新醫改走過(guò)6個(gè)年頭，“看病貴”依然是社會(huì )各界熱議的話(huà)題。
“看病貴”是時(shí)代聲音中的一個(gè)聲部。原因不只是花錢(qián)多，還在于有時(shí)錢(qián)花得很冤。出廠(chǎng)價(jià)不到10元錢(qián)的某藥，到患者手上要花192元。如此“任性”的藥價(jià)，任你多有錢(qián)，恐怕也會(huì )心生不爽。
有人抱怨，是政府把藥價(jià)管貴了，覺(jué)得市場(chǎng)競爭充分了、價(jià)格自然會(huì )下來(lái)；也有人認為，對藥價(jià)，政府不能不管，又不能管得太多；還有人認為，這恰恰是政府管理不到位、未有效作為的結果。眾說(shuō)紛紜，莫衷一是。
是什么稀釋了醫改的“獲得感”？
打不完的清單
“進(jìn)了醫院，有時(shí)錢(qián)就像紙一樣了”
前些年，北京大學(xué)專(zhuān)家在江蘇某地調查醫改時(shí)，一位農婦說(shuō)出來(lái)的一句話(huà)——“進(jìn)了醫院，有時(shí)錢(qián)就像紙一樣了”，引起了許多人的共鳴。
前不久，患者陳平安在某醫院做了一個(gè)非常普通的手術(shù)，術(shù)后住院期間，有一天被催繳藥費，由于家屬沒(méi)在醫院，他就臨時(shí)湊了2000元先交了，結果，藥房當天還是無(wú)法正常供藥——他補交的錢(qián)還不夠一天的藥費。
武漢協(xié)和醫院院長(cháng)王國斌等醫學(xué)界的人大代表和政協(xié)委員們，在今年的全國兩會(huì )上都坦陳，看病貴，的確是一個(gè)客觀(guān)事實(shí)。
國家衛計委統計公報顯示，2013年全國衛生總費用達3萬(wàn)億元以上，三四年時(shí)間上升了1萬(wàn)億元，超過(guò)了居民收入的增速。
打印不完的醫院費用清單，到底有多少難解的疙瘩？
某些藥品：加價(jià)任性？
有人把當前的部分藥價(jià)比作“瘋狂的耗子”，這只耗子吞噬著(zhù)有限的醫保經(jīng)費。
宋亞平是湖北省社會(huì )科學(xué)院院長(cháng)。去年底，他患了一次感冒，并未發(fā)燒，一家三甲醫院卻給他開(kāi)了3天的
注射用頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉，連注射費等在內，共計1200余元。他的第一反應就是，感冒用藥也這么貴？
他當家的這個(gè)單位，每年職工公費醫療報銷(xiāo)的費用都會(huì )超支200多萬(wàn)元，這讓他傷腦筋。也許正是這個(gè)緣故，他對藥價(jià)很敏感。這藥是?？诘囊患移髽I(yè)生產(chǎn)的。于是，他就給這家企業(yè)打電話(huà)，稱(chēng)自己想做這種藥的經(jīng)銷(xiāo)生意，對方告訴他，去找省里的代理商談；他說(shuō)自己現在湖北咸寧，對方又告訴他，那你就去找市里的代理商談；他又進(jìn)一步告訴對方，他在咸寧下面的縣級市赤壁，對方說(shuō)，那你就去找縣里的代理商談。
老宋的目的，是設法探究這藥從廠(chǎng)里出來(lái)價(jià)格到底是多少，看來(lái)，電話(huà)里是問(wèn)不出名堂來(lái)了。他曾在?？诠ぷ鬟^(guò)6年，于是，他通過(guò)私人朋友直接到這家藥廠(chǎng)“臥底”打探，結果令他吃驚：這藥的出廠(chǎng)價(jià)每支不到10元！而醫院的售價(jià)是192元！并屬于醫保目錄藥品范圍外的自費藥品。宋亞平感慨：“此藥在暗箱中不斷加價(jià)，真可謂觸目驚心！”
