醫生的勞動(dòng)價(jià)值沒(méi)有通過(guò)價(jià)格體現出來(lái)，這是一個(gè)共識。

　　醫生抱怨知識價(jià)值被低估，收入不合理；社會(huì )抱怨醫生“大檢查”、“大處方”、服務(wù)差，其背后的原因是什么呢？一個(gè)不容忽視的真相：支付制度使然！我國目前的支付制度根本忽視醫生的勞動(dòng)價(jià)值，基本切斷了醫生通過(guò)知識、經(jīng)驗獲取正當的、合情合理的報酬的途徑，助長(cháng)了非常不合理的、畸形的“堤內損失堤外補”的薪酬制度。

　　我認為，解決這一系列問(wèn)題的關(guān)鍵是從改革支付制度入手。通過(guò)支付制度的改革，讓醫生的勞動(dòng)價(jià)值真正從收入上體現出來(lái)，從而推動(dòng)醫療各個(gè)主體、各個(gè)環(huán)節的綜合改革。

　　具有中國特色的收入結構并沒(méi)有反映出醫生應有的價(jià)值

　　中國醫生目前的收入結構，可以說(shuō)是世界上獨一無(wú)二的，也頗具中國特色。

　　它的基本結構是：基本工資、職務(wù)（職稱(chēng)）工資和獎勵工資?；竟べY非常低，剛畢業(yè)的也就是千把塊錢(qián)上下，到了一定年份或者獲得一定的職稱(chēng)，也就兩千來(lái)塊錢(qián)，從住院醫生到主任醫生都是如此。獎勵工資，美其名曰“績(jì)效工資”，基本以職務(wù)、職稱(chēng)為基礎，是醫生收入最關(guān)鍵和最主要的部分。根據地區、醫院的不同，獎勵工資占總收入的60-80%不等。究竟獎勵工資從哪里來(lái)？通常是一個(gè)科室或者一個(gè)醫院的總收入減去總支出，然后提出一定比例作為獎勵工資——這是具有中國特色的。

　　這種分配制度不僅僅在不同的醫院有不同的水平，具體到同一個(gè)醫院的不同科室也有差異。有些醫院，任務(wù)下達到科室之后，床就包到個(gè)人了。因為分割到科室，如果一個(gè)科室的“創(chuàng )收”能力強，就意味著(zhù)這個(gè)科室收減支后提成的比例高，所以從這樣的一種收入結構來(lái)看，不同的科室、不同的人，收入是不一樣的。這也是引起一些專(zhuān)業(yè)被“冷落”，比如兒科、急診科、病理科等“弱小”科室。如果不采取有效的吸引機制，就只能通過(guò)市場(chǎng)來(lái)配置了。因此，這也詮釋了中醫為什么要依靠“西醫”手段來(lái)發(fā)展。假如所有醫生的服務(wù)定價(jià)是合理的，不依靠“提成”來(lái)二次分配，就不會(huì )出現明顯的專(zhuān)業(yè)醫生凋零。

　　這樣的分配制度可能導致：假如一個(gè)科室有30張床位，那么科室會(huì )千方百計地想辦法使這30張床住滿(mǎn)，同時(shí)在病人住院的時(shí)候，盡可能把醫院所有能做的服務(wù)都做完。只有這樣，才能夠使一個(gè)科室、一個(gè)自己所管理的“自留地”高產(chǎn)。也許，這是目前醫生被大家詬病“唯利是圖”的原因之一。假如論起“創(chuàng )收”來(lái)，年輕醫生也許比高年資醫生更強，因為經(jīng)驗價(jià)值在這種制度下是不值錢(qián)的！

　　大家試想一下，如果我作為一名醫生，不開(kāi)藥不開(kāi)單，科室主任會(huì )不會(huì )罵我，會(huì )不會(huì )解雇我，因為我沒(méi)給科室創(chuàng )收。比如現在有一些報道說(shuō)一毛錢(qián)看好拉肚子，大家倒是覺(jué)得很新奇。其實(shí)，很多醫生都希望能夠如此，所以也在不同的場(chǎng)合說(shuō)“很多病是不需要住院的”。但是，病人不住院，醫療費用就得不到報銷(xiāo)，醫院就沒(méi)有收入。

