【定義】

支氣管哮喘(bronchialasthma)是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應性為特征的異質(zhì)性疾病，以反復發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現，常在夜間和（或）凌晨發(fā)作或加劇。呼吸道癥狀的具體表現形式和嚴重程度具有隨時(shí)間而變化的特點(diǎn)，并常伴有可變的呼氣氣流受限。

【臨床特征】

1．癥狀

(1)喘息、氣促、胸悶或咳嗽。

(2)癥狀呈反復發(fā)作性，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加??；或可追溯與某種變應原或刺激因素有關(guān)，時(shí)有突發(fā)突止現象；有多種誘發(fā)因素包括室內外變應原，冷空氣，物理或化學(xué)性刺激，病毒性上、下呼吸道感染，運動(dòng)，藥物或食物添加劑、吸煙或過(guò)度情緒激動(dòng)、胃食管反流。

(3)急性發(fā)作期支氣管舒張劑有明顯療效；非發(fā)作期長(cháng)期規律抗變應性炎癥治療可控制癥狀反復。

(4)常合并其他過(guò)敏性疾病病史，如濕疹、過(guò)敏性鼻炎、食物或藥物過(guò)敏等。一級或二級親屬可存在哮喘或其他過(guò)敏性疾病史。

2．體征

(1)急性發(fā)作期呼吸頻率增快，重度發(fā)作表現三凹征、發(fā)紺等缺氧體征。發(fā)作時(shí)雙肺聞及以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(cháng)。

(2)非發(fā)作期無(wú)明顯體征，慢性重度持續患者可出現桶狀胸。

3．輔助檢查

(1)肺功能檢查：目的是了解是否存在氣流受限，以及氣流受限的程度及其可逆性等。

支氣管舒張試驗：反映可逆性氣流受限程度。受試者基礎FEV1<70%預計值，然后吸入200—400ugβ2受體激動(dòng)劑，或用空氣壓縮泵霧化吸入β2受體激動(dòng)劑，吸入后15分鐘重復測定FEV1，計算FEV1改善率≥12%則認為試驗陽(yáng)性。

支氣管舒張試驗陽(yáng)性有助于哮喘診斷，陰性不足以否認哮喘診斷。

支氣管激發(fā)試驗：哮喘患者氣道對某些藥物和刺激物的反應程度，可比正常人或患有其他肺與支氣管疾病的人高出數倍甚至數十倍，氣道反應性的高低與氣道炎癥的嚴重程度密切相關(guān)。

(2)特異性過(guò)敏原診斷

1)體內試驗：常用皮膚點(diǎn)刺試驗，變應原包括吸人性變應原（如室塵、螨、花粉、霉菌、動(dòng)物皮毛等）和食物性變應原。將常見(jiàn)過(guò)敏原浸出液點(diǎn)于前臂皮膚，用點(diǎn)刺針刺破皮膚，并用組胺及抗原溶媒或生理鹽水作陽(yáng)、陰性對照。點(diǎn)刺實(shí)驗前3天停用抗組胺類(lèi)藥物。

2)體外試驗：血清特異性IgE測定。常采用CAP-system檢測方法對變應原特異性IgE定量檢測，結果判斷見(jiàn)表1-6。

(3)影像學(xué)檢查：無(wú)合并癥的哮喘患兒肺部x線(xiàn)大多無(wú)特殊發(fā)現。但在重癥哮喘和嬰幼兒哮喘急性發(fā)作時(shí)，較多見(jiàn)兩肺透亮度增加或肺氣腫表現。

(4)外周血：嗜酸細胞計數通常在6%以上，有特應性體質(zhì)的患兒可高達20%~30%直接計數在(0.40—0.60)×l09/L，有時(shí)可高達(1.0～2.0)×l09/L。