對此，一些醫院的領(lǐng)導覺(jué)得公眾不了解他們的苦衷：藥價(jià)不是醫院定的，正常情況下，醫院不可能從藥上面賺到那么多錢(qián)。當然，個(gè)別人在私下做蠅營(yíng)狗茍的交易，那就說(shuō)不清了。
我們通過(guò)一個(gè)醫保部門(mén)的實(shí)時(shí)監控平臺看到，一家醫院的一位醫生，在3個(gè)月的時(shí)間里，就開(kāi)出了價(jià)值700多萬(wàn)元的同一種藥品。這背后，有沒(méi)有非正常的因素？
醫用耗材：使用泛濫？
如果說(shuō)，虛高的藥價(jià)像一只瘋狂的耗子的話(huà)，那么，醫用耗材，仿佛是一匹脫韁的野馬。五花八門(mén)的醫用耗材，正呈泛濫之勢。
陳教授是一位外科老專(zhuān)家。有一次，他給一位
痔瘡手術(shù)后的病人做指檢，要護士去拿點(diǎn)石蠟油來(lái)，結果，拿來(lái)的是一個(gè)一次性小包裝石蠟油。對此，陳教授不禁自諷道：醫療費用怎么可能降得下來(lái)了喲！
這石蠟油主要功能是增加醫生手指的潤滑性，只要一點(diǎn)點(diǎn)就可以了，價(jià)格十分低廉，過(guò)去，這相當于用酒精消毒體溫計一樣，消毒環(huán)節是不另外收費的。但是，現在弄成這么個(gè)一次性的小包裝，就意味著(zhù)，患者的消費單上，必然會(huì )多一份支出。
我們在一家醫院的換藥室看到，等著(zhù)換藥的患者，每人手上都拿著(zhù)一個(gè)一次性的密封的
醫藥包，里面是一個(gè)鑷子、兩個(gè)棉球、一塊紗布，還有一小塊消毒無(wú)紡布。我們看到，換藥的護士，并沒(méi)有完全使用藥包里面的物品。但是，這樣一個(gè)藥包要向病人收費30元。
手術(shù)病人有一個(gè)共同特點(diǎn)，就是耗材的費用都比較高，甚至高過(guò)了手術(shù)本身定價(jià)。通常，材料費用占住院總費用的20%至30%，多的甚至高達50%以上。
醫學(xué)技術(shù)：拉高“對價(jià)”？
應該承認，看病貴的另一頭，是現代醫學(xué)技術(shù)和材料的應用與更新，是治療的質(zhì)量和療效的提高。
武漢協(xié)和醫院副院長(cháng)胡豫說(shuō)，以慢性白血病為例，用醫保目錄內的藥，病人可以存活3年左右，用進(jìn)口的自費藥，病人可以長(cháng)期像正常人一樣生活，但每月的藥費得花八九萬(wàn)元，且需終身服藥，現在有專(zhuān)門(mén)的慈善機構定向為這些病人提供幫助，但病人每月還得自費上萬(wàn)元。
新技術(shù)和新材料的應用，拉高了治病的費用。比如，膽囊切除手術(shù)，以前手術(shù)開(kāi)一個(gè)大口子，要花近2個(gè)小時(shí)。設備更新后，現在只需要打幾個(gè)小孔就行了，風(fēng)險降低了，時(shí)間縮短了，痛苦減少了，但設備購置、維護和醫生的培訓成本大大增加，導致病人支付的費用水漲船高。
擠不干的水分
信息不對稱(chēng)下的“被自費”
信息不對稱(chēng)，是醫療服務(wù)的一大特性?；颊咴卺t療消費中相對弱勢，在醫院和醫生面前是外行，消費基本是被動(dòng)的，在“以藥養醫”的環(huán)境中，感覺(jué)特別容易“被消費”。
不該“享受”的過(guò)度醫療
明明只是
骨折，醫生卻對患者說(shuō)，你年過(guò)五十，骨頭已經(jīng)停止生長(cháng)了，必須換一個(gè)人工關(guān)節。這是北京大學(xué)的專(zhuān)家多年前在江蘇某地調研時(shí)遇到的一個(gè)實(shí)際案例。
