223/280)的喘鳴、胸悶或呼吸困難發(fā)作期間報告感冒，而89%(223/250)的感冒有哮喘癥狀。

　　不同年齡段下，可能與不同病毒相關(guān)。2歲以下RSV是最常見(jiàn)原因，除RSV以外的呼吸道病毒是年齡較大兒童中更常見(jiàn)的觸發(fā)因素。例如，一項有關(guān)急性哮喘發(fā)作兒童的急診科研究顯示，在71%的大于2歲兒童患者中檢測出了鼻病毒。目前認為，鼻病毒是急性哮喘發(fā)作的學(xué)齡兒童和成人患者中鑒定出的主要致病原。對于因哮喘發(fā)作而入院的兒童，C組鼻病毒感染者的病情更嚴重。

　　這種病毒感染誘發(fā)哮喘發(fā)作導致了一些有趣現象。例如，一項加拿大的研究證實(shí)，暑假和其他假期結束返回學(xué)校后，學(xué)齡兒童的哮喘住院率出現意料之中的增加。這就是著(zhù)名的醫院常見(jiàn)的“9月哮喘流行”。研究表面，冬季的住院高峰主要歸因于RSV，而春季高峰則歸因于RSV和鼻病毒。

　　最后我們總結：除“哮喘/變應性鼻炎”家族史、自身的特應癥無(wú)法選擇外，我們應該盡可能做好相關(guān)危險因素控制：避免吸煙（含二手煙）、少接觸有害氣體（甲醛、一些清潔劑等）、多接觸大自然、1歲以下時(shí)多接觸細菌，做好預防接種等等。只有這樣才可能減少哮喘相關(guān)風(fēng)險。