(5)痰細胞學(xué)檢查：有較多的嗜酸細胞（通常>2.5%），并可見(jiàn)到嗜酸細胞脫顆粒的現象。合并感染時(shí)，嗜酸細胞的比例降低，而中性粒細胞比例增高。在急性發(fā)作時(shí)多呈白色泡沫樣，有時(shí)可見(jiàn)到半透明且有彈性的膠凍樣顆粒的“哮喘珠”。痰涂片顯微鏡檢查可見(jiàn)庫什曼螺旋體及夏科-雷登結晶。

(6)無(wú)創(chuàng )氣道炎癥標志物檢查：呼出氣一氧化氮(exhalednitricoxide，eNO)、痰嗜酸細胞等可作為非侵人性的哮喘氣道炎癥標志物，哮喘患者比非哮喘人群eNO水平增高。

【鑒別診斷】

1．呼吸道感染性疾病如毛細支氣管炎、支氣管肺炎、彌漫性泛細支氣管炎(DPB)，需注意鑒別。此外，還應與咽后壁膿腫、白喉、支氣管淋巴結核、支氣管內膜結核鑒別。

2．先天性喉、氣管、支氣管異常先天性喉、氣管缺乏軟骨支架，造成吸氣性喉喘鳴，即先天性喉喘鳴。先天性肺葉氣腫(congenitallobaremphysema)為支氣管缺乏支架所致，主要癥狀為氣短，可有哮鳴和間歇性發(fā)紺。先天性喉蹼、氣管食管瘺使大氣道受壓也可出現哮鳴。

3．先天性心、血管異常嚴重的左向右分流，引起肺動(dòng)脈擴張或心臟擴大，可壓迫大氣道引起哮鳴，易發(fā)生在2~9個(gè)月的嬰幼兒。主動(dòng)脈弓處的環(huán)狀血管畸形或雙主動(dòng)脈弓，可出現吸氣時(shí)胸骨上窩凹陷伴哮鳴和哮吼樣咳嗽，喂奶和俯臥時(shí)明顯。

4．異物吸入多發(fā)生在學(xué)齡前兒童，尤其是3歲以下嬰幼兒。常被誤診為肺炎和哮喘。

5．心源性哮喘由左心衰引起，多見(jiàn)于老年人。小兒可見(jiàn)于急、慢性腎炎和二尖瓣狹窄患兒。初次發(fā)作與哮喘急性發(fā)作極相似，需注意鑒別。

6．胃食管反流當反流引起反射性氣管痙攣，而致咳嗽和喘息。用食管24小時(shí)pH測定方法鑒別。

7．肺部變態(tài)反應性疾病過(guò)敏性肺炎、變態(tài)反應性支氣管肺曲霉菌病，肺嗜酸性粒細胞增多癥，過(guò)敏性肉芽腫（Churg-Strauss綜合征）。

8．喉返神經(jīng)麻痹雙側聲帶外展性麻痹，可出現喘鳴，但同時(shí)伴有聲音嘶啞。

9．縱隔氣道周?chē)[物壓迫由于氣道阻塞，可出現呼氣性或雙相哮鳴，見(jiàn)于甲狀腺瘤、畸胎瘤、結核性淋巴瘤和轉移性腫瘤。

【診斷標準】

兒童處于生長(cháng)發(fā)育過(guò)程，各年齡段哮喘兒童由于呼吸系統解剖、生理、免疫、病理特點(diǎn)不同，哮喘的臨床表型不同，診斷也有所不同。

1．支氣管哮喘診斷標準

(1)反復發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。

(2)發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(cháng)。

(3)上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。

(4)除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。

(5)臨床表現不典型者（如無(wú)明顯喘息或哮鳴音），應至少具備以下1項：

1)證實(shí)存在可逆性氣流受限：①支氣管舒張試驗陽(yáng)性：吸人速效β2受體激動(dòng)劑(如沙丁胺醇壓力定量氣霧劑200～400ug)后15min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加≥12%；②抗炎治療后肺通氣功能改善：給予吸入糖皮質(zhì)激素和（或）抗白三烯藥物治療4—8周，FEV增加≥12%;