醫患雙方，專(zhuān)業(yè)知識和信息很不對稱(chēng)，對醫生的建議，患者基本照做。有人說(shuō)，有了這種信任，大夫給杯白水，病人也會(huì )好三分。但這種信任，面對某些趨利沖動(dòng)難抑的醫院、醫生，也容易遭受過(guò)度醫療的“溫柔一刀”。
去年9月，患者郭朝陽(yáng)的痔瘡首次發(fā)作，就醫后，一位權威的專(zhuān)家建議他立即手術(shù)。盡管醫院的宣傳欄上明明白白地寫(xiě)著(zhù)，治療痔瘡應該先藥物治療，在沒(méi)有效果的情況下，才采取手術(shù)治療。郭朝陽(yáng)也很猶豫，心想此前自己一次痔瘡藥都沒(méi)用過(guò)，有必要馬上手術(shù)嗎？但是，最后他還是相信了權威，接受了手術(shù)，結果，手術(shù)很不成功，至今還留有后遺癥。
異地醫保“差”出來(lái)的自費
異地醫保即時(shí)結算的問(wèn)題，現在已經(jīng)引起各方關(guān)注，湖北已經(jīng)實(shí)現了省內的異地即時(shí)結賬?，F在，跨省的異地即時(shí)結賬問(wèn)題，還在逐步解決之中。
所謂異地即時(shí)結賬，是指B地的病人，在A(yíng)地看病也能就地即時(shí)結賬?？此艫地給報銷(xiāo)了醫保費用，其實(shí)，還是B地埋單，因為，你的醫保關(guān)系在B地，只不過(guò)通過(guò)電子化實(shí)現了即時(shí)兌付。這減輕了異地就醫病人的資金墊付壓力，當然是好事。但是，接踵而來(lái)的就是異地的政策差異和差價(jià)的問(wèn)題。
張前進(jìn)是北京人，因為工作的關(guān)系，人長(cháng)期在外地。去年底，他在外地做了兩個(gè)手術(shù)共花費4.6萬(wàn)余元，醫保只報銷(xiāo)了1.8萬(wàn)余元，自費的比例高達60%。分析自費原因時(shí)，他才發(fā)現，異地診療和檢查費用的差異等，是一個(gè)重要因素。
剛剛拿到醫保拒付的目錄單時(shí)，他怎么也想不通，怎么連靜脈注射、大小便化驗這樣一些最基本的醫療費用也不能報銷(xiāo)？后來(lái)，從北京市人社局了解到，北京市的診療檢查費用是全國較低的。
據介紹，全國其他地方的這些收費大都作了調整，而北京沒(méi)有調價(jià)，因此，造成外地的這些費用，大都比北京高。同樣一個(gè)項目，少的差幾塊錢(qián)，多的能相差幾百元。僅全身麻醉這一項的費用，張前進(jìn)就被北京醫保拒付了660元。住院10多天，兩個(gè)手術(shù)下來(lái)，6張費用清單上，大大小小的超“北京標準”的項目一大堆，于是，自費部分就多出了一大塊。
此外，這種跨省醫保，還存在一個(gè)問(wèn)題，就是就醫地與醫保地的目錄范圍不一致，導致“被自費”。就醫地在醫保目錄內的藥，醫保地不一定在目錄內；而醫保地目錄內藥品，就醫地卻可能不在目錄內。而報銷(xiāo)只能以醫保地的目錄為根據。有的藥成分一樣但名稱(chēng)不同，也無(wú)法報銷(xiāo)。
“現金病人”治出來(lái)的大處方
醫保病人看病需先刷醫?？?，非當地的醫保病人，無(wú)卡可刷，看病只能自己先墊錢(qián)。這些病人，被醫院稱(chēng)為“現金病人”。
