哮喘兒童季節交替時(shí)的強化管理

　　哮喘急性發(fā)作時(shí)在常規治療的基礎上聯(lián)合霧化吸入高劑量布地奈德治療能更快速有效地緩解急性期癥狀。在哮喘急性發(fā)作高危季，當出現先兆征象時(shí)可選用高劑量霧化吸入布地奈德預先干預治療，待癥狀控制后（通常1周左右），逐漸恢復至原來(lái)的控制劑量堅持長(cháng)期規范治療。

　　季節交替時(shí)兒童哮喘易于復發(fā)或加重

　　兒童哮喘的發(fā)作具有季節性特征，在秋冬季高發(fā)。研究表明，患有哮喘的兒童在九月即開(kāi)學(xué)季最有可能出現復發(fā)或者病情加重，九月哮喘急性發(fā)作的概率是八月的兩倍。

　　兒童哮喘秋季高發(fā)有以下原因：晝夜溫差大、冷熱空氣的交替、運動(dòng)量增大等都是秋季兒童哮喘發(fā)作的誘因。在兒童開(kāi)學(xué)返校后，隨著(zhù)戶(hù)外活動(dòng)機會(huì )的增多，與過(guò)敏原接觸的幾率上升，可能會(huì )增加哮喘發(fā)作的風(fēng)險。此外，秋季兒童易出現病毒性上呼吸道感染（即感冒），且開(kāi)學(xué)返校后通過(guò)密切接觸感染的機會(huì )增加，這也是兒童哮喘的主要誘因。

　　ICS是兒童哮喘治療的基石

　　ICS是目前最有效的抗氣道炎癥藥物，可有效減輕哮喘的氣道炎癥和氣道高反應性，控制哮喘癥狀，改善生命質(zhì)量，改善肺功能，減少哮喘發(fā)作，降低哮喘病死率，是兒童哮喘的首選治療藥物。

　　2015年GINA和中國《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》均明確指出，ICS是哮喘長(cháng)期控制的一線(xiàn)治療藥物。哮喘急性發(fā)作時(shí)在常規治療的基礎上聯(lián)合使用高劑量ICS能更快速有效地緩解急性期癥狀。

　　ICS在兒童哮喘急性發(fā)作中的應用：研究顯示，對于非危及生命的急性發(fā)作，可采用高劑量霧化吸入ICS聯(lián)合SABA，快速進(jìn)行抗炎解痙。中重度哮喘急性發(fā)作急診或住院的患兒，在吸入速效β2受體激動(dòng)劑和應用全身型糖皮質(zhì)激素治療的基礎上聯(lián)用霧化吸入高劑量布地奈德混懸液，能更快速有效地緩解急性期癥狀，縮短住院時(shí)間，并可減少全身型糖皮質(zhì)激素用量，縮短用藥時(shí)間，從而減少全身不良反應。

　　ICS用于兒童哮喘的預先干預治療

　　哮喘急性發(fā)作前常先有噴嚏、流涕和明顯咳嗽等先兆征象，出現先兆征象至急性喘息發(fā)作通常有平均5d的“機會(huì )窗”時(shí)間，在“機會(huì )窗”期間盡早給予吸入高劑量ICS進(jìn)行預先干預，可有效預防后續可能發(fā)生的哮喘急性發(fā)作。

　　在哮喘兒童出現急性發(fā)作的先兆征象時(shí)，可選用霧化吸入高劑量布地奈德混懸液預先干預治療，目前尚無(wú)統一推薦的最佳劑量和療程，可選用MIST研究中所采用的布地奈德混懸液1mg/次，2次/d，連用7d的治療方案。預先干預治療后，應繼續長(cháng)期規范的ICS維持治療，以使哮喘兒童達到良好的疾病控制狀態(tài)。