2)支氣管激發(fā)試驗陽(yáng)性：

3)最大呼氣峰流量(PEF)日間變異率（連續監測2周）≥13%。

符合第(1）-(4)條或第(4)、(5)條者，可以診斷為哮喘。

2．咳嗽變異性哮喘診斷標準咳嗽變異性哮喘(coughvariantasthma，CVA)是兒童慢性咳嗽最常見(jiàn)原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現，不伴有明顯喘息。診斷依據如下：

(1)咳嗽持續>4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加重，以干咳為主。

(2)臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(cháng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效。

(3)抗哮喘藥物診斷性治療有效。

(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。

(5)支氣管激發(fā)試驗陽(yáng)性和(或)PEF每天變異率（連續監測l—2周）≥20%。

(6)個(gè)人或一、二級親屬特應性疾病史，或變應原檢測陽(yáng)性。

以上(1）-(4)項為診斷基本條件。

【哮喘的分期及病情評價(jià)】

1．哮喘的分期根據臨床表現支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期(acuteexacerbation)、慢性持續期(chronicpersistent)和臨床緩解期(clinicalremission)。急性發(fā)作期是指突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重；慢性持續期是指近3個(gè)月內不同頻度和（或）不同程度地出現過(guò)喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀；臨床緩解期是指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作期前水平，并維持3個(gè)月以上。

2．哮喘的分級哮喘的分級包括哮喘控制水平分級、病情嚴重度分級和急性發(fā)作嚴重度分級。

(1)哮喘控制水平的評估：包括對目前哮喘癥狀控制水平的評估和未來(lái)危險因素評估。依據哮喘癥狀控制水平，分為良好控制、部分控制和未控制。通過(guò)評估近4周的哮喘癥狀，確定目前的控制狀況(表1-7、表1-8)。以哮喘控制水平為主導的哮喘長(cháng)期治療方案可使患兒得到更充分的治療，大多數患兒可達到哮喘臨床控制。哮喘預后不良的未來(lái)危險因素評估包括未來(lái)發(fā)生急性發(fā)作、不可逆肺功能損害和藥物相關(guān)不良反應風(fēng)險的評估。肺通氣功能監測是哮喘未來(lái)風(fēng)險評估的重要手段，啟動(dòng)控制藥物治療前（首次診斷時(shí)）、治療后3—6個(gè)月（獲得個(gè)人最佳值）以及后續定期風(fēng)險評估時(shí)均應進(jìn)行肺通氣功能檢查。值得注意的是，未啟動(dòng)ICS治療或ICS使用不當（包括ICS劑量不足、吸入方法不正確、用藥依從性差）是未來(lái)發(fā)生哮喘急性發(fā)作和不可逆肺功能損害的重要危險因素。另外，頻繁使用短效β2受體激動(dòng)劑(SABA)是哮喘急性發(fā)作的危險因素，過(guò)度使用SABA（使用定量壓力氣霧劑>200吸／月）。

(2)病情嚴重程度分級：哮喘病情嚴重程度應依據達到哮喘控制所需的治療級別進(jìn)行回顧性評估分級，因此通常在控制藥物規范治療數月后進(jìn)行評估：一般而言，輕度持續哮喘：第1級或第2級階梯治療方案治療能達到良好控制的哮喘；中度持續哮喘：使用第3級階梯治療方案治療能達到良好控制的哮喘。重度持續哮喘：需要第4級或第5級階梯治療方案治療的哮喘。哮喘的嚴重度并不是固定不變的，會(huì )隨著(zhù)治療時(shí)間而變化。

(3)哮喘急性發(fā)作嚴重度分級：哮喘急性發(fā)作常表現為進(jìn)行性加重的過(guò)程，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。

其起病緩急和病情輕重不一，可在數小時(shí)或數天內出現，偶爾可在數分鐘內即危及生命，故應及時(shí)對病情做出正確評估，以便即刻給予有效的緊急治療。根據哮喘急性發(fā)作時(shí)的癥狀、體征、肺功能及血氧飽和度等情況，進(jìn)行嚴重度分型，≥6歲見(jiàn)表1-9，<6歲見(jiàn)表1-10。