現在，醫保部門(mén)對醫院大多實(shí)行了醫保費用的定額管理，同時(shí)進(jìn)行自費比例的控制管理。但是，跨省的異地醫保人員或公費醫療等形式上的自費患者等，表面都是“現金病人”。他們既不占用醫院的醫保定額指標，也無(wú)妨上級對醫院自費比例的管控，因此，這些病人最受醫院的歡迎，最容易被“高大上”的“大藥方”給自費了。
例如，上述的湖北省社科院院長(cháng)宋亞平，只是初期的感冒，也不發(fā)燒，卻被醫生開(kāi)了醫保目錄范圍外的抗生素。后來(lái)，咨詢(xún)了專(zhuān)家，得知一般的感冒根本不需要用這種抗生素。
跨省異地醫保的病人，也經(jīng)常這般地“被自費”。前不久，有位患者在武漢住院后，僅一種非醫保目錄內的抗生素，就被自費了7000多元。“醫生事先沒(méi)有告訴我這種藥是不能報銷(xiāo)的。”他說(shuō)。有些醫保定額管理壓力較大的醫院，正是靠這部分“現金病人”來(lái)調節和維持醫院總費用平衡的。一些“高大上”的著(zhù)名醫院，主要病源正是來(lái)自各地的“現金病人”。
而實(shí)際情況是，現在幾乎人人都是醫保病人，只不過(guò)因為種種原因，有些人形式上是“現金病人”，當他們把異地的醫療費用拿回當地醫保部門(mén)報銷(xiāo)后，就經(jīng)常發(fā)現，報銷(xiāo)的比例有時(shí)很低。原因之一，是用了目錄范圍外的藥品等，而使用這些藥品時(shí)，醫生并沒(méi)有事先告知。
無(wú)論是門(mén)診或住院，管理部門(mén)都要求醫生事先告知患者，哪些藥和治療費用是自費的，但實(shí)際情況是，有的做到了，有的沒(méi)做到，或者沒(méi)有完全做到位，至少對“現金病人”沒(méi)有完全做到。
算不清的“打折”
“政策報銷(xiāo)比”與“實(shí)際報銷(xiāo)比”咋差那么多？
在全民醫保體系基本建立的今天，看病貴的“痛感”明顯，不僅因為醫療費的總價(jià)居高不下，還在于患者的“實(shí)際報銷(xiāo)比”常常明顯低于“政策報銷(xiāo)比”。
所謂“政策報銷(xiāo)比”，是指剔除了自費部分后的報銷(xiāo)比例；而“實(shí)際報銷(xiāo)比”是包含了自費部分的報銷(xiāo)比例——患者的直接感受是來(lái)自這里的，他們只認“花出去多少錢(qián)，報回來(lái)多少錢(qián)”這筆賬。
轉診、大醫院自費比例高
現在，我國基本實(shí)現了人人醫保，這是歷史的巨大進(jìn)步。但是，醫?？床?，不等于自己不需要掏錢(qián)。
這是某省會(huì )城市部分三甲醫院2014年住院病人自費比例的數據：新農合病人轉診到省會(huì )三甲醫院就診的，自費率為57.93%；轉診到省會(huì )城市的城鎮職工，自費率36.48%；省會(huì )城市自身的醫保職工，自費率24.54%。無(wú)論是哪種情況，患者的“實(shí)際報銷(xiāo)比”都低于“政策報銷(xiāo)比”。什么原因？
湖北省衛計委要求，基層醫療衛生機構基本藥物的使用量和銷(xiāo)售額不低于80%，二級醫療機構基本藥物使用量和銷(xiāo)售額比例為40%至50%，三級醫療機構基本藥物使用量和銷(xiāo)售額比例為25%至30%?；舅幬?，是醫?？梢匀繄箐N(xiāo)的藥品。
武漢著(zhù)名的協(xié)和醫院和同濟醫院，目前都只有部分科室接受醫保病人的就診，多數科室并非醫保的定點(diǎn)醫療單位。
轉診的層級越高，報銷(xiāo)的比例就越低，這是轉診的原則。以湖北當陽(yáng)新農合農民為例，如果在鄉鎮醫院住院就醫，800元以?xún)瓤扇繄箐N(xiāo)，800元以上則報銷(xiāo)85%；如果轉診到省級醫療機構，報銷(xiāo)比例就降為45%至55%。
