比爾·蓋茨打算將未來(lái)20年的大部分時(shí)間，用于對抗結核病、瘧疾和小兒麻痹癥，并且已經(jīng)開(kāi)始行動(dòng)了。他曾說(shuō)“對于結核治療的研究，我們一直很落后。結核一直是導致人類(lèi)死亡的重大原因，遺憾的是，目前的治療方案并不完善——尤其是耐藥性結核，近幾十年來(lái)，一直停滯不前。希望中國結核防治優(yōu)秀經(jīng)驗能在更多地方復制。”蓋茨基金會(huì )已經(jīng)在全球范圍內，投入了超過(guò)十億美金用于結核病的防治。今天是世界防治結核病日，你身邊也許也有患上結核病的親朋好友，不妨花幾分鐘來(lái)了解下這個(gè)有四千多年歷史的“老病”，搞清楚比爾·蓋茨這么重視它的原因。

　　結核病為什么“經(jīng)久不衰”？

　　大家知道結核病是一個(gè)老病，德國在新石器時(shí)代人類(lèi)的化石就發(fā)現有結核病，四千多年的一個(gè)老病為什么到現在依然存在，而且發(fā)現結核菌的科霍在當年得了諾貝爾獎?？偨Y來(lái)講，結核菌這個(gè)小玩意兒有三項技能很厲害：

　　第一個(gè)技能，我起名叫“空降”，即只要有病人在，只要有咳嗽，就會(huì )把結核菌排到空氣中，我們呼吸到肺里就可能感染。我講個(gè)笑話(huà)，現在因為霧霾大家都養成了戴口罩的習慣，而且不少是專(zhuān)業(yè)的口罩，這對結核病的預防可能有一定的作用。

　　第二個(gè)技能則是“裝死”，這也就解釋了全球還有1/3的人是潛在的結核病人。按照《自私的基因》這本書(shū)的理論，結核菌進(jìn)入到人體內，第一件事是要繁殖它的基因，當它發(fā)現你免疫能力很強，知道自己斗不過(guò)時(shí)，怎么辦？它就開(kāi)始休眠，開(kāi)始裝死，不動(dòng)也不作惡，是一個(gè)順民。你免疫力下降時(shí)，比如HIV、糖尿病，它就滿(mǎn)血復活，然后復制，讓你得病，再將新的病源排出去。當然基因沒(méi)有智慧，是一個(gè)自然繁衍的結果。

　　第三項技能是“迭代”，即怎么樣使得一代比一代強大，一代比一代好，“沒(méi)殺死你一定會(huì )把你變得更強”，結核菌也一樣，6個(gè)月治療才能殺死它，如果沒(méi)有殺死它，它就會(huì )變得更強大，就會(huì )耐藥。通過(guò)這三種生物衍變的技能，跟人類(lèi)共同存活了四千年，結核菌越來(lái)越強。

　　我國防治結核病，取得你沒(méi)想到的成績(jì)

　　在中國來(lái)講，我們現在有很好的全國資料，全球只有中國有這么完整的流行病資料，在過(guò)去的三十年，中國每十年會(huì )做一次全國的流行病調查，認真地做項目設計，做抽樣，到每個(gè)村里去做調查，發(fā)現這里面到底有多少個(gè)結核病，以了解全國的情況。從1990年到2010年，有確證的證據表明，真正有細菌學(xué)證據的病人數下降了65%，這對大家來(lái)說(shuō)是很大的保護。也就是說(shuō)，降低了中國人一半的感染疾病的機會(huì )，因為你身邊的病人少了。

　　但有人會(huì )提出很多問(wèn)題，比如中國經(jīng)濟在過(guò)去三十年取得很快的發(fā)展，是疾控工作做得好還是由于經(jīng)濟發(fā)展導致的發(fā)病率直接下降，是不是無(wú)須防控，只要經(jīng)濟達到歐洲水平，病自然消滅掉了，怎么解決這個(gè)問(wèn)題？我們進(jìn)行了一個(gè)問(wèn)題設計，即把我們發(fā)現的結核病人分成兩類(lèi)，一類(lèi)是自己知道有結核病的，調查后問(wèn)他是否知道自己患有結核??？病人說(shuō)我知道，正在吃藥、正在治療，或者我不治療但我知道我有這個(gè)病，這是已知的病人。還有一類(lèi)病人，或是沒(méi)有癥狀，或是當做感冒、肺炎，不知道是結核病，這是新發(fā)現的病人。

