福建三明市從2012年啟動(dòng)公立醫院綜合改革以來(lái)，以政府管理體制改革為先決條件，通過(guò)醫療、醫保、醫藥“三醫聯(lián)動(dòng)”，藥品價(jià)格水分基本“擠出”，醫藥費用結構已近合理，百姓看病負擔有所減輕，“三保”基金實(shí)現平穩運行，基本實(shí)現了財政(醫?；?、醫院和百姓多方共贏(yíng)的目標。

　?。伢w制機制難題呼喚醫改

　　與全國多數地方一樣，在公立醫院改革前，三明原有醫藥衛生及醫療保障體制機制存在諸多弊端，如何勇淌醫改“深水區”，打破“以藥養醫”，成了擺在三明面前的一個(gè)難題。

　　管理體制“多龍治水”，政府辦醫責任不明確。三明市衛生局黨委書(shū)記包書(shū)彬說(shuō)，醫改之前，相關(guān)領(lǐng)域往往由2個(gè)或以上的政府領(lǐng)導管理，政令不一；在具體管理部門(mén)上，衛生部門(mén)負責醫療業(yè)務(wù)管理，人事編制部門(mén)負責編制核定和人事、工資管理，發(fā)改部門(mén)負責醫療發(fā)展規劃和基本建設，存在“多頭管理”現象。

　　同時(shí)，政府把醫院等同于一般事業(yè)單位，在人事管理上定編定人定崗，實(shí)行院長(cháng)任命制和職務(wù)級別制；在薪酬管理上實(shí)行事業(yè)單位的檔案工資制；在機構設置上按行政區域設立，使得公立醫院處于無(wú)序競爭狀態(tài)，城市大醫院的“虹吸現象”日益嚴重，醫療資源浪費與緊缺并存。

　　職工醫保嚴重虧損，醫保政策不統一和雙軌制為醫院“創(chuàng )收”提供空間。三明市衛生局副局長(cháng)余修芹介紹說(shuō)：“三明是老工業(yè)城市，退休人員比重較高，2010年三明全市職工醫保統籌基金收不抵支14397萬(wàn)元，財政無(wú)力兜底，當時(shí)基金欠付全市22家公立醫院醫藥費1700多萬(wàn)元。”

　　余修芹說(shuō)，在醫保政策上，城鎮職工實(shí)行職工醫保政策，城鎮居民實(shí)行居民醫保政策，農村實(shí)行新農合政策，出現繳費標準不一、享受醫保政策不一的問(wèn)題。不論哪一類(lèi)的醫保政策，都采取政策內、政策外的雙軌制報銷(xiāo)辦法，這就使政策外醫藥費用游離于監控之外，為醫院“創(chuàng )收”提供了空間。

　　“以藥養醫”現象讓百姓“看病貴”。三明市委常委、三明深化醫改小組組長(cháng)詹積富為記者算了一筆賬：“改革前，我們對藥品流通領(lǐng)域進(jìn)行了摸底，發(fā)現藥品企業(yè)通過(guò)省外企業(yè)倒票，省級采購中標價(jià)是出廠(chǎng)價(jià)的好幾倍甚至幾十倍，最終患者支付的價(jià)格也是出廠(chǎng)價(jià)的幾倍甚至幾十倍。銷(xiāo)售價(jià)和出廠(chǎng)價(jià)之間的差額，由醫療機構獲得15%的藥品加價(jià)，醫藥代表獲得20%左右推銷(xiāo)費，醫生獲得30%左右的處方回扣費。藥價(jià)虛高直接導致醫療資源的嚴重浪費，讓患者花了不少冤枉錢(qián)，吃了不少冤枉藥。過(guò)度檢查、過(guò)度用藥、過(guò)度治療的現象普遍存在。”

　?。w制改革先行“三醫聯(lián)動(dòng)”淌“深水區”

　　針對上述共性問(wèn)題，三明醫改初始就定下“三個(gè)回歸”的目標：公立醫院回歸到公益性質(zhì)、醫生回歸到看病的角色、藥品回歸到治病的功能，以政府管理體制改革為先決條件，通過(guò)醫療、醫保、醫藥的“三醫聯(lián)動(dòng)”觸動(dòng)醫改“深水區”。

　　“醫院改革必須首先明確誰(shuí)改、改誰(shuí)問(wèn)題。”詹積富表示，三明將涉及公立醫院改革的有關(guān)醫療、醫藥、醫保等政府職能部門(mén)，集中到一位市領(lǐng)導分管，充分授權，全權負責；同時(shí)建立健全現代化醫院管理制度，實(shí)行醫院院長(cháng)聘任制。

　　在改革醫療體系方面，三明實(shí)行嚴格績(jì)效考核的院長(cháng)年薪制。通過(guò)由財政全額支付，依據考核結果確定院長(cháng)年薪，促使院長(cháng)主動(dòng)將更多的精力致力于加強對醫院的科學(xué)化、精細化管理，提升醫療服務(wù)能力。2014年，三明全市22家縣級以上醫院院長(cháng)年薪最高38.13萬(wàn)元，最低20萬(wàn)元。

