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男子心臟病微創(chuàng )不理賠 保險公司稱(chēng)開(kāi)胸才算數

2014-12-10 來(lái)源:健客網(wǎng)社區  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:2012年1月16日,陳女士以其丈夫張先生為被保險人,在某人壽保險股份有限公司佛山中心支公司購買(mǎi)了重大疾病保險,其中重大疾病保險的保險金額為10萬(wàn)元。
  心臟病患者張先生通過(guò)微創(chuàng )的新型“全胸腔鏡”手術(shù)治愈,但是他向保險公司申請重大疾病險賠償時(shí)卻遭到了拒絕,理由是張先生沒(méi)有“開(kāi)胸”。本來(lái)簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單便可治好的病,為什么非要我“開(kāi)胸切骨”?張先生一紙訴狀將保險公司告上了法庭,法院一審判決張先生勝訴。昨日,此案在佛山中院進(jìn)行二審,未當庭宣判。
 
 
  買(mǎi)了保險發(fā)現患心臟病
 
  2012年1月16日,陳女士以其丈夫張先生為被保險人,在某人壽保險股份有限公司佛山中心支公司購買(mǎi)了重大疾病保險,其中重大疾病保險的保險金額為10萬(wàn)元。
 
  而張先生發(fā)現自己心臟有問(wèn)題,是在今年5月29日。這天,56歲的張先生因“發(fā)現心臟雜音1月余”進(jìn)入廣東省人民醫院治療。經(jīng)醫院檢查,張先生在靜脈吸入復合麻醉、體外循環(huán)下行“全胸腔鏡下ASD修補+三尖瓣整形”手術(shù),手術(shù)順利。6月8日,張先生出院。
 
  保險拒賠只因“沒(méi)開(kāi)胸”
 
  術(shù)后,張先生向保險公司申請理賠。讓張先生意想不到的是,7月9日,保險公司出具理賠決定通知書(shū),以未達到合同約定的特種疾病保險金賠付標準為依據決定不予給付該合同對應保險金。問(wèn)題所在是張先生實(shí)施的是“胸腔鏡手術(shù)”,這究竟是怎么回事呢?
 
  原來(lái),醫院為張先生所進(jìn)行的全胸腔鏡心臟手術(shù),與傳統的開(kāi)胸手術(shù)相比,其最大的優(yōu)勢就是微創(chuàng ),可最大可能地減少手術(shù)創(chuàng )傷,而且費用低。
 
  但是,張先生與保險公司簽訂的合同則列明,“重大疾病”包括了“心臟瓣膜手術(shù)”,同時(shí)該合同給“心臟瓣膜手術(shù)”明確定義為“治療心臟瓣膜疾病,實(shí)際實(shí)施了開(kāi)胸進(jìn)行的心臟瓣膜置換或修復手術(shù)”。保險公司稱(chēng),張先生的手術(shù)并沒(méi)有開(kāi)胸,所以保險公司依約不予理賠。
 
  在與保險公司交涉未果后,張先生一紙訴狀,將保險公司告上了法庭,要求保險公司立即向他支付保險金10萬(wàn)元及利息,并承擔案件的訴訟費。
 
 
  9月28日,禪城區法院對此案作出一審判決。法院認為,案件的爭議焦點(diǎn)在于,張先生實(shí)施的全胸腔鏡手術(shù)是否屬于理賠范圍。雖然保險合同確實(shí)對“心臟瓣膜手術(shù)”作出了要“開(kāi)胸”的釋義,但是從此釋義看,心臟瓣膜手術(shù)的目的是治療心臟瓣膜疾病,而開(kāi)胸置換、修補只是治療方法,至于實(shí)際是否開(kāi)胸,應該由醫生根據病人的病況及當前醫療技術(shù)水平確定。
 
  法院指出,張先生及其妻子作為被保險人及投保人,購買(mǎi)人身保險的目的是在意外或疾病的情況下能將所遭風(fēng)險降低,在保險合同未明確約定張先生所患疾病為不予理賠情形的情況下,如果僅以治療方式不同來(lái)鑒別疾病的重大程度,有違雙方訂立合同的目的。張先生確實(shí)患有心臟瓣膜疾病,并為治療疾病進(jìn)行手術(shù),保險公司以該手術(shù)不符合保險金給付條件的理由不能成立,法院不予采納。
 
  據此,法院一審判決保險公司向張先生支付保險金10萬(wàn)元,受理費1150元由保險公司承擔。
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