支氣管哮喘是由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥為特征的異質(zhì)性疾病，這種慢性炎癥與氣道高反應性相關(guān)，多數患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。支氣管哮喘的治療是一個(gè)長(cháng)期的過(guò)程，其藥物的使用有很多講究。

病例介紹

患者，女性，25歲，主因“反復發(fā)作性咳嗽、喘息10年，加重1個(gè)月”于2019年3月1日來(lái)門(mén)診就醫?；颊?0年前開(kāi)始反復出現發(fā)作性的咳嗽、喘息，以夜間及晨間多發(fā)，接觸冷空氣也常常誘發(fā)。曾多次在當地醫院診斷為支氣管哮喘，但未堅持規范化治療。近1個(gè)月來(lái)，每周均有2次以上在日間出現不同程度的喘息、胸悶、咳嗽等癥狀。偶有夜間被哮喘憋醒及偶發(fā)因為哮喘引起活動(dòng)受限，并有2次以上需通過(guò)臨時(shí)應用沙丁胺醇氣霧劑來(lái)緩解癥狀。劇烈活動(dòng)時(shí)可出現氣促。

查體：呼吸21次/分，嘴唇和四肢末端無(wú)發(fā)紺，氣管居中，雙肺呼吸音清，可聞及散在呼氣性哮鳴音，呼氣相稍延長(cháng)。心率96次/分，律齊，各心臟瓣膜聽(tīng)診區未聞及雜音。

鑒別診斷

該患者為年輕女性，要注意支氣管哮喘和風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病引起的心力衰竭鑒別，遂進(jìn)行了肺通氣功能監測、心臟超聲和N-末端腦鈉肽檢查。

肺通氣功能監測結果顯示FEV1/FVC（一秒率）44%、FVC小于80%、FEV1為38%，說(shuō)明肺通氣功能存在阻塞性，同時(shí)存在限制性，嚴重分級為重度混合性通氣功能障礙。吸入支氣管舒張劑后，一秒率47%，雖然FEV1上升了13%，但FEV1由1.19L只上升至1.35L（絕對值增加＜200ml），故支氣管舒張試驗陰性。心臟超聲和N-末端腦鈉肽未見(jiàn)異常。

檢查結果基本排除了心力衰竭以及風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病，主要是注意慢阻肺和支氣管哮喘的鑒別。

支氣管舒張試驗后，患者一秒率仍小于70%，且舒張試驗陰性，這一點(diǎn)確實(shí)要注意慢阻肺，但患者很年輕，臨床發(fā)病特點(diǎn)呈發(fā)作性，反而更傾向支氣管哮喘，目前僅有的資料尚不足以確診為支氣管哮喘。鑒于慢阻肺和哮喘都是激素和支氣管舒張劑治療，根據當時(shí)病情評估，給她嘗試用以下醫囑治療：

1.強的松片，每次20mg，頓服，5天。

2.布地奈德福莫特羅粉吸入劑（160/4.5μg），2吸/次，一天2次，持續應用。

一周后隨訪(fǎng)：患者上述癥狀改善，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率73次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區未聞及病理性雜音。病情明顯好轉，繼續予如下維持治療方案：布地奈德福莫特羅粉吸入劑（160/4.5μg），2吸/次，一天2次。

一月后隨訪(fǎng)：患者夜間喘息、氣促癥狀完全消失，活動(dòng)無(wú)任何限制，心肺未見(jiàn)異常。復查肺功能正常。經(jīng)過(guò)1個(gè)月的治療，患者復查的肺通氣功能檢測結果，包括一秒率在內的各指標顯著(zhù)改善，并恢復至正常。

治療后患者一秒率恢復至正常，可排除了慢阻肺，根據最新《支氣管哮喘基層診療指南（2018年）》以及診斷指南中更新的部分，即“抗炎治療4周后，肺功能顯著(zhù)改善（與基線(xiàn)值比較，FEV1增加＞12%且絕對值增加＞200ml）”，由此可見(jiàn)，這個(gè)患者的病情特點(diǎn)完全符合支氣管哮喘的診斷標準。

討論

這份典型病例有兩個(gè)知識點(diǎn)非常值得我們共同探討。

一、目前方案病情明顯改善，那還要用多久？何時(shí)減量？如何減量？

答：即使這個(gè)患者經(jīng)過(guò)治療很快就收到良好效果，但根據既往研究結果，過(guò)早減量或停藥可引起病情復發(fā)或加重。因此，無(wú)論是教材還是指南均明確指出：哮喘癥狀控制且肺功能穩定3個(gè)月以上，才可考慮降級治療，不要操之過(guò)急。

進(jìn)行降級治療時(shí)還要注意合適時(shí)機，需避開(kāi)呼吸道感染、妊娠、旅游等。減量的方法通常是首先減少激素用量（口服或吸入），再減少使用次數（由每日2次減至每日1次），然后再減去與激素合用的控制藥物，以最低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）維持治療直到最終停止用藥治療。

二、指南和教材要求控制至少3個(gè)月后才減量，這個(gè)患者的“強的松片”為什么只用了5天就可以停用？

答：無(wú)論從我國最新的哮喘指南、現行教材，還是根據全球哮喘防治倡議（GINA2019），口服激素是用在急性或亞急性發(fā)作期，而所謂“要求控制至少3個(gè)月后才減量”那是指維持期。換句話(huà)說(shuō)，口服激素對于這個(gè)患者來(lái)說(shuō)，只是臨時(shí)強化治療，病情好轉穩定后，此時(shí)就進(jìn)入維持治療階段。維持治療用藥共有5級的治療方案，詳見(jiàn)附表。

附表中可以清楚的看出，其實(shí)第1～4級治療方案未推薦口服激素，僅有第5級的部分推薦口服激素。因此，這個(gè)患者臨時(shí)用了5天的口服激素治療后，病情已顯著(zhù)改善，可以停用口服激素而采用維持期治療方案。