　　可以說(shuō)，這種種現象是制度使然?？v觀(guān)國際，沒(méi)有一個(gè)制度是這樣讓醫生去“創(chuàng )收”的！雖然現在我們很明確改革的方向，但是我們缺乏具體有效的改革工具，或者說(shuō)我們不愿意接受別人的管理理念或作為參照物，因而我們提出了一種具有中國特色的制度，甚至將民眾不愿意在基層看病歸結于基層醫療服務(wù)能力差。為什么不思考我們有何吸引機制使醫生愿意在基層干呢？我們的制度設計是不是出了什么問(wèn)題呢？

　　醫院不是廟宇，醫生也不是天使

　　“取消藥品加成”，只是醫院運行機制改革的一部分。在某種程度上是減少醫院的收入，但并沒(méi)有從根本上解決藥品購銷(xiāo)過(guò)程中的利益捆綁問(wèn)題。畢竟醫院需要資金來(lái)運作，如果政府不撥款，也只能通過(guò)醫生來(lái)“創(chuàng )收”。然而，在這么多“創(chuàng )收”途徑中，唯有醫生的勞動(dòng)是最不值錢(qián)的。在這種情況下，醫生只能在醫院下達的任務(wù)中“盡可能”多賺錢(qián)。醫院也是不得已而為之，因為沒(méi)有醫生“開(kāi)單”，醫院就無(wú)收入，醫院拿什么去維持正常的運作和發(fā)工資獎金呢？單從經(jīng)濟學(xué)的角度來(lái)看，這好像很合情合理，但是在醫療服務(wù)提供中，尤其在政府辦的醫院里，這種通過(guò)醫生“創(chuàng )收”來(lái)維持醫院的運作和體現醫生的價(jià)值是有悖于倫理學(xué)和醫學(xué)原則的。因而，社會(huì )上對醫院和醫生的這種行為很有微辭，甚至批評醫院、醫生缺德。其實(shí)，包括醫生在內都明白：有很多病是無(wú)需吃藥或者吃這么多和這么高檔的藥，也無(wú)需做這么多的檢查。但是，醫生不是“不吃不喝的白衣天使”，醫院也不是靠“香客”進(jìn)奉的廟宇。

　　最近，韓啟德、黃潔夫、胡大一等一大批醫學(xué)界專(zhuān)家也在強烈批判當前的制度致使不少醫療行為偏離醫學(xué)的本質(zhì)和超出道德的底線(xiàn)。國家衛計委主任李斌在這次兩會(huì )期間也非常強調“互聯(lián)網(wǎng)+醫生團隊”，必須要給醫生團隊一個(gè)“價(jià)值”、“價(jià)格”。本來(lái)大家都認可醫生的價(jià)值，但是價(jià)格呢，醫生的勞動(dòng)價(jià)格是怎么制定的？可以說(shuō)大部分的省份都沒(méi)有一個(gè)恰當的定價(jià)，所以才造成了當前醫生的勞動(dòng)價(jià)值沒(méi)有通過(guò)合理的收入體現出來(lái)。

　　有些醫院也試圖盡最大的努力做一些提升質(zhì)量的服務(wù)，比如說(shuō)成立一個(gè)MDT（MDT是多學(xué)科醫生小組專(zhuān)門(mén)會(huì )診），這本身是一種很高質(zhì)量、高水平、高價(jià)值的會(huì )診，可如何定價(jià)呢？這也是一個(gè)很考驗技術(shù)的問(wèn)題。MDT必須有一個(gè)合理的定價(jià)標準，而不是一般的幾個(gè)醫生各自普通門(mén)診的組合。要知道，預約一個(gè)MDT，除了要花時(shí)間，還要等各個(gè)專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)家時(shí)間能湊到一起，約好之后才能為一個(gè)疑難雜癥患者提供會(huì )診服務(wù)。而會(huì )診是一個(gè)討論的過(guò)程，智慧的集合，比如遠程會(huì )診如何定價(jià)？太貴，病人出不起，那么醫保出不出呢？在這個(gè)方面，貴州就做得比較好，他們根據不同等級的醫生給予遠程會(huì )診項目明確的價(jià)格，而且可以通過(guò)醫保報銷(xiāo)。

