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鼻炎、哮喘和過(guò)敏原特異性免疫治療

2017-10-12 來(lái)源:過(guò)敏科學(xué)  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:薈萃分析顯示不管是SCIT還是SLIT都可降低RA患者的癥狀和有藥,AIT對鼻炎的療效已經(jīng)得到廣泛共識。AIT對哮喘患者的療效評價(jià)有待進(jìn)一步提高,以往的研究中,很多哮喘患者被排除在外
  過(guò)敏性疾病不局限于某一個(gè)器官,它是全身系統性疾病。就呼吸道過(guò)敏而言鼻炎和哮喘是共存(coexist)的,包括上呼吸道和下呼吸道,因此有一個(gè)氣道(one-airway)兩種疾病的概念。過(guò)敏性鼻炎(allergicrhinitis,RA)和哮喘的關(guān)系研究很多,相同的發(fā)病途徑導致的相似的炎癥。RA通常早于哮喘發(fā)生,也就有窗口期對RA患者干預防止其發(fā)展為哮喘。1911年開(kāi)始過(guò)敏原特異性免疫治療(allergenspecificimmunotherapy,AIT)用于治療RA,成就了感染性疾病的第一個(gè)疫苗。今天我們知道AIT可以治療整個(gè)呼吸道過(guò)敏,從RA到哮喘。和其他藥物只針對患者的一個(gè)靶器官相比,系統調節是AIT最大的優(yōu)勢。研究證實(shí)AIT有長(cháng)期療效,即結束治療后療效長(cháng)期存在,相當于改變了疾病的進(jìn)程或“根治”了疾病。AIT也具有預防療效,預防RA發(fā)展為哮喘;預防患者對其他過(guò)敏原過(guò)敏。
 
  目前AIT兩種最主要的給藥方式,皮下免疫治療(SCIT)和舌下免疫治療(SLIT),都是全身用藥(systemicadministration),因此不管是SCIT還是SLIT都是對過(guò)敏反應的系統調節(systemicmodulation)。過(guò)敏性疾病是典型的2型免疫響應(type2immuneresponse),表現為IL-4、IL-5、IL-13等細胞因子促使特異性IgE產(chǎn)生。AIT改變這種2型免疫應答,產(chǎn)生保護性IgG抗體和調節性T細胞及B細胞(表現為IL-10和TGF-β的升高)。這種系統性調節大都在離體和體外單核細胞試驗中證實(shí),也表現為靶器官過(guò)敏炎癥的減退。在人鼻粘膜中,AIT提升IL-10+和TGF-β+T細胞及FoxP3+CD4+和FoxP3+CD25+T調節細胞,并減少肥大細胞、嗜堿性細胞、嗜酸性粒細胞和炎癥介質(zhì)。AIT對肺的作用評價(jià)主要基于老鼠模型,很少有人體肺炎癥減少的數據。因為AIT是全身作用,很難搞清楚AIT是首先作用于上呼吸道的炎癥還是下呼吸道的炎癥,盡管有研究證明鼻炎患者的AIT治療對哮喘控制有幫助。
 
  薈萃分析顯示不管是SCIT還是SLIT都可降低RA患者的癥狀和有藥,AIT對鼻炎的療效已經(jīng)得到廣泛共識。AIT對哮喘患者的療效評價(jià)有待進(jìn)一步提高,以往的研究中,很多哮喘患者被排除在外,研究樣本較小,而且入組的哮喘患者通常癥狀較輕,通常小劑量吸入激素就可以控制癥狀,以至于A(yíng)IT的療效不能完全顯示,就像嚴重鼻炎一樣,或許癥狀更重的哮喘患者更能得益于A(yíng)IT。近期過(guò)敏原片劑的大樣品臨床試驗,強有力地支持AIT對鼻炎和哮喘的治療。AIT對哮喘療效的薈萃分析結果見(jiàn)下圖。
 
  AIT的預防療效可以分為一、二、三級預防,一級預防指降低高風(fēng)險人群過(guò)敏的發(fā)生(IgEsensitization);二級預防指降低鼻炎發(fā)展為哮喘和降低患者對新的過(guò)敏原致敏;三級預防指降低哮喘癥狀或哮喘惡化。所有薈萃分析均證實(shí)SCIT可有效預防鼻炎發(fā)展為哮喘,SLIT結果有矛盾,見(jiàn)下表,但近期的草花粉片劑臨床試驗證明SLIT的預防療效。相對于預防鼻炎發(fā)展為哮喘,AIT也可以預防患者對新的過(guò)敏原致敏或改變疾病進(jìn)程,但證據相對較弱,通?;诨仡櫺匝芯炕驔](méi)有隨機的臨床試驗,下表也小結了AIT對新生過(guò)敏的預防研究。比如一大樣本的回顧研究中7182名單一過(guò)敏的患者(monosensitization)接受4年SCIT,對照組1214名患者接受對癥藥物治療,治療結束3年后評估發(fā)現76%的對照組患者對新的過(guò)敏原致敏,AIT組只有27%。德國2006年將118754名鼻炎患者分兩組,一組接受AIT,一組對照接受藥物治療。在2007-2012年評估患者發(fā)展為哮喘的風(fēng)險,結果顯示AIT組的風(fēng)險顯著(zhù)低于對照組。
 
  流行病學(xué)研究顯示生命早期過(guò)敏(sensitization)是以后兒童和成人時(shí)期發(fā)展為哮喘的重要危險因素。AIT的一級預防研究不多,目前只有兩個(gè)研究證實(shí)過(guò)敏原片劑SLIT具有一級預防療效。Zolkipli對111名過(guò)敏高風(fēng)險的嬰兒(小于一歲,來(lái)自過(guò)敏家庭)雙盲、隨機、對照接受一年的高劑量螨蟲(chóng)過(guò)敏原SLIT,結果顯示AIT組過(guò)敏的發(fā)生降低了50%。提示在生命第一年是一個(gè)窗口期,可以對高風(fēng)險的嬰兒采用AIT從而降低過(guò)敏的發(fā)生。
 
  對越多過(guò)敏原過(guò)敏、過(guò)敏程度越高越容易發(fā)展為哮喘,AIT能夠預防哮喘的發(fā)生是因為:1)AIT引起的免疫調節作用下調了體內已經(jīng)形成的炎癥基礎,改變了細胞因子的微環(huán)境,從而不易于Th2響應;2)AIT產(chǎn)生的保護性IgG抗體不僅可以和肥大細胞和嗜堿性細胞上IgE競爭,還可以在T細胞上競爭IgE-FAB(IgE-facilitatedantigenpresentation)?;颊唧w內IgE(IgErepertoire)的克隆能力和活性(clonalityandaffinity)是逐漸發(fā)展形成的,早期的AIT治療可以對抗這個(gè)過(guò)程,形成保護性抗體,下調FAP調節的T細胞活化,這也是預防新生過(guò)敏的基礎。
 
  現有數據證明不管是SCIT還是SLIT均對AR和哮喘有效,大量的證據也證明AIT可以預防鼻炎發(fā)展為哮喘、預防患者對新的過(guò)敏原致敏,但是我們也應該意識到這一結論并不具有普遍性,不是所有的患者對AIT的反應都是一樣的,也不是所有的過(guò)敏原疫苗產(chǎn)品都具有同樣的效果。在這個(gè)精準醫療的時(shí)代,我們應更明確哪些患者更容易從AIT中得益,哪些產(chǎn)品更合適用于A(yíng)IT。、
 
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