級別高的醫院，基本藥物的使用比例就會(huì )相對較低；而轉診到高級別的醫院，報銷(xiāo)的比例也會(huì )因轉診而“打折”?；舅幬镉玫蒙倭?，自費的藥物和檢查治療等，就可能會(huì )多用。還有，材料費有的不能報銷(xiāo)，有的只報一小部分。如果是跨省異地的病人，還有可能因為不同地區的政策和醫療價(jià)格上的差異，導致病人個(gè)人負擔加重，等等。這樣綜合下來(lái)以后，“實(shí)際報銷(xiāo)比”會(huì )低于“政策報銷(xiāo)比”。
同樣的手術(shù)懸殊的收費
同樣是
痔瘡手術(shù)，此院收費近4萬(wàn)元，彼院只需1萬(wàn)元；此醫院術(shù)后要上導尿和引流管，彼醫院不用，不僅省費用，患者也少痛苦；從麻醉的環(huán)節看，前者半身麻醉，后者只局部麻醉；從術(shù)后消炎環(huán)節看，前者持續一周以上，每天掛一些“高大上”的靜脈注射液，后者一般只掛兩天；前者對傷口不做任何局部的處理，后者堅持每天用廉價(jià)的中藥，對傷口進(jìn)行局部的消炎……超出很多人想象的是，一個(gè)很普通的手術(shù)，不同的醫院，手術(shù)的路徑和收費，竟有如此大的差別。
醫院的醫療費用，彈性還是很大的。對此，有人建議，對一些常見(jiàn)病，醫?？稍囆胁》N的定額管理。高于定額的費用，不能全部由患者來(lái)承擔，醫院也要承擔一部分；低于標準的，療效經(jīng)過(guò)患者簽字認可的，可以對醫院實(shí)行獎勵。要讓醫院也產(chǎn)生少花錢(qián)、看好病的動(dòng)力。
并非無(wú)解方程式
控制醫療費用過(guò)快增長(cháng)，是醫改必須啃下的硬骨頭。
武漢市中心醫院副院長(cháng)楊國良和武漢市第五醫院黨委副書(shū)記崔水保建議，政府應另外適當投入，通過(guò)購買(mǎi)商業(yè)醫療保險的途徑，補充解決大病治療費的問(wèn)題，避免少數大病患者過(guò)多占用多數醫保人員的參保費用。同時(shí)，要提高參保人員一般疾病的實(shí)際報銷(xiāo)比例，從面上減輕看病貴的“痛感”。
此外，不少人認為，現行的藥品政府采購體制，容易形成某種新的價(jià)格壟斷，不利于降低藥價(jià)。這種背景下，甚至出現了某些醫院的藥價(jià)高過(guò)藥店價(jià)格的現象。對此，湖北現在允許二級以上醫療機構探索以帶量采購的方式與藥品企業(yè)進(jìn)行議價(jià)采購，藥品議價(jià)以全省二級以上醫療機構藥品集中招標的中標價(jià)格為議價(jià)基準，其最終采購價(jià)格不得超過(guò)基準價(jià)格；執行藥品零加成政策的醫療機構，按藥品的實(shí)際采購價(jià)格銷(xiāo)售。未執行藥品零加成政策的醫療機構，以實(shí)際采購價(jià)格按照國家和省價(jià)格主管部門(mén)規定的作價(jià)方法加成后銷(xiāo)售。
讓人欣慰的是，今年年初，國務(wù)院常務(wù)會(huì )議通過(guò)的《全國醫療衛生服務(wù)體系規劃綱要》，明確要求，加快推進(jìn)公立醫院改革，科學(xué)布局優(yōu)質(zhì)醫療資源，破除以藥補醫，理順醫療服務(wù)和藥品價(jià)格，改革醫保支付方式，讓醫療服務(wù)更好為群眾除患解憂(yōu)。
健康最可貴，看病可別貴。讓人民群眾有更多的醫改“獲得感”，且行且近。
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