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咳嗽咳痰還喘息?會(huì )不會(huì )是哮喘惹的禍?

2017-04-05 來(lái)源:呼吸時(shí)間  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:痰液阻塞是哮喘病情及支擴的氣道炎癥難以控制的重要原因之一,故祛痰也是支氣管哮喘合并支氣管擴張的重要治療措施。

   病例分享

 
  患者,女,60歲,咳嗽、咳、氣促伴喘息10年,加重2月?;颊呓?jīng)??人?,咳白痰,量不多,每日數口,無(wú)咯血,受涼感冒后或上樓有氣促,有時(shí)伴喘息,夜間有時(shí)憋醒。
 
  曾做胸片檢查:雙肺紋理紊亂。ECG正常,當地醫院診斷:「慢性支氣管炎」,用藥(具體不詳)時(shí)有好轉,但反復發(fā)作。查體:雙肺散在哮鳴音。
 
  輔助檢查:肺功能及支氣管舒張試驗:中度阻塞性通氣障礙,支氣管舒張試驗陽(yáng)性。
 
  診療經(jīng)過(guò)
 
  初步診斷:「支氣管哮喘」。用沙美特羅/替卡松、必要時(shí)吸入沙丁胺醇氣霧劑,治療后癥狀明顯好轉,堅持半年,上述藥物治療感效果不佳,咳嗽咳痰、氣促再發(fā),查體雙肺有散在干啰音,改予布地奈德/福莫特羅,加用孟魯司特、復方甲氧那明膠囊,治療后癥狀又好轉。
 
  2個(gè)月后再作,咳嗽咳痰伴氣促,考慮是否合并支氣管擴張的可能。給予胸部高分辨率CT(HRCT):左舌葉及左下肺支氣管見(jiàn)軌道征和印戒征,診斷支氣管擴張,目前該患者的診斷為「哮喘并左肺支氣管擴張」[1]。
 
  病例分析
 
  該患者診斷支氣管哮喘是符合診斷標準的,有反復發(fā)作喘息,呼吸困難,咳嗽,雙肺散在哮鳴音,經(jīng)治療可緩解,胸片未發(fā)現明顯異常,支氣管擴張試驗陽(yáng)性。支氣管哮喘患者長(cháng)期使用吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(cháng)效β2受體激動(dòng)劑是有效的,大部分患者可臨床控制,該患者雖治療有效,但仍反復,不符合單純哮喘的規律,因此,考慮是否合并支氣管擴張的可能。
 
  支氣管擴張一般典型表現為咳嗽,咳大量膿痰,反復咯血,反復發(fā)熱,肺部為固定位濕啰音,胸片可能見(jiàn)卷發(fā)樣影,該患者無(wú)此表現,因此開(kāi)始未考慮此診斷,但不典型的支氣管擴張通過(guò)肺HRCT大部分可獲得診斷。
 
  辨證分析
 
  支氣管哮喘和支氣管擴張是呼吸系統常見(jiàn)的兩種疾病,臨床表現區別較大,根據其相應的診斷標準,易于明確;但對于支氣管哮喘合并支氣管擴張,這一特殊的呼吸系統疾病,臨床上往往認識不足,導致較高的誤診或漏診,且治療效果不理想。哮喘患者中有1.8%的比例合并支氣管擴張,支氣管擴張患者中有19%合并哮喘。
 
  支氣管哮喘屬于臨床高發(fā)常見(jiàn)病癥,發(fā)作嚴重者可短時(shí)間內出現嚴重呼吸困難、低氧血癥,未及時(shí)確診并對癥治療,可危及患者生命。支氣管擴張臨床多表現為反復咳嗽、痰液濃稠或痰中帶血,肺部可聞及濕啰音,病因多由于感染、阻塞等,另遺傳基因也可導致該病。
 
  支氣管擴張病情變重時(shí),患者痰液發(fā)生改變,呼吸困難加重,高熱、盜汗、乏力,咳喘加劇,肺功能持續惡化,臨床經(jīng)驗證實(shí),有部分支氣管擴張患者肺部出現的是干啰音,常與支氣管哮喘混淆,是因為支氣管擴張患者處于長(cháng)期病變的過(guò)程中,使支氣管發(fā)生牽拉,以及正常的支氣管與擴張的支氣管管腔的大小比例出現異常,出現相對狹窄,產(chǎn)生干啰音。
 
  因此,在臨床上診斷哮喘時(shí),除排除心肺疾病如大氣管的結核、腫瘤、瘢痕、支氣管擴張等外,還要考慮哮喘是否同時(shí)合并支氣管擴張。
 
  支氣管哮喘合并擴張,對于該病的致病因素爭論較多,多數學(xué)者研究認為,支氣管哮喘與擴張的發(fā)病無(wú)先后性。有報道指出,支氣管哮喘與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎等免疫類(lèi)病癥均可出現支氣管擴張臨床表現。
 
  支氣管擴張時(shí)可合并肺部感染、氣道阻塞,影響氣道收縮與舒張,導致哮喘癥狀;支氣管哮喘發(fā)病時(shí),氣道變窄,痰液流通受阻,肺支氣管感染加重,故可以認為支氣管擴張與支氣管哮喘之間關(guān)系密切,互為因果[2]。
 
  支氣管哮喘合并支氣管擴張極易漏診,一方面因為支氣管哮喘和支氣管擴張的癥狀交叉或疊加,如咳嗽、咳痰、呼吸困難,體征不典型,既可以是單純哮喘或支擴的臨床表現,也可出現在哮喘合并支擴的患者身上。
 
  另一方面支氣管哮喘臨床表現復雜多樣,若其發(fā)病在前,之后合并支擴常被誤認為合并感染;若支氣管擴張發(fā)生以后出現支氣管哮喘,則考慮長(cháng)期肺部感染造成肺功能下降所致。
 
  綜合治療才有效
 
  《難治性哮喘診斷與處理專(zhuān)家識》[3]指出在診斷難治性哮喘時(shí)要除外類(lèi)似哮喘的疾病,其中包括支氣管擴張。臨床碰到以哮喘急性發(fā)作入院,發(fā)作次數頻繁,住院次數較多,長(cháng)期慢性咳嗽、咳痰、喘息等,病情遷延不愈,控制困難者,提示臨床遇到支氣管哮喘治療困難時(shí),務(wù)必要明確是否合并支氣管擴張,積極行肺功能、胸部HRCT檢查明確診斷,而不能簡(jiǎn)單診斷為難治性哮喘。
 
  關(guān)于支氣管哮喘合并支氣管擴張的治療,應采取綜合治療、兩病兼顧的原則[4]。支氣管擴張形成的機制中,感染是最重要的因素,因此抗感染對于支氣管哮喘合并支氣管擴張的治療非常重要,不僅可改善支氣管擴張的病情,而且能降低氣道反應性,有效緩解哮喘癥狀。
 
  聯(lián)用β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥、茶堿類(lèi)、糖皮質(zhì)激素可協(xié)調舒張支氣管平滑肌、緩解支氣管痙攣、減少腺體分泌、抑制炎性細胞增殖反應等作用,能迅速緩解哮喘癥狀,同時(shí)也可減輕氣道阻塞,增加支擴的排痰量。痰液阻塞是哮喘病情及支擴的氣道炎癥難以控制的重要原因之一,故祛痰也是支氣管哮喘合并支氣管擴張的重要治療措施[5]。
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