“金字塔”為啥撐不住

　　我國需要28萬(wàn)—42萬(wàn)名全科醫生?；鶎俞t師崗位的全科醫生嚴重不足，成為國內醫療體系大廈的結構性缺陷

　　胡華平30歲出頭，站在河南中牟縣姚家鄉小胡村衛生所門(mén)口，笑容滿(mǎn)面。村衛生所緊挨著(zhù)鄉里的小學(xué)。門(mén)口掛著(zhù)家庭醫生服務(wù)團隊3名成員的介紹。胡華平作為其中一名“片醫”，與該村1500多戶(hù)居民簽了約。小胡村離省城鄭州不算太遠，當“片醫”收入不錯，胡華平比較滿(mǎn)意。

　　家庭醫生來(lái)自全科醫生，但是在我國大部分基層地區尤其是中西部，全科醫生培養剛剛起步，幾乎沒(méi)有規范化培養出來(lái)的全科專(zhuān)業(yè)醫生，基本上以轉崗醫生為主，數量太少，難以匹配居民的需求，很多地方推行家庭醫生團隊服務(wù)。中牟縣衛計委主任王進(jìn)光說(shuō)，在農村，讓鄉村醫生和鄉鎮衛生院醫生、公衛醫生共同組建家庭醫生服務(wù)團隊，既能發(fā)揮村醫“熟門(mén)熟戶(hù)”的作用，也能彌補全科醫生人手不足的短板。

　　國務(wù)院醫改辦專(zhuān)職副主任、國家衛計委體改司司長(cháng)梁萬(wàn)年說(shuō)，中國現在還沒(méi)有那么多全科醫生，真正“5+3”培訓出來(lái)的合格全科醫生數量不夠?，F階段的家庭醫生包括了各種類(lèi)別的醫生，最終要明確以真正合格家庭醫生為主的簽約?，F在特別鼓勵團隊簽約，包括家庭醫生、護士、預防保健人員等，有條件的還可以有精神科醫生、康復醫師、營(yíng)養師、健康管理師等，給老百姓提供連續性的服務(wù)。

　　按照2011年《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫生制度的指導意見(jiàn)》，到2020年我國將基本實(shí)現城鄉每萬(wàn)居民有2―3名合格的全科醫生，力爭讓每個(gè)家庭都能享受到全科醫生的服務(wù)。據國家衛計委科教司司長(cháng)秦懷金介紹，截至2014年底，培訓合格的全科醫生共有17.3萬(wàn)人，占醫生總數比例僅為6%。而在歐美等發(fā)達國家，這一比例至少在30%。根據《意見(jiàn)》的目標要求，我國需要28萬(wàn)—42萬(wàn)名全科醫生。“即便按照30萬(wàn)的目標測算，還缺13萬(wàn)人，每年至少還需培養2.6萬(wàn)人。”

　　“在有些國家，全科醫生就叫家庭醫生，他們通過(guò)簽約服務(wù)執業(yè)，做居民的健康守門(mén)人。在福利好而醫療成本相對較低的英國、加拿大、澳大利亞等國，專(zhuān)科醫師和全科醫師的比例約為1∶1。他們散布在城鄉基層診所，成為每個(gè)家庭必不可少的家庭醫生，承擔初診、小病治療、大病轉院、健康咨詢(xún)、健康教育、健康管理、公共衛生等任務(wù)，起到分流和截留病人的作用。”中華醫學(xué)會(huì )全科醫學(xué)分會(huì )主任委員、北京醫院院長(cháng)曾益新認為，全科醫生嚴重不足，成為我國醫療體系大廈的結構性缺陷，“金字塔”塔基不穩，做不到基層首診、分級診療，難以從根本上解決“大醫院戰時(shí)狀態(tài)”的問(wèn)題。

