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大幅增加吸入性糖皮質(zhì)激素來(lái)預防哮喘發(fā)作是否靠譜?

2018-03-24 來(lái)源:健客社區  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:NEJM雜志中報道的兩項重要臨床研究探討了這樣一個(gè)重要問(wèn)題:在哮喘控制情況有點(diǎn)惡化但未完全發(fā)作前,初次發(fā)現這種癥狀控制倒退時(shí)
吸入性糖皮質(zhì)激素對兒童和成人在控制哮喘和穩定疾病方面至關(guān)重要;但是,即使在與其他治療一起用藥或單獨用藥時(shí),很多哮喘患者仍會(huì )持續出現偶發(fā)性哮喘發(fā)作。這些往往與激發(fā)因素相關(guān),包括病毒或細菌感染、治療依從性差、暴露于變應原、環(huán)境中空氣污染。雖然臨床表現差異較大,但大多數哮喘發(fā)作前常出現肺功能緩慢下降和哮喘癥狀增加。這些突發(fā)急性哮喘有害,因為它們會(huì )對生活質(zhì)量、肺功能、醫療費用帶來(lái)不良影響,甚至可能致命。眾所周知,預防發(fā)作是哮喘護理的要點(diǎn)。
 
NEJM雜志中報道的兩項重要臨床研究探討了這樣一個(gè)重要問(wèn)題:在哮喘控制情況有點(diǎn)惡化但未完全發(fā)作前,初次發(fā)現這種癥狀控制倒退時(shí),是否可以大幅度增加常規吸入性糖皮質(zhì)激素劑量來(lái)預防發(fā)作?哮喘專(zhuān)科醫師一直認為這種被稱(chēng)為“黃色區域”的情況為開(kāi)始更加積極的治療提供極好時(shí)機。雖然糖皮質(zhì)激素可以控制哮喘,但也存在嚴重副作用,并且臨床前研究顯示它們可能促進(jìn)病毒復制,因此這是一個(gè)重要研究話(huà)題。本期的兩項臨床研究探討了相同的根本問(wèn)題,但在研究設計和患者人群方面存在差異,并且結果也不同。
 
在第一項研究中,Jackson及其同事對254例5~11歲輕度至中度持續性哮喘患者進(jìn)行了研究。所有患者既往一年內至少出現過(guò)1次發(fā)作,并正在接受小劑量吸入性糖皮質(zhì)激素進(jìn)行維持治療。出現哮喘失控的早期指征時(shí),患者進(jìn)入黃色區域時(shí),并被隨機分配繼續接受相同劑量(小劑量組)或使用5倍劑量(大劑量組)治療。如果之后出現哮喘完全發(fā)作,則口服糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療,這些事件的發(fā)生率是研究的主要結局。研究結果顯示,5倍吸入新糖皮質(zhì)激素對減少哮喘發(fā)作、癥狀、β受體激動(dòng)劑使用或延長(cháng)至首次發(fā)作的時(shí)間都無(wú)影響。大劑量組與小劑量組相比糖皮質(zhì)激素總暴露高16%,且兒童生長(cháng)速度趨勢明顯低于小劑量組(差異為每年0.23cm)。
 
此臨床研究能為“兒童增加吸入性糖皮質(zhì)激素的策略無(wú)法預防哮喘發(fā)作”的結論提供證據么?研究設計嚴謹,治療隨機分配且雙盲,樣本大小充分,使用臨床相關(guān)結局,總之,結果可提供有力的臨床證據。研究存在一些注意事項,結論僅適用5~11歲輕度至中度哮喘患者以及進(jìn)行吸入性糖皮質(zhì)激素維持治療的患者??傊?,這項臨床研究值得肯定,其提示增加吸入性糖皮質(zhì)激素劑量的策略對于存在哮喘不穩定早期癥狀的兒童無(wú)法預防哮喘發(fā)作。
 
第二項臨床研究由McKeever和同事完成,研究納入成人和青少年哮喘患者。研究更復雜,并且可能更具有爭議性。研究采用實(shí)用性、隨機設計、利用自我管理方案研究哮喘控制惡化的患者(英國哮喘指南中稱(chēng)為“2區”而非“黃色區域”)?;颊咄ㄟ^(guò)開(kāi)放標簽設計被隨機分配使用吸入性糖皮質(zhì)激素4倍劑量或繼續使用常規劑量;所有患者接受指導使用對癥療法的支氣管擴張劑。研究主要結局是至首次重度發(fā)作時(shí)間。結果顯示四倍劑量組45%的患者在隨機分配后一年內出現重度發(fā)作,而在非4倍組為52%,校正風(fēng)險比為0.81。4倍劑量組患者的上呼吸道不良反應更常見(jiàn)。
 
實(shí)用性的設計是優(yōu)點(diǎn)也是缺點(diǎn)。納入標準比較廣泛,能確保廣泛適用性,主要研究結局與日常實(shí)踐相關(guān)。但是,開(kāi)放標簽治療可能偏向有利于主要結局,而真實(shí)世界設計意味著(zhù)研究只獲得了不到一半患者的峰流量和生活質(zhì)量數據。獲益的多少存在疑問(wèn)。作者提出哮喘發(fā)作的發(fā)生率降低30%代表效果有意義,但是研究?jì)H顯示降低19%。在研究中允許使用吸入性糖皮質(zhì)激素和長(cháng)效β受體激動(dòng)劑聯(lián)合治療哮喘,并且有約70%的受試者將其作為維持治療使用,這可能減少了哮喘發(fā)作報告。最后,由于吸入性糖皮質(zhì)激素4倍劑量所致腎上腺抑制,難以說(shuō)服臨床醫師采用大劑量吸入性糖皮質(zhì)激素預防哮喘發(fā)作的方案值得使用??傊?,這些局限性使我們無(wú)法進(jìn)行確切的風(fēng)險-獲益分析,未來(lái)需要針對哮喘成人和青少年開(kāi)展對照研究,以獲得進(jìn)一步證據。
 
顯然,大劑量吸入糖皮質(zhì)激素不能預防哮喘發(fā)作,或僅在少部分患者中有此效果。這兩項臨床試驗能給哮喘發(fā)作、性質(zhì)、其他可能的預防性治療策略做出哪些提示呢?就病因本身而言,哮喘發(fā)需哦存在高度異質(zhì)性,潛在哮喘表型和刺激因素間的交互作用還不清晰。由于理想的預防和治療應著(zhù)眼于兩方面,因此這是一個(gè)重要的問(wèn)題。
 
目前,臨床醫師在哮喘發(fā)作的預防和治療,以及實(shí)施自我管理方案方面面臨挑戰。證據表明,大幅增加常規使用的糖皮質(zhì)激素劑量,即使增至4倍或5倍也不能預防多數患者哮喘發(fā)作。
 
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