支氣管哮喘的臨床用藥

　　支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘）是由嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞等多種炎癥細胞參與的氣道慢性炎癥性疾病。臨床主要表現為反復發(fā)作性呼氣性呼吸困難，喘息或咳嗽等癥狀。是臨床的一種常見(jiàn)病和多發(fā)病，我國患病率為1％～3％，兒童及青少年多見(jiàn)，約半數有個(gè)人或家族過(guò)敏史，無(wú)明顯性別差異。隨著(zhù)我國工業(yè)化發(fā)展的不斷提高，哮喘的發(fā)病率有升高趨勢。

　　【病因】

　　哮喘病因繁雜，歸納起來(lái)與以下因素有關(guān)：

　?。ㄒ唬┻z傳：流行病學(xué)調查顯示，哮喘病人血緣親屬患病率明顯高于其他人群。遺傳因素對哮喘發(fā)病的影響可能是通過(guò)調控免疫球蛋白(Ig)E水平及免疫反應基因，使兩者均衡失調，導致氣道受體處于不穩定狀態(tài)或呈氣道高反應。

　?。ǘ┉h(huán)境：環(huán)境中的過(guò)敏原主要為吸入性過(guò)敏原、攝入性過(guò)敏原和接觸性過(guò)敏原。常和某些藥物等誘因有關(guān)。

　　【發(fā)病機制】

　?。ㄒ唬┳儜B(tài)反應

　　當變應原進(jìn)入具有特異性體質(zhì)的機體后，可刺激機體通過(guò)T淋巴細胞的傳遞，由B淋巴細胞合成特異性IgE，并結合于肥大細胞和嗜堿粒細胞表面的高親和性的IgE受體；IgE也能結合于某些B細胞、巨噬細胞、單核細胞、嗜酸粒細胞、NK細胞及血小板表面的低親和性受體。若變應原再次進(jìn)入體內，可與IgE交聯(lián)，使該細胞合成并釋放多種活性介質(zhì)導致平滑肌收縮、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎癥細胞浸潤等。

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　　氣道炎癥被認為是哮喘的本質(zhì)。不論哪種類(lèi)型哮喘，都表現為多種炎癥細胞特別是肥大細胞、嗜酸粒細胞和T淋巴細胞等在氣道的浸潤和聚集。這種炎癥可引起不同程度的許多與氣道阻塞有關(guān)的癥狀。主要有四種機制導致氣道阻塞：①由平滑肌痙攣引起的支氣管收縮。②血管內蛋白和水分滲出引起的粘膜水腫。③粘液分泌增加。④富含嗜酸粒細胞的炎性細胞浸潤。

　　【臨床表現】

　?。ㄒ唬┌Y狀：哮喘常突然發(fā)作，先有鼻部刺激癥狀，如鼻癢、打噴嚏、流鼻涕等，隨后出現呼吸困難，嚴重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現發(fā)紺等。哮喘癥狀可在數分鐘內發(fā)作，經(jīng)數小時(shí)至數天，用支氣管舒張藥或自行緩解。

　?。ǘw檢：胸部呈過(guò)度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(cháng)。心律增快，奇脈，胸腹反常運動(dòng)和發(fā)紺常出現在嚴重哮喘患者中。

　　【常用藥物介紹】

　?。ㄒ唬┠I上腺皮質(zhì)激素類(lèi)（糖皮質(zhì)激素）

　　糖皮質(zhì)激素具有較強大的抗炎作用，還能降低呼吸道反應性，對哮喘的療效較好；但長(cháng)期全身應用能引起下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能抑制，還可有明顯的全身性不良反應。本類(lèi)藥物全身應用的適應癥僅限于：①哮喘危急發(fā)作病例；②慢性哮喘病例應用其他平喘藥療效不明顯者。采用局部作用強的糖皮質(zhì)激素氣霧吸入給藥，對哮喘有良好的療效，幾乎無(wú)周身不良反應。常用的局部用糖皮質(zhì)激素有：