　　可以這么說(shuō)，目前政府對醫院和醫生的定位不明，既要醫院和醫生為患者提供有效、安全的醫療服務(wù)，同時(shí)又要求醫院和醫生做到公益性，甚至是在政府不提供財政支持的情況下，要求醫院去扶貧、去組建醫聯(lián)體。因此，各種在政府不提供資金的情況下所做出來(lái)的形形色色的樣板都是變形的，難以持久。

　　從經(jīng)濟學(xué)來(lái)講，如果政府不給醫院資金支持，意味著(zhù)醫院要從市場(chǎng)里面去“找錢(qián)”，而市場(chǎng)的經(jīng)濟學(xué)原理就是盡可能“多贏(yíng)”。這都沒(méi)有錯，可如果政府辦的醫院盡可能“多贏(yíng)”，或者說(shuō)試圖通過(guò)一點(diǎn)微小的投入去拉動(dòng)內需、刺激“消費”，這顯然不是很好的辦醫理念，而且是與倫理學(xué)相沖突的。

　　比如說(shuō)“盡可能多贏(yíng)”，假如你是患者，我是醫生，你來(lái)我這里就診，如果我說(shuō)“你不需要吃藥”、“不需要檢查”，又花這么多唇舌和時(shí)間宣傳教育，那么我僅僅收那可憐巴巴的診金，收入肯定就少了。因為在目前體制下，收入跟檢查、藥品緊密相關(guān)。在醫院，“收減支”的邏輯逼著(zhù)醫生去開(kāi)一些“無(wú)關(guān)痛癢”的檢查和“無(wú)傷大雅”的藥品。如果這種“創(chuàng )收”與醫生的“績(jì)效”緊扣，沒(méi)有從根本上體現醫生診病與治病的價(jià)值，那醫生只能是商人。所以，醫改這么多年了，很多問(wèn)題沒(méi)有從根本上解決。

　　如今，要使醫生的價(jià)值真正得到體現，就必須從支付制度改革開(kāi)始，也只能從支付制度著(zhù)手。目前醫生不能很好地多點(diǎn)執業(yè)，原因很多。當醫生真的成為“社會(huì )人”之后，如果醫生的收入依然與“大檢查”、“大處方”聯(lián)系在一起，過(guò)度醫療或者說(shuō)看病貴的問(wèn)題還是解決不了的。

　　支付制度何以保證醫療質(zhì)量

　　醫院的管理，關(guān)鍵在于質(zhì)量與安全。簡(jiǎn)單地說(shuō)，醫生不應該過(guò)多地思考經(jīng)濟的和行政的事情，應該只專(zhuān)注于治病。醫療領(lǐng)域的安全比任何行業(yè)的規矩多，也更嚴謹，醫生面對每一個(gè)病人都是在“考試”。電視機壞了可以換零部件或者扔了，而人的器官并不是這么輕易換的。如果用純經(jīng)濟的思維去指導醫療領(lǐng)域的改革，必然管得一塌糊涂。前面談的是醫生的勞動(dòng)價(jià)值，那么醫院的運行成本又如何體現和計算呢？目前醫院服務(wù)的定價(jià)是一塌糊涂的，目前的改革也是在過(guò)去計劃經(jīng)濟時(shí)期政府養醫生、全額投入的狀態(tài)下進(jìn)行的，并沒(méi)有按照市場(chǎng)的規律開(kāi)展全成本核算?，F在，政府既不提供資金給醫院，又叫公立醫院在市場(chǎng)上生存，用計劃經(jīng)濟的思維讓醫院在市場(chǎng)上“賣(mài)服務(wù)”，導致現在的公立醫院“不倫不類(lèi)”，這本來(lái)就不應該是政府的意志，政府必須糾偏！

　　從另一個(gè)角度看，改革開(kāi)放以來(lái)，公立醫院發(fā)展很快，但政府花的錢(qián)是很少的?？山Y果是不盡人意的，醫院和醫生并沒(méi)有獲得好評，反倒是背了民眾很多的抱怨，醫患關(guān)系越來(lái)越緊張。