　　綜上所述，家長(cháng)不可忽視季節交替時(shí)兒童哮喘的強化管理。盡量避免在季節交替的高發(fā)期減量（或降級治療）?；陟F化吸入需要患者主動(dòng)配合的程度較低，霧化吸入布地奈德可作為兒童哮喘長(cháng)期控制治療的一線(xiàn)選擇用藥之一。哮喘急性發(fā)作時(shí)在常規治療的基礎上聯(lián)合霧化吸入高劑量布地奈德治療能更快速有效地緩解急性期癥狀。在哮喘急性發(fā)作高危季，當出現先兆征象時(shí)可選用高劑量霧化吸入布地奈德預先干預治療，待癥狀控制后（通常1周左右），逐漸恢復至原來(lái)的控制劑量堅持長(cháng)期規范治療。

　　為什么兒童哮喘控制不好

　　在我們兒童哮喘門(mén)診每天都可以見(jiàn)到一些患兒雖然哮喘診斷正確，但使用哮喘藥物不盡合理而療效不佳，兒童哮喘藥物使用不合理主要表現在選擇主要藥物不合理、使用劑量不合理、使用方法不正確、頻繁更換和增加哮喘控制藥物、對治療的管理健康教育不足等等，由于這些問(wèn)題的存在嚴重影響了哮喘的治療效果。

　　1、主要藥物使用不合理

　　由于吸入表面皮質(zhì)激素（ICS）具有較強的抗炎作用，且藥物經(jīng)濟學(xué)指標良好，是治療兒童哮喘的“基石”，一旦確診哮喘必須首先和必選該類(lèi)藥物，可從三級開(kāi)始治療，以后根據控制情況增減。因為哮喘治療藥物發(fā)揮良好作用需要一定的時(shí)間，起始劑量較大對控制病情更為有利。與單獨使用ICS相比，ICS+LABA具有更高地療效、且可降低藥物的副作用，對于5歲以上的兒童也應該首選。福莫特羅的獨特藥代動(dòng)力學(xué)，使其具有類(lèi)似沙丁胺醇的作用，既可以作為緩解癥狀使用，也可以作為長(cháng)期控制的藥物。及時(shí)發(fā)現哮喘病情變化的“窗口期”，增加藥物使用次數，可為患兒提供更方便的治療。需要再次強調“白三烯拮抗劑并非止咳、平喘、抗過(guò)敏藥物”，由呼吸道感染引起的咳嗽、氣喘和過(guò)敏性疾病應該積極治療原發(fā)病。

　　2、不了解藥物“量-效”關(guān)系

　　哮喘的治療目標是達到“完全控制”，在一定范圍內吸入ICS劑量越大療效也越好，如果哮喘沒(méi)有控制需要加大劑量。已經(jīng)使用ICS+LABA每日2次，如果哮喘沒(méi)有控制，可除考慮在換用更高劑量的現有藥物外，與氣霧劑聯(lián)合治療也是一種選擇，這樣增加了ICS的劑量，不增加LABA的劑量，可以取得良好的療效。

　　3、正確掌握吸入技術(shù)十分關(guān)鍵

　　哮喘的主要治療藥物為吸入藥物，孩子需要反復“示教”才能掌握用藥方法。試圖讓孩子和家長(cháng)看“藥物說(shuō)明書(shū)”學(xué)會(huì )用藥方法是錯誤的，每次就診應該檢查使用藥物方法，直到熟練掌握為止。

　　4、切忌頻繁更換治療藥物

　　由于哮喘控制藥物均為慢起效藥物，吸入ISC在一月后才能發(fā)揮較好療效，白三烯拮抗劑一般在數周才能起效。該類(lèi)藥物需要規律長(cháng)期使用，不應臨時(shí)使用或短時(shí)間使用或不斷變化劑量。

　　5、選擇兒童哮喘門(mén)診就診

　　因為兒童哮喘是慢性病，需要長(cháng)期用藥，與非藥物作用、使用方法、療效和副作用等相關(guān)的問(wèn)題十分多見(jiàn)。這些問(wèn)題大多數是“疾病知識和健康教育”不足所引起的，有些是孩子和家長(cháng)的“心理行為”問(wèn)題所致。例如患兒的焦慮、抑郁、孤獨、沮喪，家長(cháng)對患兒病情的焦慮、過(guò)度地保護等。這些問(wèn)題非兒童哮喘專(zhuān)科人員難以應對，因此，兒童哮喘患兒最好選擇“哮喘專(zhuān)病門(mén)診”就診。

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