【治療】

1．治療原則

(1)長(cháng)期、持久、個(gè)體化、規范化。

(2)發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗感染、平喘。

(3)緩解期：長(cháng)期控制癥狀、抗感染、避免觸發(fā)因子、降低氣道高反應性、加強自我保健。

(4)適宜的變應原特異性免疫治療。

2．哮喘控制的標準：無(wú)（或最少的）日間癥狀、無(wú)活動(dòng)受限、無(wú)夜間癥狀、無(wú)（或最少的）使用緩解藥物、正常的肺功能、無(wú)哮喘急性加重。

3．避免暴露于危險因素。

【選擇治療藥物】

1．控制哮喘的藥物類(lèi)型

(1)糖皮質(zhì)激素：吸入型糖皮質(zhì)激素是長(cháng)期治療持續性哮喘的首選藥物。

1)吸入給藥：①氣霧劑：目前臨床上常用的糖皮質(zhì)激素有3種，包括二丙酸倍氯米松氣霧劑、布地奈德氣霧劑和丙酸氟替卡松氣霧劑；②干粉吸入劑：包括二丙酸倍氯米松碟劑、布地奈德都保、氟替卡松碟劑；③霧化溶液：布地奈德霧化懸液經(jīng)以壓縮空氣或高流量氧氣為動(dòng)力的射流裝置霧化吸人，對患兒吸氣配合的要求不高、起效較快，適用于哮喘急性發(fā)作時(shí)的治療，每次1mg，每6—8小時(shí)用1次。但病情嚴重時(shí)不能以吸人治療代替全身糖皮質(zhì)激素治療，以免延誤病情。

2)口服給藥：急性發(fā)作病情較重的哮喘，或重度持續哮喘吸入大劑量激素治療無(wú)效的患兒應早期口服糖皮質(zhì)激素，以防止病情惡化。一般可選用潑尼松，劑量1—2mg/(kg-d)，療程為3—7天。

3)靜脈用藥：嚴重哮喘發(fā)作時(shí)，應靜脈及時(shí)給予大劑量氫化可的松(每次5～10mg/kg)或甲潑尼龍每次1—2mg/kg。

(2)色甘酸鈉(sodiumcromoglycate，SCG)和奈多羅米鈉(nedocromilsodium)：均為非皮質(zhì)激素類(lèi)抗炎藥。在輕中度哮喘患兒可用SCG氣霧劑每撳2mg、5mg，每次2～4撳，每天3—4次吸入。

(3)長(cháng)效吸入型p：受體激動(dòng)劑：①沙美特羅(salmeterol)：經(jīng)氣霧劑或碟劑裝置給藥，給藥后30分鐘起效，平喘作用維持12小時(shí)以上，推薦劑量50ug，每天2次吸入；②福莫特羅(formoterol)：經(jīng)都保裝置給藥，給藥后3—5分鐘起效，平喘作用維持8—12小時(shí)以上。推薦劑量4.5—9ug，每天吸入2次。

(4)緩釋茶堿：緩釋茶堿具有半衰期長(cháng)、血藥濃度平穩、對胃腸道的刺激比普通茶堿制劑小的優(yōu)點(diǎn)，但其作用速度不快，主要適用于慢性持續哮喘的治療，不適合于哮喘急性發(fā)作期的治療。

(5)抗白三烯類(lèi)藥物：或稱(chēng)為白三烯調節劑，包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑。目前用于臨床的白三烯受體拮抗劑主要為孟魯司特，劑型和用量分別有每次4mg，每天1次(2～5歲)；每次5mg，每天1次(6～14歲)。有肝臟疾病者慎用。