　　1、倍氯米松

　　又名丙酸倍氯松、二丙酸氯地米松，本品為地塞米松的衍生物。局部抗炎作用較地塞米松強數百倍，不表現吸收作用，可制成氣霧劑用于治療哮喘。氣霧吸入后直接作用于呼吸道而發(fā)揮平喘作用。作用持續4～6小時(shí)，半衰期15小時(shí)。輕度哮喘100～200μɡ；一日2次；中度哮喘每日劑量600～1000μɡ，分次給藥；嚴重哮喘除每日給予倍氯米松1000～2000μɡ，同時(shí)口服潑尼松30μɡ/d逐漸停用。

　　2、布地奈德

　　本品是一種不含鹵素的局部應用糖皮質(zhì)激素，局部抗炎作用與倍氯米松相同。因此對糖皮質(zhì)激素依賴(lài)性哮喘病人，尤其是用量較大的病人，本品是一個(gè)可替代口服激素的較理想藥物，有助于減輕腎上腺皮質(zhì)激素的副作用。用藥后肺功能明顯改善，并降低急性發(fā)作率。氣霧吸入，初始劑量每次200～800μɡ，一日2次，維持量每天200～400μɡ。兒童初始量每次100～200μɡ，一日2次，維持量亦應個(gè)體化，以減低最低劑量又能控制癥狀為準。

　?。ǘ?？-受體激動(dòng)劑

　　是最常用的藥物，能使支氣管平滑肌松弛，緩解氣道狹窄。常用的制劑有：

　　1、沙丁胺醇（舒喘靈）

　　本品可口服、氣霧吸入或靜脈滴注等多種途徑給藥。沙丁胺醇一般用于氣霧吸入給藥，對哮喘急性發(fā)作可迅速緩解癥狀；

　　2、克侖特羅（氨雙氯喘、克喘素、氨哮素）

　　是一種強效選擇性？2受體激動(dòng)劑，支氣管擴張作用約為沙丁胺醇的100倍，用量極小(μg級)即可發(fā)揮明顯的平喘作用。

　　3、特布他林（叔丁喘寧、間羥舒喘靈、喘康素）

　　為選擇性？2受體激動(dòng)劑，其支氣管擴張作用與沙丁胺醇作用相似；

　　4、沙美特羅

　　本品主要用于慢性哮喘患者，平喘療效優(yōu)于沙丁胺醇特布他林和茶堿，特別適用于夜間發(fā)作的哮喘。

　?。ㄈ┛惯^(guò)敏藥

　　其主要作用是穩定肺組織肥大細胞膜，抑制過(guò)敏介質(zhì)釋放，此外，尚可阻斷引起支氣管痙攣的神經(jīng)反射，降低哮喘患者的氣道高反應性。

　　1、色甘酸鈉

　　本品的平喘作用有以下幾種可能：①穩定肥大細胞的細胞膜，阻止肥大細胞釋放過(guò)敏介質(zhì)；②直接抑制引起支氣管痙攣的某些反射；③抑制非特異性支氣管高敏反應。用法為20mg，吸入，一日3～4次，但此作用較弱，對？2腎上腺受體激動(dòng)劑和氨茶堿難以控制的哮喘有效，對職業(yè)性哮喘、阿司匹林哮喘、運動(dòng)性哮喘有一定預防作用。

　　2、酮替芬

　　本品具有明顯的H1受體阻斷作用；并具有較強的抗過(guò)敏作用，而且還能抑制抗原、血清或鈣離子介導劑誘發(fā)的人嗜堿性白細胞或中性白細胞釋放組胺和過(guò)敏的慢反應物質(zhì)。能抑制哮喘患者的非特異性氣道高反應性，拮抗過(guò)敏原、組胺、二氧化硫、乙酰膽堿等引起的支氣管痙攣。本品也是哮喘預防用藥，對各型哮喘有一定的預防發(fā)作的效果。酮替芬的療效與用藥時(shí)間有關(guān)，一般用藥12周療效最好，本品與茶堿合用對小兒哮喘有協(xié)同作用，茶堿的用量可減少一半，但療效增強。

