兒童哮喘治療，怎么降級？
摘要：一般控制哮喘的臨床癥狀只需要幾天，改善氣道的阻塞，恢復肺功能需要幾個(gè)月，但控制氣道的慢性炎癥、改善氣道高反應一定是需要幾年的時(shí)間。
兒童哮喘治療是一個(gè)長(cháng)期的過(guò)程，目前主流的治療時(shí)間1-2年左右。在治療初期，很多家長(cháng)希望孩子的哮喘急性發(fā)作盡快控制，一旦使用抗哮喘藥物治療，很快病情得到控制，這時(shí)候，希望盡快減量。盡管醫生反復強調哮喘的本質(zhì)是慢性氣道炎癥，治療的核心是控制氣道慢性炎癥而非癥狀本身，但很多家長(cháng)會(huì )受到來(lái)自多方多種意見(jiàn)的干擾，因為與醫生尚未建立起長(cháng)期的伙伴關(guān)系，溝通不充分，正確的主流的聲音非常弱，不正確的非主流的聲音就會(huì )起主導作用，“等孩子長(cháng)大了，哮喘自然就會(huì )好，不需要每天治療”、“每天吸入的是激素，一定會(huì )對身體有影響，以后長(cháng)不高”、“吸入激素會(huì )造成性早熟”，這些不正確的觀(guān)念一定會(huì )沖擊家長(cháng)本身就不是很堅定的治療信念。
一旦正確了解和理解哮喘的規范化治療，才能更好地配合治療。一般控制哮喘的臨床癥狀只需要幾天，改善氣道的阻塞，恢復肺功能需要幾個(gè)月，但控制氣道的慢性炎癥、改善氣道高反應一定是需要幾年的時(shí)間。我們看到的哮喘急性發(fā)作時(shí)的喘息、
咳嗽、氣急、胸悶，只是哮喘的“冰山一角”，真正隱藏在冰山之下的是氣流受限、氣道高反應和氣道慢性炎癥。只有這些問(wèn)題得以解決，哮喘才會(huì )持續穩定。
通過(guò)初期的抗哮喘治療，得到明顯改善和控制，醫生會(huì )對哮喘兒童進(jìn)行綜合評估，確定后續的治療方案，其中最重要的策略之一就是降級治療，降級治療包括多藥治療改為單藥治療，單藥復合成分改為單一成分治療，單藥治療劑量逐步減少等。
由于哮喘的發(fā)作具有不確定性，很難精確預測。哮喘的治療雖然很像高血壓、糖尿病的長(cháng)期治療，但哮喘不能像高血壓、糖尿病治療那樣通過(guò)每天監測血壓、
血糖來(lái)掌握病情的精確變化，只有年長(cháng)兒可以通過(guò)每天測定峰流速來(lái)監測肺功能，但實(shí)際使用率非常低，而對于小年齡嬰幼兒來(lái)說(shuō)是無(wú)法完成肺功能監測的，所以降級治療前的評估一定是綜合評價(jià)的，而且一定是專(zhuān)業(yè)評估，并非像家長(cháng)想的那么簡(jiǎn)單。
每一次方案的調整，會(huì )參考很多因素，前提一定是哮喘的整體控制。哮喘的控制是指：
日間癥狀〈1次/周；
沒(méi)有因哮喘出現的夜間憋醒；
應急緩解藥物使用〈1次/周；
沒(méi)有因哮喘出現的活動(dòng)受限（包括較其他兒童跑步/玩耍減少，步行/玩耍時(shí)容易疲勞，小年齡嬰幼兒哭鬧/大笑時(shí)出現的咳嗽）。
如果達到這些標準，并維持至少3個(gè)月，治療方案可考慮降級，直至確定維持哮喘控制的最低劑量。單用中高劑量吸入激素者，嘗試在達到并維持哮喘控制3個(gè)月后劑量減少25%～50%。單用低劑量吸入激素能達到控制時(shí)，可改用每日1次給藥。聯(lián)合使用吸入激素和長(cháng)效支氣管舒張劑者，先減少吸入激素約50%，直至達到低劑量吸入激素才考慮停用長(cháng)效支氣管舒張劑。
降級治療時(shí)，還要參考很多因素，呼出氣一氧化氮(FeNO)、氣道高反應性(AHR)監測等氣道炎癥和功能評估，對兒童哮喘藥物調整和評估，分析治療效果有一定幫助。應選擇合適的時(shí)機調整控
制藥物的劑量和療程，避免在氣候變化、呼吸道感染、旅行等情況下進(jìn)行藥物調整。
俗話(huà)說(shuō)：欲速則不達。只有藥物控制的時(shí)間越長(cháng)，哮喘控制得越穩定，降級治療的成功率才會(huì )越高。雖然很多專(zhuān)業(yè)指南說(shuō)維持至少3個(gè)月，就可以考慮降級治療；但很多家長(cháng)，甚至醫生都會(huì )認為只要治療3個(gè)月就可以減量了，這種理解事實(shí)上是不正確的。“至少3個(gè)月”的概念是基于完全控制的狀態(tài)下，要求是非常嚴格的，很多孩子經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的抗哮喘治療，仍有反復呼吸道感染，仍有明顯的氣道高反應，并不適合短時(shí)間減量。
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