臨床表現

　　哮喘表現為發(fā)作性咳嗽、胸悶及呼吸困難。部分患者咳痰，多于發(fā)作趨于緩解時(shí)痰多，如無(wú)合并感染，常為白黏痰，質(zhì)韌，有時(shí)呈米粒狀或黏液柱狀。發(fā)作時(shí)的嚴重程度和持續時(shí)間個(gè)體差異很大，輕者僅有胸部緊迫感，持續數分鐘，重者極度呼吸困難，持續數周或更長(cháng)時(shí)間。癥狀的特點(diǎn)是可逆性，即經(jīng)治療后可在較短時(shí)間內緩解，部分自然緩解，當然，少部分不緩解而呈持續狀態(tài)。發(fā)作常有一定的誘發(fā)因素，不少患者發(fā)作有明顯的生物規律，每天凌晨2～6時(shí)發(fā)作或加重，一般好發(fā)于春夏交接時(shí)或冬天，部分女性（約20%）在月經(jīng)前或期間哮喘發(fā)作或加重。要注意非典型哮喘病人。有的病人常以發(fā)作性咳嗽作為惟一的癥狀，臨床上常易誤診為支氣管炎；有的青少年病人則以運動(dòng)時(shí)出現胸悶，氣緊為唯一的臨床表現。

　　檢查

　　1、體檢

　　緩解期可無(wú)異常體征。發(fā)作期胸廓膨隆，叩診呈過(guò)清音，多數有廣泛的呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長(cháng)。嚴重哮喘發(fā)作時(shí)常有呼吸費力、大汗淋漓、發(fā)紺、胸腹反常運動(dòng)、心率增快、奇脈等體征。

　　2、實(shí)驗室和其他檢查

　?。?）血液常規檢查發(fā)作時(shí)可有嗜酸性粒細胞增高，但多數不明顯，如并發(fā)感染可有白細胞數增高，分類(lèi)嗜中性粒細胞比例增高。

　?。?）痰液檢查涂片在顯微鏡下可見(jiàn)較多嗜酸性粒細胞，可見(jiàn)嗜酸性粒細胞退化形成的尖棱結晶，黏液栓和透明的哮喘珠（Laennec珠）。如合并呼吸道細菌感染，痰涂片革蘭染色、細胞培養及藥物敏感試驗有助于病原菌診斷及指導治療。

　?。?）肺功能檢查緩解期肺通氣功能多數在正常范圍。在哮喘發(fā)作時(shí)，由于呼氣流速受限，表現為第一秒用力呼氣量，一秒率、最大呼氣中期流速、呼出50%與75%肺活量時(shí)的最大呼氣流量以及呼氣峰值流量均減少?？捎杏昧Ψ位盍繙p少、殘氣量增加、功能殘氣量和肺總量增加，殘氣占肺總量百分比增高。經(jīng)過(guò)治療后可逐漸恢復。

　?。?）血氣分析哮喘嚴重發(fā)作時(shí)可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于過(guò)度通氣可使PaCO2下降，pH值上升，表現呼吸性堿中毒。如重癥哮喘，病情進(jìn)一步發(fā)展，氣道阻塞嚴重，可有缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表現呼吸性酸中毒。如缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。

　?。?）胸部X線(xiàn)檢查早期在哮喘發(fā)作時(shí)可見(jiàn)兩肺透亮度增加，呈過(guò)度充氣狀態(tài)；在緩解期多無(wú)明顯異常。如并發(fā)呼吸道感染，可見(jiàn)肺紋理增加及炎癥性浸潤陰影。同時(shí)要注意肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在。

　?。?）特異性過(guò)敏原的檢測可用放射性過(guò)敏原吸附試驗測定特異性IgE，過(guò)敏性哮喘患者血清IgE可較正常人高2～6倍。在緩解期可作皮膚過(guò)敏試驗判斷相關(guān)的過(guò)敏原，但應防止發(fā)生過(guò)敏反應。