　　在這種矛盾中，政府要回歸它的責任，為所有的人提供公平有效的醫療服務(wù)，也就是新醫改所提出的方向——把基本醫療服務(wù)作為公共產(chǎn)品向全國人民提供。我估計還有很長(cháng)的路要走！表面上，我們的醫保全覆蓋了，但是“全覆蓋”下，自費的比例還是很高，個(gè)人支付的絕對值比以前多得多。雖然服務(wù)的內容不同，但是醫療服務(wù)的質(zhì)量也受到一些影響，過(guò)度醫療和醫療不足越來(lái)越嚴重。

　　比如，有些病的費用很貴，很多是不予以報銷(xiāo)的，而且有一個(gè)起付門(mén)檻，之后還有一個(gè)最高封頂，最后病人還是要付很多醫療費用。在這種情況下，如果病人選擇放棄治療，醫療質(zhì)量是不是受影響？而同時(shí)，有些醫保費用卻存在濫用，濫用也是不安全的表現。比如，大型設備的檢查，抗菌素的濫用，輔助用藥的濫用，醫務(wù)人員不足，勞動(dòng)強度過(guò)高，院感控制不力等等存在很多不安全因素，但不為人們所注意。在“薄利多銷(xiāo)”的驅動(dòng)下，顯性和隱性的安全隱患也不少。在目前的醫保制度下，醫院經(jīng)營(yíng)的策略是盡可能從醫保里面去賺錢(qián)。假如一個(gè)病種的額度是一萬(wàn)五千元，醫院就用到一萬(wàn)六千元，雖然因為超出報銷(xiāo)額度被扣一千元，但還是賺的，否則你節省的兩千塊錢(qián)既不是你的，也不是病人的。這種醫療支付其實(shí)就沒(méi)有從節約成本的角度出發(fā)，“超用”醫保定額，必然也帶來(lái)不安全因素。

　　綜上，目前存在著(zhù)一種很不正常的情況：醫生的工資和醫院的收入、科室的收入絕對掛鉤，醫生的行為與“創(chuàng )收”掛鉤，而和醫療質(zhì)量的關(guān)系卻是“盡力而為”。

　　再看國外，MD安德森、梅奧、克利夫蘭等醫療機構，從規模來(lái)說(shuō)，它們并不大，我國縣級醫院的規模就遠遠超過(guò)它們，但是它們是以社區醫療、門(mén)診醫療為主。為什么？因為在美國，每開(kāi)一個(gè)病床并不意味著(zhù)一定能賺錢(qián)，可能會(huì )虧本。因為一個(gè)病人住院，醫院的住院成本非常昂貴，尤其是人力成本的支出，占了住院支出的70%以上。他們的醫生很有尊嚴，不可能“薄利多銷(xiāo)”，并且必須花一定的時(shí)間在病人身上，這是對醫學(xué)的尊重，也是對病人的尊重。

　　但是，國外醫生的價(jià)值體現遠遠不是像中國的“七塊錢(qián)”、“十五塊錢(qián)”，而是占了整個(gè)醫院收入的大部分。以門(mén)診為例，醫療費用是由保險公司支付，而且是分賬支付，醫生服務(wù)多少就付醫生多少；醫院服務(wù)（醫院所有的后勤支持系統的總支出）一個(gè)病一天是多少，保險公司就和醫院結算；檢查、檢驗、藥品等都是分賬支付。

　　在美國，藥品不是醫院的主要收入來(lái)源，所以醫院根本不想“經(jīng)營(yíng)”藥品。這才是真正意義上的醫藥分開(kāi)。從經(jīng)營(yíng)角度來(lái)看，藥品、檢查等都是成本中心。在這種情況下，醫院只有通過(guò)創(chuàng )造服務(wù)，開(kāi)展更多更安全的服務(wù)來(lái)獲得更多的收入，維持醫院的發(fā)展。所以說(shuō)，制度決定了醫生的行為，不同的制度產(chǎn)生不同的行為。

