概述

支氣管哮喘簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘,是由多種細胞(如嗜酸粒細胞.肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞等)和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。主要特征包括氣道慢性炎癥，氣道對多種刺激因素星現的高反應性,廣泛多變的可逆性氣流受限以及隨病程延長(cháng)而導致的一系列氣道結構的改變,即氣道重構。臨床表現為反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀,常在夜間及凌晨發(fā)作或加重,多數患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。

流行病學(xué)

哮喘是世界上最常見(jiàn)的慢性疾病之一,全球約有3億哮喘患者。各國哮喘患病率從1%一30%不等。一般認為發(fā)達國家哮嘴患病率高于發(fā)展中國家，城市高于農村。哮喘死亡率為1.6~36.7/10萬(wàn),多與哮喘長(cháng)期控制不佳最后一次發(fā)作時(shí)治療不及時(shí)有關(guān),其中大部分是可預防的。

病因和發(fā)病機制

(一)病因

哮喘是一種復雜的具有多基因遺傳傾向的疾病,其發(fā)病具有家族集聚現象，親緣關(guān)系越近,患病率越高。

環(huán)境因素包括變應原性因素.如室內變應原(塵螨，家養寵物、蟑螂)、室外變應原(花粉草粉)、職業(yè)性變應原(油漆.飼料、活性染料)、食物(魚(yú)、蝦蛋類(lèi).牛奶)、藥物(阿司匹林、抗生素)和非變應原性因素,如大氣污染吸煙.運動(dòng)、肥胖等。

（二）發(fā)病機制

可概括為：氣道免疫--炎癥機制，神經(jīng)調節機制及其相互作用。

臨床表現

(一)癥狀

典型癥狀為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。癥狀可在數分鐘內發(fā)生.并持續數小時(shí)至數天，可經(jīng)平喘藥物治療后緩解或自行緩解。夜間及凌晨發(fā)作或加重是哮喘的重要臨床特征。有些患者尤其是青少年,其哮喘癥狀在運動(dòng)時(shí)出現,稱(chēng)為運動(dòng)性哮喘。此外,臨床上還存在沒(méi)有喘息癥狀的不典型哮喘.患者可表現為發(fā)作性咳嗽.胸悶或其他癥狀。對以咳嗽為唯一癥狀的不典型哮喘稱(chēng)為咳嗽變異性哮喘(CVA)。對以胸悶為唯一癥狀的不典型哮喘稱(chēng)為胸悶變異性哮喘(CTVA)。

(二)體征

發(fā)作時(shí)典型的體征是雙肺可聞及廣泛的哮鳴音,呼氣音延長(cháng)。但非常嚴重的哮喘發(fā)作,哮鳴音反而減弱,甚至完全消失,表現為“沉默肺",是病情危重的表現。非發(fā)作期體檢可無(wú)異常發(fā)現,故未聞及哮鳴音,不能排除哮喘。

實(shí)驗室和其他檢查

(一)痰液檢查

部分患者痰涂片顯微鏡下可見(jiàn)較多嗜酸粒細胞。

(二)肺功能檢查

1.通氣功能檢測哮喘發(fā)作時(shí)呈阻塞性通氣功能障礙表現,用力肺活量(FVC)正?；蛳陆?1秒鐘用力呼氣容積(FEV,)、1秒率(FEV,/FVC%)以及最高呼氣流量(PEF)均下降;殘氣量及殘氣量與肺總量比值增加。其中以FEV,/FVC%<70%或FEV,低于正常預計值的80%為判斷氣流受限的最重要指標。緩解期上述通氣功能指標可逐漸恢復。病變遷延.反復發(fā)作者,其通氣功能可逐漸下降。

2.支氣管激發(fā)試驗(BPT)用以測定氣道反應性。常用吸人激發(fā)劑為乙酰甲膽跋和組胺，觀(guān)察指標包括FEV,、PEF等。結果判斷與采用的激發(fā)劑有關(guān),通常以使FEV,下降20%所需吸入乙酰甲膽堿或組按累積劑量(PD20-FEV,)或濃度(PC20-FEV,)來(lái)表示，如FEV,下降≥20%,判斷結果為陽(yáng)性，提示存在氣道高反應性。BPT適用于非哮喘發(fā)作期、FEV,在正常預計值70%以上患者的檢查。

3.支氣管舒張試驗(BDT)用以測定氣道的可逆性改變。常用的吸人支氣管舒張劑有沙丁胺醇，特布他林。當吸入支氣管舒張劑20分鐘后重復測定肺功能，FEV,較用藥前增加≥12%，且其絕對值增加≥200ml.判斷結果為陽(yáng)性。提示存在可逆性的氣道阻塞。

4.PEF及其變異率測定哮喘發(fā)作時(shí)PEF下降。由于哮喘有通氣功能時(shí)間節律變化的特點(diǎn)，監測PEF日間、周間變異率有助于哮喘的診斷和病情評估。若晝夜PEF變異率≥20%,提示存在可逆性的氣道改變。

(三)胸部X線(xiàn)/CT檢查

哮喘發(fā)作時(shí)胸部X線(xiàn)可見(jiàn)兩肺透亮度增加，呈過(guò)度通氣狀態(tài).緩解期多無(wú)明顯異常。胸部CT在部分患者可見(jiàn)支氣管壁增厚.黏液阻塞。

(四)特異性變應原檢測

外周血變應原特異性IgE增高,結合病史有助于病因診斷;血清總IgE測定對哮喘診斷價(jià)值不大但其增高的程度可作為重癥哮喘使用抗IgE抗體治療及調整劑量的依據。體內變應原試驗包括皮膚變應原試驗和吸入變應原試驗,前者可通過(guò)皮膚點(diǎn)刺等方法進(jìn)行。

(五)動(dòng)脈血氣分析

嚴重哮喘發(fā)作時(shí)可出現缺氧。由于過(guò)度通氣可使二氧化碳分壓下降,pH上升,表現呼吸性喊中毒。若病情進(jìn)一步惡化，可同時(shí)出現缺氧和二氧化碳滯留,表現為呼吸性酸中毒。當二氧化碳分壓較前增高,即使在正常范圍內也要警惕嚴重氣道阻塞的發(fā)生。