　　少數病人可見(jiàn)鎮靜、疲倦、頭暈、口干等副作用，繼續用藥幾天后可自行減輕，不必停藥

　?。ㄋ模┎鑹A類(lèi)

　　1、茶堿

　　茶堿類(lèi)為甲基黃嘌呤類(lèi)的衍生物，是一類(lèi)常用的平喘藥。具有較強的氣道平滑肌松弛作用。用于支氣管哮喘和哮喘型慢性支氣管炎，與？受體激動(dòng)劑合用可提高療效。在哮喘持續狀態(tài)，常選用本品與腎上腺皮質(zhì)激素配伍進(jìn)行治療。哮喘急性發(fā)作時(shí)，常靜脈給藥。茶堿類(lèi)藥物的不良反應以惡心、頭痛最常見(jiàn)。劑量偏大時(shí)還可出現失眠、震顫、心動(dòng)過(guò)速、甚至嚴重心律失常。

　　2、多索茶堿

　　是一種新型黃嘌呤類(lèi)抗支氣管痙攣藥，比傳統藥物茶堿和氨茶堿療效高且毒性低，治療氣喘和慢性阻塞性肺病，效果是氨茶堿的10～15倍，且對中樞神經(jīng)系統胃腸等無(wú)影響，也不影響心功能。多索茶堿可直接作用于支氣管，松弛氣管平滑肌。適用于支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎及其他支氣管痙攣引起的呼吸困難。

　?。ㄎ澹┛鼓憠A藥

　　異丙托品：為阿托品的異丙基衍生物，對呼吸道平滑肌具有較高的選擇性，有較強的直接松弛作用，主要采用氣霧吸入法。

　　【支氣管哮喘的治療】

　　哮喘的治療目標是：盡快控制癥狀，減少發(fā)作次數，減少用藥劑量和活動(dòng)不受限制。

　?。ㄒ唬┘毙园l(fā)作期的治療

　　1、控制感染

　　根據病原菌藥物敏感試驗選用抗菌藥物。輕者可口服、較重者肌注或靜脈滴注抗菌藥物。常用的有青霉素、紅霉素、氨基苷類(lèi)、氟奎諾酮類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等。

　　2、祛痰鎮咳

　　對急性發(fā)作患者在抗感染治療的同時(shí)，應用祛痰、鎮咳藥物以改善癥狀。遷延期患者尤其應堅持用藥，以求消除癥狀。常用藥物有溴已新、羧甲司坦片、佐今明、克刻、息川叮、貝萊、白葡菌止咳片等。中成藥止咳也有一定效果。如復方甘草合劑、復方甘草片、氣管炎丸、喘舒片、肺力咳合劑、蛤蚧定喘丸、固本定喘丸、急支糖漿、橘紅丸、鮮竹瀝、潤肺膏、通宣理肺丸、養陰清肺膏、羅漢果止渴片、川貝雪梨糖漿、桂龍咳喘寧、咳立停、密煉川貝枇杷膏、潤肺膏、消咳喘片等。對老年體弱無(wú)力咳痰者或痰量較多者，應以祛痰為主，協(xié)助排痰、暢通呼吸道。應避免強鎮咳劑，如可待因等，以免抑制中樞及加重呼吸道阻塞和炎癥，導致病情惡化。

　　3、解痙、平喘

　　常選用氨茶堿、特布他林等口服或沙丁胺醇、異丙托品等吸入劑或霧化吸入。若氣道舒張劑使用后氣道仍有持續阻塞，可試用糖皮質(zhì)激素。

　　4、氣霧療法

　　生理鹽水氣霧濕化吸入或加溴已新、異丙托品，可稀釋氣管內的分泌物，有利排痰。

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