在全民醫保體制下，醫療付費方式事實(shí)上就是醫療服務(wù)的定價(jià)機制，也是針對醫療機構及醫生薪酬的激勵機制。醫療付費方式的變革將從本質(zhì)上改變醫生、患者和醫療機構三者的利益根基。醫療付費改革的目標必須實(shí)現醫生、患者和醫療機構三者的“激勵相容和利益相容”，使醫療機構及醫生在追求自身利益的同時(shí)能與患者利益相向而行，最終實(shí)現患者利益的最大化。

　　付費方式始終是醫生行為的“風(fēng)向標”

　　世界各國醫療付費方式多種多樣，主要包括：按服務(wù)項目付費（feeforservice）；按服務(wù)單元付費（serviceunit）；總額預付制（globalbudget）；按人頭付費（capitation）和按疾病診斷相關(guān)分組支付，也稱(chēng)按疾病診斷分類(lèi)定額預付制（diagnosisrelatedgroups-prospectivepaymentsystem，DRGs-PPS）。前兩種醫療付費方式是后付制，而后幾種則為預付制。

　　我國長(cháng)期以來(lái)付費方式主要是按服務(wù)項目付費為主，即最原始的“照單付費”方式，參保人接受醫療服務(wù)之后，由醫療保險經(jīng)辦機構按各服務(wù)項目的價(jià)格和實(shí)際服務(wù)量，向醫療機構支付醫療費用。很明顯，這種付費方式不利于對醫療費用的控制，容易導致醫生出現濫開(kāi)檢查、開(kāi)人情方、大處方、分解處方、開(kāi)過(guò)時(shí)或超前日期處方、不按規定限量開(kāi)藥、放棄使用廉價(jià)藥品等趨利行為。

　　近年來(lái)我國各地逐漸開(kāi)始對部分治療手段成熟的病種實(shí)施單病種付費制度，即醫療保險經(jīng)辦機構通過(guò)統一的疾病診斷分類(lèi)，科學(xué)地制定出每一種疾病的定額支付標準，結合診療人次，向醫療服務(wù)機構支付醫療費用。將某一病種打包付費，超支自付，結余自留。這種付費方式雖然可以在一定程度上規范醫生行為，控制醫療費用，但由于疾病的復雜性導致這種方式執行的效果不佳。比如：同一種疾病可能發(fā)病原因不相同，診療手段自然也不同，并發(fā)癥也因人而異，采取同一種方法治療，則有悖醫療原理。因而，為了不讓自己虧本，醫生傾向于將病人診斷為高費用病例種類(lèi)，積極誘導患者拒絕手術(shù)，以各種理由保守治療，消極診治放任并發(fā)癥發(fā)生和以無(wú)床為由拒絕收治、虛擬病情轉診、與患者合謀擴大并發(fā)癥等。

　　同時(shí)，我國在門(mén)診及社區開(kāi)展的按人頭付費制度，也存在導致醫生過(guò)分注重基金節省，參?；颊叩尼t療質(zhì)量難以得到保障的風(fēng)險。

　　由此可見(jiàn)，付費方式始終是最敏感的醫生行為法則，它始終左右著(zhù)醫療行為，決定著(zhù)患者所能獲得的實(shí)際就醫質(zhì)量和利益。

　　現行付費方式壓低了醫生的陽(yáng)光收入

　　1956年，在帕斯捷爾納克那部著(zhù)名的小說(shuō)里，日瓦戈醫生厭惡并希望遠離政治，但終究被政治裹挾。50多年后，中國的醫生們正面臨著(zhù)日瓦戈式的困境。由于現行付費方式和薪酬體制，使醫生長(cháng)期處在薪酬收入的灰色狀況，帶著(zhù)難以名狀的無(wú)奈而飽受社會(huì )爭議。