(6)長(cháng)效口服p：受體激動(dòng)劑：包括沙丁胺醇控釋片、特布他林控釋片、鹽酸丙卡特羅(procaterolhydrochloride)、班布特羅(bambuterol)等?？擅黠@減輕哮喘的夜間癥狀。一般不主張長(cháng)期使用。鹽酸丙卡特羅：口服15—30分鐘起效，維持8～10小時(shí)，還具有一定抗過(guò)敏作用。班布特羅是特布他林的前體藥物，口服作用持久，半衰期約13小時(shí)，有片劑及糖漿，適用于2歲以上兒童。2～5歲：5mg或5ml;>5歲：10mg或10ml，每天1次，睡前服用。

(7)抗IgE抗體(omalizumab):對IgE介導的過(guò)敏性哮喘具有較好的效果。但由于價(jià)格昂貴，僅適用于血清IgE明顯升高、吸入糖皮質(zhì)激素無(wú)法控制的12歲以上重度持續性過(guò)敏性哮喘患兒。

(8)抗過(guò)敏藥物：口服抗組胺藥物，如西替利嗪、氯雷他定、酮替芬等對哮喘的治療作用有限，但對具有明顯特應癥體質(zhì)者，如伴變應性鼻炎和濕疹等患兒的過(guò)敏癥狀的控制，可以有助于哮喘的控制。

(9)變應原特異性免疫治療(specificimmunotherapy，SIT):通過(guò)對過(guò)敏患兒反復皮下注射或舌下含服過(guò)敏原提取液，最終達到降低對過(guò)敏原敏感反應的治療手段。免疫治療僅對IgE介導的吸入性過(guò)敏性疾病有效。目前我國兒童哮喘的特異性免疫治療主要針對的過(guò)敏原為塵螨，治療途徑包括皮下注射和舌下含服，臨床驗證的療效和安全性良好，通常治療療程3～5年，適應對象為過(guò)敏性鼻炎和輕、中度塵螨過(guò)敏性哮喘。在免疫治療過(guò)程中，主張同時(shí)進(jìn)行基本的控制藥物治療，如果應用的是皮下注射特異性免疫治療，應在每次注射后嚴密觀(guān)察至少30分鐘，及時(shí)處理速發(fā)的局部或全身不良反應，并酌情調整注射劑量的方案。

2．緩解癥狀的藥物類(lèi)型

(1)短效β2受體激動(dòng)劑：常用的藥物如沙丁胺醇(salbutamol)和特布他林(terbutaline)等。

1)吸入給藥：包括氣霧劑、干粉劑、溶液。這類(lèi)藥物經(jīng)吸人途徑后直接作用于氣道平滑肌，通常在數分鐘內起效，療效可維持數小時(shí)，是緩解輕~中度急性哮喘癥狀的首選藥物，也可用于運動(dòng)性哮喘的預防。沙丁胺醇每次吸入100—200ug或特布他林250—500ug，每2～4小時(shí)／次，或在急性發(fā)作時(shí)每20分鐘lx3次，l小時(shí)后療效不滿(mǎn)意者，應向醫師咨詢(xún)或看急診進(jìn)行其他治療。這類(lèi)藥物應按需間歇使用，不宜長(cháng)期、單一、過(guò)量使用，否則可引起骨骼肌震顫、低血鉀、心律不齊等嚴重不良反應。

2)口服給藥：服藥后15—30分鐘起效，療效維持4—6小時(shí)。劑量：沙丁胺醇片2—4mg，每天3次；特布他林片每次0.065mg/kg，每天3次?？诜霈F的不良反應較吸入型有所增加。長(cháng)期、單一應用β2受體激動(dòng)劑可造成細胞膜β2受體的向下調節，表現為臨床耐藥現象，故應予避免。

(2)抗膽堿能藥物：目前用于臨床的主要為溴化異丙托品的氣霧劑和霧化溶液。6歲以上兒童氣霧劑常用劑量為每次20—40ug，每天3～4次；霧化溶液兒童劑量為每次250ug，哮喘急性發(fā)作時(shí)霧化吸入每20分鐘lx3次，然后隔2～4小時(shí)／次。副作用較少，少數出現口干、口苦感。

