支氣管哮喘的中醫診療

　　支氣管哮喘（以下簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘）是由多種細胞，包括氣道的炎性細胞、結構細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導致氣道高反應性，通常出現廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。哮喘屬中醫“哮病”范疇，是因宿痰伏肺，遇感引觸，痰阻氣道，肺失肅降，痰氣搏擊，氣道攣急而出現的發(fā)作性痰鳴氣喘疾患。以喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚至喘息不能平臥為臨床特征。

　　《全球哮喘防治創(chuàng )議》（TheGlobalInitiativeforAsthma，GINA）和中華醫學(xué)會(huì )呼吸病學(xué)會(huì )哮喘組制訂的《支氣管哮喘防治指南》給廣大醫務(wù)工作者提出了指導性意見(jiàn)，使哮喘的防治有了可遵循的依據，提高了我國哮喘防治的工作水平。哮喘發(fā)作期證候類(lèi)型以熱哮、風(fēng)哮為主，病位主要涉及肺、脾、肝，病機以氣郁、痰阻為特征，常見(jiàn)證候為3期10個(gè)證候，即急性發(fā)作期的外寒內飲證、痰濁阻肺證、痰熱壅肺證、陽(yáng)氣暴脫證；慢性持續期為陽(yáng)虛飲伏證、氣虛痰阻證、氣陰虛痰熱證；臨床緩解期的肺脾氣虛證、肺腎氣虛證、脾腎陽(yáng)虛證。與上述證候學(xué)研究相對應，哮喘治則治法的總結與研究也多有成果，其中以“風(fēng)盛攣急”為主要病機特點(diǎn)的風(fēng)哮證型的確立及“疏風(fēng)解痙”治法的應用和評價(jià)是近年哮喘臨床與研究取得的重要成果，并在臨床應用中得到驗證。上述各期哮喘均可參考本專(zhuān)家共識辨證治療。

　　1診斷要點(diǎn)與鑒別診斷

　　1.1診斷要點(diǎn)

　?。?）多與先天稟賦有關(guān)，家族中可有哮病史。常由氣候突變，飲食不當，情志失調，勞累等誘發(fā)。

　?。?）呈反復發(fā)作性，多突然發(fā)作，可見(jiàn)鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等先兆。喉中哮鳴有聲，呼吸困難，不能平臥，甚至面色蒼白，唇甲青紫，約數分鐘、數小時(shí)后緩解，甚至在大發(fā)作時(shí)持續難平，出現喘脫。

　?。?）平時(shí)可一如常人，或稍感疲勞、納差。但病程日久，反復發(fā)作，導致正氣虧虛，可出現動(dòng)則氣喘等。

　　1.2鑒別診斷

　?。?）哮病與喘證哮病和喘證都有呼吸急促、困難的表現。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮以聲響言，喉中哮鳴有聲，是一種反復發(fā)作的獨立性疾??；喘以氣息言，為呼吸急促、喘息氣短，是多種肺系急慢性疾病的一個(gè)癥狀?？梢詮陌Y狀特點(diǎn)及有無(wú)復發(fā)鑒別兩者的不同。

　?。?）哮病與支飲支飲亦可表現痰鳴氣喘的癥狀，大多由于慢性咳嗽經(jīng)久不愈，逐漸加重而成咳喘，病情時(shí)輕時(shí)重，發(fā)作與間歇的界限不清，以咳嗽和氣喘為主，與哮病之間歇發(fā)作，突然起病，迅速緩解，喉中哮鳴有聲，輕度咳嗽或不咳有明顯的差別。

　　1.3病因病機

　　哮喘因先天稟賦異常、痰濁內伏，可分為發(fā)作期、慢性持續期和緩解期三個(gè)疾病階段，發(fā)作期每因外感、飲食、情志、勞倦等因素引發(fā)，以致痰阻氣道，肺失肅降，風(fēng)盛攣急而致喘息哮鳴突然發(fā)作；慢性持續期則因痰瘀久留，正氣受傷，且肝、脾與肺相互影響，氣機不暢而致肺氣宣降不得復常，表現為喘息哮鳴輕重間作；緩解期則表現為肺、脾、腎等臟氣虛弱之候。肺虛不能主氣，氣不化津，則痰濁內蘊；脾虛不能化水谷為精微，上輸養肺，積濕生痰；腎虛精氣虧乏，攝納失常，則陽(yáng)虛水泛為痰，或陰虛虛火灼津成痰。由于三臟之間的相互影響，可致同病，表現肺脾氣虛或肺腎兩虛之象。