　　從1990年、2000年到2010年，病人總數在減少，但真正減少的是已知病人，這說(shuō)明什么？說(shuō)明已知病人的減少是因為你真正的發(fā)現、真正的治療，把這些人治愈了，病人減少了。這就是為什么中國有90%以上的治愈率?？慈蛸Y料，很多國家的情況屬于中國1990年這個(gè)狀態(tài)，即當你沒(méi)有一個(gè)很好的規劃去治療病人時(shí)，病人的治療期和服藥期將無(wú)限延長(cháng)。如果僅僅是經(jīng)濟因素，這兩類(lèi)（已知病人和新發(fā)現的病人）會(huì )成比例地下降，現有的數據資料卻向我們講了不同的故事。當你做疾病控制時(shí)，如果認真測量，你就會(huì )知道我們的干預手段在哪些方面起了作用。

　　防治結核病，靠什么？

　　科學(xué)方面而言，一個(gè)疾病的預防無(wú)非是兩種策略來(lái)做，一種是最簡(jiǎn)單的也是最有效的，比如消滅了天花，都是疫苗的策略。還有另外一種策略——盡量發(fā)現有病的人，治好他，降低疾病的傳播。但這種策略需要有好的工具，發(fā)現病人早、治療病人又快又好要依靠新型工具。今天和大家分享的是在研發(fā)領(lǐng)域，即在工具方面有哪些創(chuàng )新或者一些希望。

　　第一部分是診斷工具。當所有病人去醫院都會(huì )說(shuō)是咳嗽，怎么排除哪些人不是結核病，哪些人是可疑的，應該去接受結核病的篩查。如果我們用一個(gè)很簡(jiǎn)單的篩查工具就能做得到的話(huà)，就可以把這個(gè)病人分類(lèi)，對更重要的病人、更可疑的病人進(jìn)行篩查。但這個(gè)技術(shù)目前還處于研發(fā)過(guò)程中。這個(gè)技術(shù)若能研發(fā)出來(lái)，雖不一定能得諾貝爾獎，也是很大的突破。

　　第二個(gè)是快速診斷結核病，替代普通的顯微鏡，醫院的診斷，需要一種更精確的、快速的分子診斷工具。目前全球最好的診斷工具是等溫的PCR技術(shù)，用染色體遺傳物質(zhì)的DNA來(lái)做診斷。最領(lǐng)先的是全球有一個(gè)GeneXpert技術(shù)，進(jìn)去以后就把細菌殺死了，避免傳染，兩個(gè)小時(shí)內給你結果。但也有局限，這個(gè)技術(shù)目前只能找到細菌，也就是說(shuō)必須得有DNA（脫氧核糖核酸），DNA必須是在活的菌或者死的菌里，必須有細菌才行，所以必須是痰液檢查。我們現在希望科學(xué)發(fā)展可以找出一種好的生物標志物，比如在血液里、尿液里，能夠通過(guò)易得的標本進(jìn)行診斷。這個(gè)技術(shù)有沒(méi)有進(jìn)展？有，比如通過(guò)尿液檢測的LAM技術(shù)，但目前還處于發(fā)展中，但我們認為這是有潛力的，也在投資和研究，看能不能開(kāi)發(fā)出來(lái)。

　　還有一種是診斷全部耐藥的情況，過(guò)去做的診斷只針對一個(gè)藥，每個(gè)藥加一個(gè)，沒(méi)有能診斷出全部耐藥的工具。

　　結核病疫苗研制難在哪？

　　我們有一個(gè)愿景，想要開(kāi)發(fā)一個(gè)可以預防結核感染或者活動(dòng)結核病的疫苗，同時(shí)艾滋病人也可以用。大家可能認為，說(shuō)疫苗只用說(shuō)一個(gè)防治結核病就行了，為什么說(shuō)這么長(cháng)？因為疫苗其實(shí)很復雜：第一，如果將好疫苗定義為讓人不感染的話(huà)，可能是無(wú)法研發(fā)出來(lái)的，但讓感染的不活動(dòng)、不發(fā)病也是可以防病的，這是比較復雜的。不過(guò)從目前的情況看，沒(méi)有一個(gè)科學(xué)根據說(shuō)我們能不能做得到，我們還在嘗試。我們?yōu)槭裁凑f(shuō)不知道科學(xué)的結果卻依舊在投入呢？是因為有很多東西讓我們覺(jué)得有希望，雖然有30%多的人感染，但95%的人一輩子不得病，是否有一種機制可以讓他被保護起來(lái)，我們能不能找到這種機制，所以這變化意味著(zhù)一種希望。還有一種情況是，目前的情況下患者被治好了，還會(huì )再感染、再發(fā)病，這種病不像那種一經(jīng)痊愈就可以預防的疾病，比如在得了天花之后只需治好就不會(huì )再得天花。所以，結核病疫苗的研發(fā)中有很多新的挑戰。