　　對于醫生，三明實(shí)行以年薪制為核心的薪酬制度，落實(shí)向能者傾斜、向一線(xiàn)傾斜、多勞多得的分配制度，工資總額只與手術(shù)治療等醫護人員的活勞動(dòng)量相關(guān)，抑制醫生開(kāi)大處方、大檢查的沖動(dòng)。通過(guò)調整醫療收費價(jià)格、藥品限價(jià)采購等改革措施，三明公立醫院的醫藥收入結構也發(fā)生了變化。

　　在改革醫藥體系方面，余修芹介紹說(shuō)，三明通過(guò)對重點(diǎn)藥品進(jìn)行監控；建立黑名單制度，對被發(fā)現有回扣品種的藥品生產(chǎn)(配送)企業(yè)，列入商業(yè)賄賂不良記錄黑名單，取消該生產(chǎn)(配送)企業(yè)所有藥品在三明市公立醫療機構的供貨資格；實(shí)行限價(jià)采購，嚴格實(shí)行集中采購配送等方式，嚴格控制藥品采購價(jià)格。醫院只管用不管購，由此切斷藥商與醫院之間的利益鏈條；同時(shí)，在公立醫院實(shí)施藥品和耗材零加成，切斷醫院“以藥補醫”鏈條。

　　醫保體系改革方面，三明醫療保障管理中心主任徐志鑾表示：“三明在全國率先將原來(lái)分別隸屬于人社部門(mén)、衛生部門(mén)的24個(gè)醫?；鸾?jīng)辦機構進(jìn)行整合，組建成市醫管中心，將全市三類(lèi)醫?；鸾y籌管理，實(shí)行醫保政策城鄉一體化，差別化的報銷(xiāo)補償政策。拉開(kāi)不同級別定點(diǎn)醫療機構之間的起付線(xiàn)、報銷(xiāo)比例差距，進(jìn)一步向基層醫療機構傾斜。”

　　同時(shí)，三明打破門(mén)診與住院的界線(xiàn)，實(shí)行門(mén)診統籌，引導參保人員在門(mén)診就醫常見(jiàn)病、多發(fā)病，減少“掛床”住院，降低住院率；提高基層門(mén)診報銷(xiāo)比例，降低參保人員的門(mén)診醫療費用。

　?。?ldquo;多方共贏(yíng)”醫改成效初顯

　　詹積富介紹說(shuō)，通過(guò)三年來(lái)的改革，三明醫改取得階段性成效，表現在：藥品價(jià)格水分基本“擠出”，醫藥費用結構已近合理，百姓看病負擔有所減輕，“三保”基金實(shí)現平穩運行，基本實(shí)現了財政(醫?；?、醫院和百姓多方共贏(yíng)的目標。

　　醫藥總收入增幅明顯放緩，醫院收入結構進(jìn)一步優(yōu)化。2014年1－11月，三明22家醫院醫藥總收入同比增長(cháng)11.65%，相比于2006－2011年均19.4%的增長(cháng)速度，明顯放緩。2011年改革之前，醫院的醫務(wù)性收入占總收入的比重在39%左右，而改革后的2014年前11個(gè)月，醫務(wù)性收入占醫藥總收入63.01%，藥占比也從2011年的46.77%下降到2013年的28.21%，扭轉了前些年藥品費較快增長(cháng)的趨勢。

　　患者住院次均費用明顯下降。2013年，出院者平均醫藥費用從2011年的5020.99元降為2013年的4692.32元，下降6.55%，過(guò)去幾年以來(lái)次均費用較快增長(cháng)的勢頭得到遏制。無(wú)論是職工還是城鄉居民，住院次均自付金額都比改革前明顯下降。

　　醫務(wù)人員收入待遇大幅提高。2011年22家公立醫院工資總額為2.93億元，2013年為7.09億元。

　　病人轉外就醫有所下降。改革前，2011年三明市城鎮職工醫療保險轉外就醫住院人次與基金支出占比分別為7.34%、13.48%，2014年為7.12%、11.32%。

　　醫保統籌基金運行更加安全。醫改后，在職工贍養比逐年加重的情況下，2014年三明全市職工醫保統籌基金結余5688萬(wàn)元。

　　公立醫院財務(wù)狀況保持平穩。醫院在實(shí)行年薪制大幅提高醫務(wù)人員薪酬水平的情況下，借助醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格調整和自身服務(wù)能力的提升，財務(wù)狀況總體良好，2013年三明22家公立醫院業(yè)務(wù)收支結余1364萬(wàn)元，其中半數醫院業(yè)務(wù)收支為正結余，呈現收支基本持平并略有盈余的狀況。