　　一位外科醫生曾表示：每個(gè)醫生都有醫保限額，每個(gè)病人平均的保額不能超過(guò)3萬(wàn)元，每個(gè)病人被要求平均住院時(shí)間不超過(guò)15天。作為一名外科大夫，醫生接觸的病人大都需要長(cháng)時(shí)間住院與高保額分配，超出預算成為經(jīng)常性事件，這樣的結果只能是扣獎金扣績(jì)效工資。“臨床醫生負擔增大的同時(shí)，患者自費藥品還要控制比率，不能超過(guò)15%~20%，那些危重病人怎么控制？這是把困難留給了醫生。”

　　目前中國的醫保付費方式實(shí)行的“總額預付制”是在醫院層面上實(shí)施“總額預付制”。等于把一個(gè)大的風(fēng)險池分級為一個(gè)個(gè)小風(fēng)險池，每個(gè)小風(fēng)險池對應著(zhù)一個(gè)醫院，讓醫院來(lái)承擔醫療費用波動(dòng)的風(fēng)險。因此，推諉危重和高費用病人就成為總額預付制的一個(gè)自然特征，媒體經(jīng)常報道多地醫院拒收醫保病人，其背后的原因就有醫保費用的支付方式的弊端。

　　實(shí)際上，通常醫院會(huì )把醫保資金定額分解到每個(gè)科室，科室再把額度分解到醫生，風(fēng)險池越來(lái)越小，醫保的風(fēng)險分散功能越來(lái)越弱，事實(shí)上等于把風(fēng)險轉嫁給醫生承擔。而醫生要想避免風(fēng)險，追求自生利益的最大化顯然不能靠提高患者的診療水平來(lái)實(shí)現。這就可能造成從根本上背離醫療和醫生的初衷。

　　此外，醫療資源配置嚴重失衡造成，一方面，大醫院患者人滿(mǎn)為患，為應對超負荷的患者群，醫療質(zhì)量難以得到保障。醫生提高診療水平和聲譽(yù)驅動(dòng)力明顯減弱。“三長(cháng)一短”的診療體驗讓患者感到不滿(mǎn)，看病隨身攜帶錄音器應對醫療糾紛。另一方面，占較大多數的公立醫院醫生為國家事業(yè)編制，工資結構死板，工資水平低，尤其對于優(yōu)秀的醫務(wù)人員來(lái)講，難以與其稀缺的技術(shù)資源相匹配。醫保付費方式又將風(fēng)險轉嫁給醫生承擔，因此醫生不得不尋求體制外的收入予以彌補，于是收紅包、拿回扣、大處方、濫檢查、分解收費等現象便屢見(jiàn)不鮮了。

　　至此，醫生應有的激勵來(lái)源已喪失殆盡，層出不窮的便是各種違規行為。醫療服務(wù)質(zhì)量難以保障，醫療費用卻不斷攀升，各地的醫鬧事件不斷，刺殺醫生、醫院停尸、門(mén)前靜坐等時(shí)有發(fā)生，醫患關(guān)系緊張程度不斷升級。

　　不少醫生常會(huì )困惑：為什么醫保資金結余7674億元，卻不能設計與患者利益相向的付費方式，以正向激勵的方法補貼給醫生呢？給患者提供這樣高的醫療保障國家資金承擔得起嗎？醫生的勞動(dòng)價(jià)值被壓縮，醫生的陽(yáng)光收入被長(cháng)期壓低，這么關(guān)鍵問(wèn)題為什么遲遲得不到解決呢？國家給了病人一個(gè)免費修建航母的承諾，卻只給醫生一個(gè)修自行車(chē)的錢(qián)。這樣能行嗎？