　　支付制度是關(guān)鍵

　　按人頭支付、按病種支付、按服務(wù)項目支付都有其優(yōu)缺點(diǎn)，也用在不同的方面。比如說(shuō)按人頭支付，大多數國家的社區醫療（基本醫療）是按人頭支付。在美國，醫院服務(wù)、檢查檢驗服務(wù)、藥品服務(wù)和醫生服務(wù)是分賬支付。在福利型的國家，也就是公立醫院提供全額服務(wù)、免費服務(wù)，病人花多少錢(qián)，醫生也不關(guān)心，病人也不知道。這些國家的醫療服務(wù)不用錢(qián)，但需要排隊，等很長(cháng)的時(shí)間。我認為，這種等候似乎是政府有意設計的，因為政府不可能無(wú)限制地建醫院，無(wú)限制地提供最先進(jìn)的設備和技術(shù)，除非這個(gè)政府是非常有錢(qián)的。假如病人等不住，就到私立醫院去了，所以這些國家也有一些高端醫療，不用排隊，從而引導病人向市場(chǎng)去尋求服務(wù)。在香港，有些政府提供不了的服務(wù)，病人就去私人診所，超出報銷(xiāo)的部分就由自己付。比如說(shuō)香港的青光眼治療，政府規定一個(gè)價(jià)格，發(fā)包給私人診所做，如果私人診所的醫生愿意接受這個(gè)公共服務(wù)的價(jià)格，那么由政府購買(mǎi)，這就是公私合作伙伴關(guān)系（PPP）的一種。而我們所提出的公私合作伙伴關(guān)系，很多時(shí)候卻走了樣，更多的是從“共同分紅”的角度去思考。所以，支付制度也是以市場(chǎng)為導向的。

　　再看看我們的支付制度在分診方面的現狀。醫療服務(wù)定價(jià)基本上是按照醫院的等級來(lái)確定，而不是按醫療服務(wù)的質(zhì)量來(lái)確定；醫生的價(jià)值因醫院的等級不同而不同；醫療技術(shù)的準入不是跟醫生走，而是依醫院的等級來(lái)批準和報銷(xiāo)，如肇慶某醫院已經(jīng)具備心臟外科手術(shù)的人才與設施條件，但是當地醫保支付得很少，導致該醫院不得不減少心臟手術(shù)來(lái)減少虧損；基本藥物制度不是用來(lái)保證有藥用，而是作為醫院等級使用的規定，導致一些適宜技術(shù)難以開(kāi)展，也迫使病人流向大醫院。更匪夷所思的是，我們的醫保不是鼓勵病人利用最簡(jiǎn)單的辦法解決大多數的問(wèn)題，而是鼓勵病人小病大治，門(mén)診可以解決的非要住院才能報銷(xiāo)。支付制度不僅影響了醫療行為，也影響了患者就近治療的方式。這種政策性的導向才是影響病人流向和分級診療的制度性缺陷。

　　在美國，醫保沒(méi)有激勵工資付給醫生，醫生看一個(gè)病癥是多少錢(qián)就得多少錢(qián)，其它的檢查收費與他無(wú)關(guān)。有些自己開(kāi)診所的醫生買(mǎi)了一些B超機、心功能機，他也是按照保險公司的定價(jià)標準來(lái)提供服務(wù)，而不是濫做。一旦醫生濫做檢查，就會(huì )被問(wèn)責：該不該做，做的理由是什么都必須解釋清楚。至于診所配置什么設備，完全是從方便病人的角度考慮。很多常規設備，醫生可以自己操作，聘不聘用技術(shù)員主要還是看業(yè)務(wù)量和用人成本，而更多的是叫病人到獨立實(shí)驗室去做。檢查檢驗結果也不存在不信任的現象，誰(shuí)出的報告誰(shuí)負責，而沒(méi)有把檢查當做醫生收入的一部分，只是當做診斷參考。如果醫生聘一個(gè)心電圖技術(shù)員或者說(shuō)心功能機的技術(shù)員，那么診所的成本就很高，所以醫生有時(shí)會(huì )選擇自己給病人做B超以減少成本。在西方其它國家也是如此，社區醫生由政府買(mǎi)單，社區醫生有時(shí)候也買(mǎi)一些生化儀，但目的是方便病人，吸引病人和他續約。所以，出發(fā)點(diǎn)完全不一樣，落腳點(diǎn)也不一樣。

　　“支付制度決定了醫生的行為”，這是我一直在堅持的觀(guān)點(diǎn)。我希望政府與市場(chǎng)各司其職，也許今后的醫改會(huì )慢慢步入一種正常狀態(tài)。