　　2辨證論治

　　哮病總屬邪實(shí)正虛之證。發(fā)作時(shí)以邪實(shí)為主，其邪有寒、熱、風(fēng)、痰，當仔細區分其寒熱屬性及邪氣兼夾，注意是否兼有表證，邪實(shí)為主亦有正虛表現；慢性持續期則正虛邪實(shí)兼有，正虛以氣虛為主，邪實(shí)則以痰濁為代表，當權衡正邪輕重；而緩解期以正虛為主，其虛在臟腑，應詳辨肺、脾、腎之臟腑定位，陰陽(yáng)之偏虛偏實(shí)。若久發(fā)正虛，虛實(shí)錯雜者，當按病程新久及全身癥狀辨別其主次。

　　以“發(fā)作時(shí)治標，平時(shí)治本”為原則，區分寒熱虛實(shí)，分別論治。然發(fā)作時(shí)，雖以邪實(shí)為主，亦有正虛；緩解期常以正虛為主，但其痰飲留伏的病理因素仍然存在，故對哮證的治療，又當標本兼顧。尤其是大發(fā)作有喘脫傾向時(shí)，更應重視回陽(yáng)救脫，急固其本，若拘泥于“發(fā)時(shí)治標”之說(shuō)，則坐失救治良機。平時(shí)當重視治本，區別肺、脾、腎的主次，在補益的同時(shí)，適當兼顧舒暢氣機。

　　2.1發(fā)作期

　　冷哮證

　　證候：喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，喘憋氣逆，胸膈滿(mǎn)悶如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜熱飲，形寒怕冷，天冷或受寒易發(fā)，面色青晦，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。

　　病機：寒痰伏肺，遇感觸發(fā)，痰升氣阻，肺失宣暢。

　　治法：宣肺散寒，化痰平喘。

　　方藥：射干麻黃湯（《金匱要略》）加減。射干9g，炙麻黃9g，生姜9g，細辛3g，紫菀6g，款冬花6g，紫蘇子9g。

　　加減：表寒里飲，寒象明顯者，可用小青龍湯，酌配苦杏仁、白芥子、橘紅以溫肺化飲，降氣祛痰；痰涌氣逆，不得平臥加葶藶子、紫蘇子瀉肺降逆，并酌加苦杏仁、白前、橘皮等化痰利氣；咳逆上氣，汗多加白芍以斂肺。

　　熱哮證

　　證候：喉中痰鳴如吼，喘而氣粗息涌，胸高脅脹，咳嗆陣作，咯痰色黃或白，黏濁稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜飲，汗出，面赤，或有身熱，甚至有好發(fā)于夏季者，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數或弦滑。

　　病機：痰熱蘊肺，壅阻氣道，肺失清肅。

　　治法：清熱宣肺，化痰定喘。

　　方藥：麻杏石甘湯（《傷寒論》）加減。炙麻黃9g，苦杏仁9g，黃芩9g，生石膏30g（先煎），桑白皮12g，款冬花9g，法半夏9g，白果9g，甘草6g。

　　加減：肺氣壅實(shí)，痰鳴息涌，不得平臥加葶藶子、廣地龍瀉肺平喘；肺熱壅盛，痰吐稠黃加海蛤殼、射干、知母、魚(yú)腥草以清熱化痰；兼有大便秘結者可用大黃、芒硝、瓜蔞、枳實(shí)通腑以利肺；久熱盛傷陰，氣急難續，痰少質(zhì)黏，口咽干燥，舌紅少苔，脈細數者當滋陰清熱化痰，加南沙參、知母、天花粉。

　　風(fēng)哮證

　　證候：喘憋氣促，喉中鳴聲如吹哨笛；咳嗽、咯痰黏膩難出，無(wú)明顯寒熱傾向；起病多急，常倏忽來(lái)去；發(fā)前自覺(jué)鼻、咽、眼、耳發(fā)癢；噴嚏，鼻塞，流涕。舌苔薄白，脈弦。