　　診斷

　　對典型病狀和體征，可作出臨床診斷，對不典型病例，應作下列檢查，結合治療后的反應可以確診。

　　鑒別診斷

　　由于哮喘的臨床表現并非哮喘特有，所以，在建立診斷的同時(shí)，需要除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。

　　1、心源性哮喘

　　心源性哮喘常見(jiàn)于左心心力衰竭，發(fā)作時(shí)的癥狀與哮喘相似，但心源性哮喘多有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)心病和二尖瓣狹窄等病史和體征。陣陣咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖部可聞奔馬律。胸部X線(xiàn)檢查時(shí)，可見(jiàn)心臟增大，肺淤血征，心臟B超和心功能檢查有助于鑒別。若一時(shí)難以鑒別可霧化吸入選擇性β2激動(dòng)劑或注射小劑量氨茶堿緩解癥狀后進(jìn)一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。

　　2、支氣管肺癌

　　中央型肺癌導致支氣管狹窄或伴感染時(shí)或類(lèi)癌綜合征，可出現喘鳴或類(lèi)似哮喘樣呼吸困難、肺部可聞及哮鳴音。但肺癌的呼吸困難及哮鳴癥狀進(jìn)行性加重，常無(wú)誘因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌細胞，胸部X線(xiàn)攝片、CT或MRI檢查或纖維支氣管鏡檢查?？擅鞔_診斷。

　　3、氣管內膜病變

　　氣管的腫瘤、內膜結核和異物等病變，引起氣管阻塞時(shí)，可以引起類(lèi)似哮喘的癥狀和體征。通過(guò)提高認識，及時(shí)做肺流量—容積曲線(xiàn)，氣管斷層X(jué)光攝片或纖維支氣管鏡檢查，通常能明確診斷。

　　4、變態(tài)反應性肺浸潤

　　見(jiàn)于熱帶性嗜酸性細胞增多癥、肺嗜酸粒細胞增多性浸潤、多源性變態(tài)反應性肺泡炎等。致病原因為寄生蟲(chóng)、原蟲(chóng)、花粉、化學(xué)藥品、職業(yè)粉塵等，多有接觸史，癥狀較輕，可有發(fā)熱等全身性癥狀，胸部X線(xiàn)檢查可見(jiàn)多發(fā)性，此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影，可自行消失或再發(fā)。肺組織活檢也有助于鑒別。

　　治療

　　1、治療目標

　?。?）盡可能控制癥狀，包括夜間癥狀。

　?。?）改善活動(dòng)能力和生活質(zhì)量。

　?。?）使肺功能接近最佳狀態(tài)。

　?。?）預防發(fā)作及加劇。

　?。?）提高自我認識和處理急性加重的能力，減少急診或住院。

　?。?）避免影響其他醫療問(wèn)題。

　?。?）避免了藥物的副作用。

　?。?）預防哮喘引起死亡。

　　上述治療的目標的意義在于強調：①應該積極地治療，爭取完全控制癥狀。②保護和維持盡可能正常的肺功能。③避免或減少藥物的不良反應達到上述目標，關(guān)鍵是有合理的治療方案和堅持長(cháng)期治療。

　　2、緩解期治療

　?。?）吸煙的患者首先要戒煙，吸煙者比不吸煙者慢性支氣管炎發(fā)病率高許多倍，戒煙后病人的肺功能有較大改善，同時(shí)也要避免被動(dòng)吸煙。

　?。?）加強身體鍛煉，增強機體的抵抗力。運動(dòng)量要根據自己的身體情況而定。每天早晨可散步、打拳、慢跑等，這樣能呼吸新鮮空氣，促進(jìn)血液循環(huán)，冬季鍛煉能提高呼吸道黏膜對冷空氣的適應能力。

　?。?）合理調節室溫，預防感冒，冬季室內溫度不宜過(guò)高，否則與室外溫差大，易患感冒。夏天，不宜貪涼，使用空調溫度要適中，否則外出易患"熱傷風(fēng)"誘發(fā)支氣管炎發(fā)作，流感流行季節，盡量少到人群中去，大量出汗不要突然脫衣，以防受涼，注意隨季節改變增減衣服，老年人可注射流感疫苗，減少流感感染機會(huì )。