　　但是在這里面給大家一個(gè)很大的信號——一個(gè)很好的疾病規劃具有非常重要的作用。南非的發(fā)病率是十萬(wàn)之七百到十萬(wàn)之一千，中國是十萬(wàn)之六十五。南非經(jīng)濟發(fā)展跟中國差不多，而且我們現在看的病人都是沒(méi)有艾滋病感染的。也就是說(shuō)，當我們眼睛看不到的防疫系統、疾控系統不工作時(shí)，在我們三歲之內的孩子中，一百個(gè)孩子會(huì )有兩個(gè)孩子有結核病，這是一個(gè)嚴重的問(wèn)題。公共衛生做得最好的事情是不發(fā)生事情，我們在這兒很安靜地上課、聊天，沒(méi)有感覺(jué)到威脅是因為我們的系統在工作、在管理。當你發(fā)現真正問(wèn)題出現時(shí)，就說(shuō)明這個(gè)系統崩潰得很厲害。所以希望大家發(fā)揮自己的特長(cháng)，宣傳關(guān)注疾病控制，不是因為沒(méi)事就不去投入、不去關(guān)注，而是因為我們的工作保證我們沒(méi)事。

　　結核病可以治愈嗎？

　　結核病沒(méi)有治愈的標準。我們在做科學(xué)臨床實(shí)驗時(shí)，判斷方案是否對病人有效就問(wèn)他兩年內有沒(méi)有復發(fā)，如果沒(méi)有復發(fā)就算治愈；如果90%以上的病人在兩年沒(méi)有復發(fā)，治療方案就是有效的方案。我們沒(méi)有一個(gè)標準來(lái)說(shuō)明這個(gè)病人怎么治愈。如果我們有一個(gè)診斷工具說(shuō)你好了，可以停藥了，這也是一個(gè)突破。另外我們知道現在全球有1/3人口感染結核菌，其中有5-10%會(huì )發(fā)病，哪些人發(fā)病、哪些人不發(fā)病，為什么？這個(gè)如果研究出來(lái)，一定會(huì )得諾貝爾獎。如果我們知道的話(huà)就可以把人分級，把最容易得病的人出來(lái)做一些干預。

　　對結核病有哪些是不知道的？

　　第一，我們不知道結核菌傳播的機制，需要多少量才會(huì )致病，當環(huán)境出現多大的密度可以被結核菌傳染，或者跟體質(zhì)的關(guān)系，以及剛才大家問(wèn)的問(wèn)題是怎么預防結核病的傳播，現在只有定性，沒(méi)有定量的答案，這是我們不知道的情況。

　　第二，我們不知道病人身體的哪些情況促成了結核的感染以及病人的發(fā)病。如果我們知道的話(huà)，可以為我們開(kāi)發(fā)一種疫苗提供直接的幫助，比如結核菌就是接到這種生物信號然后開(kāi)始繁殖，如果把這種信號屏蔽掉，就可以避免發(fā)病，據此開(kāi)發(fā)出預防發(fā)病的疫苗。

　　最后一種，我們不知道如何殺死真正已經(jīng)休眠的細菌，因為結核菌裝死的技能太強大，造成無(wú)害的表現，存活了四千年。

　　當我們真正想實(shí)現簡(jiǎn)單粗暴的消滅結核病時(shí)，工具方面、科研方面還需要很大的努力。但在研發(fā)方面，只能是我們如何吸引更多組織的關(guān)注，包括各國的政府、企業(yè)、基金會(huì )、個(gè)人，而且很難看到經(jīng)濟回報，這方面怎么樣進(jìn)行努力是我們未來(lái)工作的重點(diǎn)。