　　病機：宿痰伏肺，風(fēng)邪引觸，氣道攣急。

　　治法：疏風(fēng)宣肺，解痙止哮。

　　方藥：黃龍舒喘湯（驗方）加減。炙麻黃6g，地龍9g，蟬蛻6g，紫蘇子9g，石菖蒲9g，白芍9g，白果9g，甘草6g，防風(fēng)9g。

　　加減：若外風(fēng)引發(fā)，鼻塞、噴嚏、流涕重者，加蟬蛻、防風(fēng)、白芷；若情志不遂，肝郁化風(fēng)者，用過(guò)敏煎（柴胡、防風(fēng)、蟬蛻、五味子、烏梅、甘草）加郁金、鉤藤。

　　喘脫危證

　　證候：哮病反復久發(fā)，喘息鼻煽，張口抬肩，氣短息促，煩躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，脈細數不清，或浮大無(wú)根，舌質(zhì)青暗、苔膩或滑。

　　病機：痰濁閉阻，陽(yáng)氣欲脫。

　　治法：化痰開(kāi)竅，回陽(yáng)固脫。

　　方藥：回陽(yáng)急救湯（《醫學(xué)衷中參西錄》）加減。人參20g，炮附片10g，甘草10g，山萸肉20g，石菖蒲10g，白果6g，葶藶子16g，煅龍骨20g，煅牡蠣20g，蛤蚧10g。

　　加減：如喘急面青，躁煩不安，汗出肢冷，舌淡紫，脈細，另吞黑錫丹鎮納虛陽(yáng)，溫腎平喘固脫，每次服用3～4.5g，溫水送下，或靜脈滴注參附注射液。陽(yáng)虛甚，氣息微弱，汗出肢冷，舌淡，脈沉細，加肉桂、干姜回陽(yáng)固脫；氣息急促，心煩內熱，汗出黏手，口干舌紅，脈沉細數，加生地黃、玉竹養陰救脫，人參改用西洋參。

　　2.2慢性持續期

　　痰哮證

　　證候：喉中痰涎壅盛，聲如拽鋸，喘急胸滿(mǎn)，但坐不得臥，痰多易出，面色青暗，舌苔厚濁或黃膩，脈滑實(shí)。

　　病機：肺脾兩虛，痰濁壅肺，肺氣郁閉，宣肅失職。

　　治法：健脾化痰，降氣平喘。

　　方藥：麻杏二三湯（驗方）加減。炙麻黃6g，苦杏仁10g，橘紅12g，法半夏10g，茯苓15g，炒紫蘇子10g，萊菔子10g，白芥子3g，訶子6g，甘草5g。

　　加減：若感受風(fēng)邪，發(fā)作急驟者，加紫蘇葉、防風(fēng)以祛風(fēng)化痰，僵蠶、蟬蛻祛風(fēng)解痙；若痰壅喘急，不能平臥，加用葶藶子、豬牙皂瀉肺滌痰，必要時(shí)可暫予控涎丹瀉肺祛痰。

　　虛哮證

　　證候：氣短息促，動(dòng)則喘甚，發(fā)作頻繁，甚則持續喘哮，口唇、爪甲青紫，咯痰無(wú)力，痰涎清稀或質(zhì)黏起沫，面色蒼白或顴紅唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或煩熱，舌質(zhì)淡或偏紅，或紫暗，脈沉細或細數。

　　病機：哮病久發(fā)，肺腎兩虛，攝納失常。

　　治法：補肺納腎，降氣平喘。

　　方藥：平喘固本湯（驗方）加減。黃芪20g，胡桃肉15g，五味子10g，紫蘇子10g，法半夏10g，款冬花16g，陳皮12g，地龍10g。

　　加減：腎陽(yáng)虛加附子、鹿角片、補骨脂、鐘乳石；肺腎陰虛，配南沙參、麥冬、生地黃、當歸；痰氣瘀阻，口唇青紫，加桃仁、蘇木；氣逆于上，動(dòng)則氣喘，加紫石英、磁石鎮納腎氣。