　?。?）選擇必要的多功能治療及防護措施。

　　3、支氣管哮喘的治療原則和臨床處理的策略

　?。?）早期不典型者（如：咳嗽變異型哮喘）或與其他疾病同時(shí)存在者（如：慢支炎合并哮喘），應該通過(guò)支氣管激發(fā)試驗或運動(dòng)試驗、支氣管舒張試驗、PEF監測或治療前后肺功能的系列變化，明確診斷。

　?。?）注意鑒別氣管阻塞性疾病，如氣管內膜結核、腫瘤等。

　?。?）治療目標①完全控制癥狀；②預防發(fā)作或加??；③肺功能接近個(gè)體最佳值；④活動(dòng)能力正常；⑤避免藥物的不良反應；⑥防止不可逆性氣道阻塞；⑦預防哮喘猝死。

　　4、哮喘防治基本臨床策略

　?。?）長(cháng)期抗炎治療是基礎的治療，首選吸入激素。

　?。?）應急緩解癥狀的首選藥物是吸入β2激動(dòng)劑。

　?。?）規律吸入激素后病情控制不理想者，宜加用吸入長(cháng)效β2激動(dòng)劑，或緩釋茶堿，或白三烯調節劑（聯(lián)合用藥）；亦可考慮增加吸入激素量。

　?。?）重癥哮喘患者，經(jīng)過(guò)上述治療仍長(cháng)期反復發(fā)作時(shí)，可考慮做強化治療。即按照嚴重哮喘發(fā)作處理（給予大劑量激素等治療），待癥狀完全控制、肺功能恢復最佳水平和PEF波動(dòng)率正常后2至4天后，漸減少激素用量。部分病人經(jīng)過(guò)強化治療階段后病情控制理想。

　　5、綜合治療的治療措施

　?。?）消除病因和誘發(fā)。

　?。?）防治合并存在的疾病，如：過(guò)敏性鼻炎，反流性食管炎等。

　?。?）免疫調節治療。

　?。?）經(jīng)常檢查吸入藥物使用是否正確和對醫囑的依從性。

　　預防

　　1、過(guò)敏因素

　　有30%～40%的支氣管哮喘者可查出過(guò)敏原。塵螨、貓狗等動(dòng)物的皮垢、霉菌、花粉、牛奶、禽蛋、蠶絲、羽毛、飛蛾、棉絮、真菌等都是重要的過(guò)敏原。

　　2、非特異性理化因子

　　如吸入煙、塵和植物油、汽油或油漆等氣味以及冷空氣，可刺激支氣管黏膜下的感覺(jué)神經(jīng)末梢，反射性地引起迷走神經(jīng)興奮和咳嗽，在氣道高反應的基礎上導致支氣管平滑肌痙攣。

　　3、微生物感染

　　感冒和上呼吸道感染是最常見(jiàn)的誘因，冬春季節或氣候多變時(shí)更為明顯。呼吸道感染，尤其病毒感染更易引致小兒哮喘發(fā)作。

　　4、過(guò)度勞累

　　突擊性強烈的或長(cháng)時(shí)間的體力勞動(dòng)，緊張的競技性運動(dòng)，均可誘發(fā)哮喘。

　　5、精神因素

　　情緒波動(dòng)可以成為誘因。諸如憂(yōu)慮、悲傷、過(guò)度興奮甚至大笑也會(huì )導致哮喘發(fā)作。

　　6、職業(yè)性因素

　　這方面涉及面廣，如制藥工業(yè)、化工企業(yè)中工作的工人，對某些藥物或原料過(guò)敏，醫護人員對某些藥物過(guò)敏等。

　　7、氣候因素

　　寒冷季節容易受涼而導致呼吸道感染，或天氣突然變化或氣壓降低，都可激發(fā)支氣管哮喘發(fā)作。支氣管哮喘的預防重點(diǎn)在于緩解期的調攝養護。

　　綜上所述，哮喘病人應做以下預防：①體育鍛煉；②呼吸調整；③避免誘發(fā)因素；④飲食調養；⑤食藥預防。