　　利益相容是解決付費方式的關(guān)鍵

　　醫療行為是典型的專(zhuān)業(yè)技術(shù)行為，醫患之間存在著(zhù)信息高度不對稱(chēng)現象。因此，在就醫的過(guò)程中患者自己很難保護自身利益。另一方面，即使是同一種疾病，患者之間也存在著(zhù)極大的個(gè)體差異，醫生不僅需要根據患者的具體病情做出診療，而且需要對患者“察言觀(guān)色”進(jìn)行不同的醫療決策。也就是說(shuō)診療過(guò)程不可避免地要在一定程度依賴(lài)主診醫生的“直觀(guān)醫學(xué)”和“經(jīng)驗醫學(xué)”做出正確的判斷。因此，付費方式如果不能體現醫生的利益和價(jià)值，不能激發(fā)醫生的積極性也就無(wú)法實(shí)現真正意義上的患者利益最大化。僅以控制費用為目的，簡(jiǎn)單、強迫性的付費方式變化可能降低醫療費，但也必然導致醫療服務(wù)質(zhì)量下降、醫生服務(wù)積極性消失以及“紅包、回扣、大處方”等的發(fā)生。

　　所以，付費方式的設計必須考慮激勵和引導醫生的正向行為，讓醫生的利益與患者的利益相容，即“宜疏不宜堵”使醫生行為趨向回歸醫療本身。

　　在國外，醫生大多分為專(zhuān)科醫生和全科醫生兩類(lèi)。以英國對全科醫生的付費方式為例，英國的全科醫生主要承擔初級衛生保健任務(wù)，社區居民根據自身喜好、醫生服務(wù)質(zhì)量、就醫方便程度自由選擇全科醫生作為自己的首診醫生，合約到期后居民可視服務(wù)質(zhì)量重新選擇和簽約，確保了全科醫生的服務(wù)質(zhì)量。在付費方面，政府按照全科醫生簽約人數的多少，將醫療費用按人頭預先支付給醫生，結余自留。作為社區全科醫生，一方面，因為有了按人頭付費的包干方式，醫生積極提供疾病預防、降低醫療費用的消耗；另一方面，因為有了居民選擇和簽約的約束，直接涉及醫生下年的經(jīng)濟收入，也較好地確保了全科醫生的服務(wù)質(zhì)量。通過(guò)這種選擇簽約、按人頭付費相結合的方式，醫生、患者以及政府的利益融為一體。

　　而在美國，隨著(zhù)支付方式轉為推行價(jià)值醫療，強調以病人為中心和按照結果付費，使得醫生和患者的利益相容得以更好地體現。所謂價(jià)值醫療，按照美國梅奧醫療中心JOHNJ.SCIARRA博士解釋是說(shuō)：“價(jià)值醫療”的最核心理念就是“好而不貴。既能看好病，又不用多花冤枉錢(qián)”。按照價(jià)值醫療的理念，美國在付費方式調整包括再就診率罰款（指一個(gè)月內出現同一個(gè)病人因為同一種疾病再次就診，就要接受罰款）。在這種付費方式的引導下，醫療質(zhì)量及醫生積極性均有所提高，醫生必須把精力花在疾病本身的治療上，主動(dòng)為患者尋求既保證療效又經(jīng)濟的治療方案。這就使醫療回歸到其本質(zhì)所在，也必將成為創(chuàng )建和諧醫患關(guān)系的關(guān)鍵所在。

　　我國長(cháng)期實(shí)行的項目付費的方式及薪酬體制使醫生行為受到扭曲，積極運用付費方式這一工具對醫生薪酬激勵機制進(jìn)行重構已勢在必行。同時(shí)，必須充分尊重醫療行業(yè)“宜疏不宜堵”的客觀(guān)存在，醫療付費方式的改革方向必須使醫生獲得足以匹配其醫療服務(wù)質(zhì)量與數量的陽(yáng)光收入，有效地激勵醫生為患者尋求既保證療效又經(jīng)濟的治療方案。使醫療回歸到其本質(zhì)必將使醫生的積極性和醫患關(guān)系產(chǎn)生顛覆性的改善。唯有如此，醫生、患者以及政府的利益才能得到最大保障！