　　2.3緩解期

　　肺脾氣虛證

　　證候：氣短聲低，自汗，怕風(fēng)，易感冒，倦怠無(wú)力，食少便溏，舌質(zhì)淡、苔白，脈細弱。

　　病機：哮病日久，肺脾兩虛，氣不化津，痰飲蘊肺，肺氣上逆。

　　治法：健脾益肺，培土生金。

　　方藥：六君子湯（《婦人良方》）加減。黨參20g，白術(shù)10g，山藥10g，薏苡仁10g，茯苓10g，法半夏10g，橘皮10g，五味子10g，甘草6g。

　　加減：表虛自汗，加炙黃芪、浮小麥、大棗；怕冷，畏風(fēng)，易感冒，可加桂枝、白芍、附子；痰多者，加前胡、苦杏仁。

　　肺腎兩虛證

　　證候：短氣息促，動(dòng)則為甚，腰膝酸軟，腦轉耳鳴，不耐勞累?；蛭逍臒?，顴紅，口干，舌質(zhì)紅、少苔，脈細數；或畏寒肢冷，面色蒼白，舌淡、苔白，質(zhì)胖，脈沉細。

　　病機：哮病久發(fā)，精氣虧乏，攝納失常。

　　治法：補肺益腎。

　　方藥：補肺散（《永類(lèi)鈐方》）合金水六君煎（《景岳全書(shū)》）加減。桑白皮、熟地黃各20g，人參、紫菀、五味子各15g，當歸、法半夏、陳皮、茯苓各10g，炙甘草6g。

　　加減：肺氣陰兩虛為主者，加黃芪、沙參、百合；腎陽(yáng)虛為主者，酌加補骨脂、淫羊藿、鹿角片、炮附片、肉桂；腎陰虛為主者，加生地黃、冬蟲(chóng)夏草。另可常服紫河車(chē)補益腎精。

　　3其他療法

　　3.1針灸

　?、賹?shí)證常用穴位有大椎、身柱、風(fēng)門(mén)、肺俞、豐隆、膻中、曲池、合谷、外關(guān)、商陽(yáng)、魚(yú)際等。

　?、谔撟C常用穴位有肺俞、璇璣、膻中、天突、氣海、關(guān)元、膏肓、神闕、三陰交、腎俞、復溜、命門(mén)等。每次選穴8～10個(gè)，或針或灸，每日1次，10天為1個(gè)療程，中間休息1周。

　　3.2貼敷法

　　參考《張氏醫通》白芥子膏貼敷，炒白芥子、延胡索各20g，細辛、甘遂各10g，共研細末，用生姜汁調成糊狀。將藥糊貼敷于穴位上（雙側定喘穴、雙側肺俞穴、天突穴、膻中穴、雙側中府穴），膠布固定。貼4～6小時(shí)后去藥洗凈，注意防止出現明顯的皮膚損傷。

　　4調攝與預防

　　4.1生活調攝

　　盡力祛除發(fā)病誘因。注意居室空氣流通，溫度、濕度適宜，避免接觸刺激性氣體、灰塵、花粉、寒冷空氣等。飲食宜清淡而富營(yíng)養，忌生冷肥甘厚味、海鮮發(fā)物、辛辣等食物，戒除煙酒。保持心情舒暢，避免不良情緒的影響。注意適時(shí)增減衣物，防止寒冷刺激，預防感冒。

　　4.2加強鍛煉

　　勞逸適當，防止過(guò)度疲勞，根據身體情況，作適當的體育鍛煉，如太極拳、內養功、八段錦、慢跑等，逐步增強體質(zhì)，以提高抗病能力。

　　4.3健康宣教

　　根據不同對象和具體情況，采用適當的、靈活多樣的方式對患者及其家屬進(jìn)行系統教育。并開(kāi)展長(cháng)期的管理，提高哮喘患者對于疾病的認識，更好地配合治療和預防，提高患者防治依從性。

　　七大常用支氣管哮喘藥物

　　哮喘治療藥物分為控制性藥物和緩解性藥物。前者是指需要長(cháng)期使用的藥物，主要用于治療支氣管氣道慢性炎癥（治療哮喘的本質(zhì)，治標治本藥物），使哮喘維持臨床控制，亦稱(chēng)抗炎藥，如吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）注意這里不是口服和靜脈注射糖皮質(zhì)激素。后者指按需使用的藥物，通過(guò)迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀（救命藥，可以理解為相當于速效救心丸在治療穩定性心絞痛中的作用，治標不治本），亦稱(chēng)為解痙平喘藥。如短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）注意這里不是長(cháng)效的，是緩解哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥。