　　曾益新分析，基層全科醫生不足，與基層醫師崗位的吸引力不強密切相關(guān)。他們的待遇偏低，遠低于大醫院的同行，生活與工作環(huán)境差，職稱(chēng)晉升難。醫學(xué)院畢業(yè)生參加全科培訓的積極性不高，培訓后下基層也不夠踴躍。“更嚴峻的是，部分基層醫療機構取消藥品加成后，新的激勵機制尚未建立起來(lái)；原來(lái)在基層工作的醫務(wù)人員日趨老化，一些人退出了崗位；上級醫院的擴張，又‘虹吸’走了一部分優(yōu)秀分子。”

　　居民為啥不簽約

　　他們絕大部分沒(méi)有完成正規的醫學(xué)教育和畢業(yè)后全科醫學(xué)培訓（即5+3或3+2模式），“干的是全科醫師的活，卻沒(méi)有合格全科醫師應有的能力”

　　河南焦作市解放區焦北社區衛生服務(wù)中心主任趙晨光告訴記者，一開(kāi)始推行簽約服務(wù)時(shí)，有些居民認為服務(wù)內容沒(méi)價(jià)值，不想接受。后來(lái)該市財政撥款專(zhuān)門(mén)增添了10項服務(wù)內容，并提供一些個(gè)性化的醫療服務(wù)，才被居民接受。

　　相比之下，北京市月壇社區衛生服務(wù)中心的家庭醫生團隊就顯得“高大上”。不僅有博士學(xué)位的全科醫生，還有協(xié)作大醫院的專(zhuān)科醫生，甚至有主任醫師級別的專(zhuān)家，一起下社區、入戶(hù)隨訪(fǎng)，簽約居民可以方便地預約轉診，受到老年人、慢病者等重點(diǎn)人群的歡迎。中國醫師協(xié)會(huì )全科醫師分會(huì )會(huì )長(cháng)、該中心主任杜雪平說(shuō)，中心的家庭醫生簽約服務(wù)已開(kāi)展了20年，研究過(guò)多種慢性病的精細化管理。經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐，摸索出一套全科的規范化教研方法，該中心也成為全國全科醫師的培訓基地。

　　“我國大部分地區已開(kāi)展家庭醫生簽約服務(wù)，主要面向重點(diǎn)人群，大部分都達到國家要求，有些地區覆蓋率甚至超過(guò)國家要求的30%—40%。但是，服務(wù)內容過(guò)于籠統，不夠精細。”杜雪平說(shuō)。

　　專(zhuān)家分析，簽約服務(wù)功能包的內容設計也與基層醫療衛生機構的定位有關(guān)：政府認為基層醫療衛生機構就應該提供低水平服務(wù)，做不了精細化服務(wù)，因此服務(wù)包缺少具體內容，職責不清；很多檢查、藥品不能提供；按照《醫師執業(yè)法》，醫師不能在居民小區、家里開(kāi)展絕大部分醫療處置；簽約居民的電話(huà)咨詢(xún)沒(méi)有收費標準等等。

　　但事實(shí)上，專(zhuān)業(yè)化管理慢病并不是一件簡(jiǎn)單的事，如何防、控以及服藥、調藥都需要對該疾病有深刻認識，需要有較長(cháng)時(shí)間的學(xué)習。在我國，基層醫生隊伍分布在村醫室、鄉鎮衛生所和城市的社區衛生服務(wù)中心。曾益新說(shuō)，他們絕大部分沒(méi)有完成正規的醫學(xué)教育和畢業(yè)后全科醫學(xué)培訓（即5+3或3+2模式），“干的是全科醫師的活，卻沒(méi)有合格全科醫師應有的能力”。數據顯示，我國鄉鎮全科醫生中僅7.4%有大學(xué)以上學(xué)歷，他們醫療水平有限，遠遠不能滿(mǎn)足需求。