(3)短效茶堿

1)口服給藥：可用于輕~中度哮喘發(fā)作和維持治療，一般劑量為4~

6mg/kg。

2)靜脈給藥：重癥病例且24小時(shí)內未用過(guò)氨茶堿者負荷劑量為4~

5mg/kg，繼之以維持量0.6~0.8mg/(kg.h)的速度靜脈點(diǎn)滴以維持其平喘作用，亦可用4~5mg/kg，每6小時(shí)1次。用藥期間應注意監測血藥濃度(保持在5~15ug/ml)。

(4)注射用腎上腺素：1：1000溶液(lmg/ml)O.Olmg/kg，用量上至0.3—0.5mg，可20分鐘應用1次共3次，副作用與選擇性β2受體激動(dòng)劑相似且更明顯。如果能選擇β2受體激動(dòng)劑時(shí)，此類(lèi)通常不被推薦治療哮喘發(fā)作。

【吸入型藥物裝置的選擇】

各種吸入裝置都有一定的吸入技術(shù)要求，醫護人員應熟悉各種吸入裝置的特點(diǎn)，根據患者的年齡選擇不同的吸人裝置，訓練指導患兒正確掌握吸入技術(shù)，以確保臨床療效。吸入裝置的具體使用要點(diǎn)見(jiàn)表1-11。

【哮喘長(cháng)期控制的分級治療方案】

根據年齡分為≥6歲兒童哮喘的長(cháng)期治療方案和<6歲及以下兒童哮喘的長(cháng)期治療方案，分別分為5級和4級，從第2級開(kāi)始的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。對以往未經(jīng)規范治療的初診哮喘患兒，參照哮喘控制水平（≥6歲參考表1-12，<6歲參考表1-13），選擇第2級、第3級或第4級治療方案。在各級治療中，每1～3個(gè)月審核一次治療方案，根據病情控制情況適當調整治療方案。如哮喘控制，并維持至少3個(gè)月，治療方案可考慮降級，直至確定維持哮喘控制的最小劑量。如部分控制，可考慮升級或越級治療直至達到控制。但升級治療之前首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、變應原回避和其他觸發(fā)因素等情況。還應該考慮是否診斷有誤，是否存在鼻竇炎、變應性鼻炎、兒童睡眠呼吸暫停綜合征、胃食管返流和肥胖等導致哮喘控制不佳的共存疾病。

在兒童哮喘的長(cháng)期治療方案中，除每日規則地使用控制治療藥物外，根據病情按需使用緩解藥物。吸入型速效β2受體激動(dòng)劑是目前最有效的緩解藥物，是所有年齡兒童急性哮喘的首選治療藥物。在中重度哮喘，或吸入型速效β2受體激動(dòng)劑單藥治療效果不佳時(shí)，亦可以選擇聯(lián)合吸入抗膽堿能藥物作為緩解藥物，以增強療效。≥6歲兒童如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入劑進(jìn)行治療時(shí)，可作為控制藥物和緩解藥物應用。

表1-14列出了不同吸人激素的兒童估計臨床等效每日量。每日吸入100—200ug布地奈德或其他等效ICS可使大多數患兒的哮喘得到控制。少數患兒可能需每日400ug或更高劑量布地奈德或其他等效ICS才能完全控制哮喘。但大多數<6歲患兒每日吸入400ug布地奈德或其他等效ICS已接近最大治療效能。ICS的局部不良反應包括聲音嘶啞、咽部不適和口腔念珠菌感染?？赏ㄟ^(guò)吸藥后清水漱口、加用儲霧罐或選用干粉吸入劑等方法減少其發(fā)生率。某些在肺內活化的前體藥物（如倍氯米松）可減少口口因部沉積導致的不良反應。長(cháng)期研究未顯示低劑量吸入激素治療對兒童生長(cháng)發(fā)育、骨質(zhì)代謝、下丘腦一垂體．腎上腺軸有明顯的抑制作用。表1-15中<6歲兒童ICS每日低劑量，是指現有研究中未發(fā)現與臨床不良反應相關(guān)的劑量，即相對安全劑量。