　　糖皮質(zhì)激素

　　分為吸入型、口服和靜脈用藥。

　?、傥耄何胄吞瞧べ|(zhì)激素由于其局部抗炎作用強、全身不良反應少，已成為目前哮喘長(cháng)期治療的首選藥物。常用的藥物有倍氯米松、布地奈德、氟替卡松、環(huán)索奈德、莫米松等。通常需規律吸入1-2周以上方能起效。

　?、诳诜撼Ｓ脻娔崴珊蜐娔崴升?。用于吸入激素無(wú)效或需要短期加強治療的患者。不主張長(cháng)期口服激素用于維持哮喘控制的治療。

　?、垤o脈：重度或嚴重哮喘發(fā)作時(shí)應及早靜脈給予激素?？蛇x用琥珀酸氫化可的松或甲潑尼松龍。地塞米松因在體內半衰期較長(cháng)、不良反應較多，宜慎用。無(wú)激素依賴(lài)傾向者，可在短期（3-5天）內停藥；有激素依賴(lài)傾向者應適當延長(cháng)給藥時(shí)間，癥狀緩解后逐漸減量，然后改口服和吸入劑維持。

　　β2受體激動(dòng)劑：

　　分為SABA（維持4-6小時(shí)）和LABA（維持10-12小時(shí)）。LABA又可分為快速起效（數分鐘起效）和緩慢起效（30分鐘起效）兩種。

　?、賁ABA：為治療哮喘急性發(fā)作的首選藥物。有吸入、口服、靜脈三種制劑，首選吸入給藥。常用藥物有沙丁胺醇和特步他林。SABA應按需間歇使用，不宜長(cháng)期、單一使用。

　?、贚ABA：與ICS聯(lián)合是目前最常用的哮喘控制性藥物。常用的LABA有沙美特羅和福莫特羅。特別注意LABA（沙美特羅和福莫特羅等）不能單獨用于哮喘的治療。

　　LABA（β2受體激動(dòng)劑和）+ICS（吸入型糖皮質(zhì)激素）聯(lián)合是目前最常用的哮喘控制藥物。

　?、俑Ｄ亓_+布地奈德（信必可都保）；在吸入后1～3分鐘內起效，單劑量可維持12小時(shí)。

　?、谏趁捞亓_+氟替卡松（舒利迭）：30分鐘起效，單劑量可維持12小時(shí)。

　　白三烯（LT）調節劑

　　通過(guò)調節白三烯的生物活性而發(fā)揮抗炎作用，同時(shí)可以舒張支氣管平滑肌，是目前除ICS外唯一可單獨應用的哮喘控制性藥物，可作為輕度哮喘ICS的替代治療藥物和中、重度哮喘聯(lián)合治療用藥，尤適用于阿司匹林哮喘、運動(dòng)性哮喘和伴有過(guò)敏性鼻炎的哮喘患者的治療，常用藥物有孟魯斯特（順爾寧）和扎魯斯特。

　　茶堿類(lèi)

　　通過(guò)抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細胞內的環(huán)磷酸腺苷（cAMP）濃度。拮抗腺苷受體。增強呼吸機的力量以及增強氣道纖毛清除功能等，從而起到舒張志氣管和氣道抗炎作用，是目前治療哮喘的有效藥物之一。安全有效濃度：6-15μg/mL。

　　抗膽堿藥

　　通過(guò)阻斷節后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)張力而起到舒張支氣管、減少粘液分泌的作用，但其舒張支氣管的作用比β2受體激動(dòng)劑弱。

　　IgE抗體

　　IgE抗體參與哮喘發(fā)作的Ⅰ型超敏反應等過(guò)程，在哮喘發(fā)作用起到了舉足輕重的作用。奧莫立邁拮抗該受體，對于重度哮喘的治療起到了重要的作用。

　　酮替芬

　　具有保護肥大細胞或嗜堿粒細胞的細胞膜，使之在變應原攻擊下，減少膜變構，減少釋放過(guò)敏活性介質(zhì)的作用。故亦有肥大細胞膜保護劑之稱(chēng)。對外源性、內源性和混合性哮喘均有預防發(fā)作效果，兒童哮喘的療效優(yōu)于成年哮喘。

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