　　醫生為啥沒(méi)勁頭

　　吸引力不強是影響全科醫學(xué)發(fā)展的最大障礙。即使在發(fā)達地區，社區全科醫生職位也招不到人

　　一位全科醫生向記者吐槽：“任務(wù)龐雜繁瑣，占用大量休息時(shí)間，還收不上錢(qián)來(lái)。和原來(lái)崗位的活相比，收入差別不大。”即使是發(fā)達地區，社區全科醫生職位也因待遇吸引力不強而招不到人，更不用說(shuō)中西部。

　　“吸引力弱是影響全科醫學(xué)發(fā)展的最大障礙，解決了這個(gè)問(wèn)題，才能談培養合格人才、實(shí)現首診等。”曾益新說(shuō)，這種吸引力按重要性可分為：薪酬、職業(yè)發(fā)展、激勵機制、就業(yè)環(huán)境、社會(huì )地位等。城鄉差別是最重要的影響因素。“在大城市大醫院工作、生活，跟到鄉下工作、生活，是一個(gè)巨大的差別，不僅影響到他本人，也影響到下一代的教育發(fā)展等。”

　　曾益新說(shuō)，幾年前，他和一些院士專(zhuān)家向國家建議設立10萬(wàn)個(gè)基層特聘全科醫師崗位，每個(gè)鄉鎮衛生院和社區衛生服務(wù)中心設2個(gè)，其編制由國家特設，放在縣區級醫院（即縣管鄉用）；除了正常收入外，由國家每年給予10萬(wàn)元特殊津貼，吸引更多合格的全科醫師去基層工作。去年，該特崗計劃在4個(gè)省份開(kāi)始試點(diǎn)。這些“種子選手”能否有示范帶頭作用，吸引更多人到基層當全科醫生，仍需要一段時(shí)間來(lái)檢驗。

　　除了政府行為外，曾益新建議鼓勵社會(huì )資本進(jìn)入全科醫學(xué)領(lǐng)域，滿(mǎn)足居民多層次需求。比如在高端社區設立全科診所（健康會(huì )所），對社區人群以家庭為單位進(jìn)行健康管理。這種高端診所的醫生待遇好，收費也高，需要居民購買(mǎi)商業(yè)保險或自費來(lái)覆蓋。目前已有一些小區開(kāi)設全科診所，也有名牌醫學(xué)院畢業(yè)生在大醫院工作數年后去高端社區診所。當然，這還需要國家給予政策支持，包括牌照發(fā)放、稅收優(yōu)惠等。

　　“越是偏遠基層地區，收入應該越高。我國城鄉差距大，要吸引高水平的人才當全科醫生，必須要建立完善的機制。”曾益新說(shuō)，好的待遇不僅是經(jīng)濟方面的，還包括非經(jīng)濟方面的，如職業(yè)發(fā)展、社會(huì )認可、子女教育等，政府應該解決這些實(shí)際困難，讓全科醫生安心在基層為簽約居民服務(wù)。

　　英國全科醫生收入比專(zhuān)科醫生高（鏈接）

　　英國全民健康服務(wù)體系中90%的初級醫療服務(wù)都是由全科醫生來(lái)提供。全科醫生作為居民健康守門(mén)人，承擔了絕大多數常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷，解決了國民九成左右的就醫需求，耗費的醫療經(jīng)費不過(guò)8%。英國全科醫生有4萬(wàn)多人，專(zhuān)科醫生大概有3.2萬(wàn)人。

　　英國全科醫生收入很有吸引力，每年收入約為11.6萬(wàn)英鎊，而專(zhuān)科醫生每年收入約為10.6萬(wàn)英鎊，略低于全科醫生。全科醫生的收入主要來(lái)自以下兩個(gè)部分：一是根據質(zhì)量與效果協(xié)議按積分點(diǎn)計算，讓他們有機會(huì )通過(guò)提供高質(zhì)量的醫療服務(wù)獲得更多收入，約占全科醫生收入的1/3。二是根據簽約人頭計算的費用，約占全科醫生收入的2/3。