醫生抱怨知識價(jià)值被低估，收入不合理；社會(huì )抱怨醫生“大檢查”、“大處方”、服務(wù)差，其背后的原因是什么？一個(gè)不容忽視的真相：支付制度使然！我國目前的支付制度根本忽視醫生的勞動(dòng)價(jià)值，基本切斷了醫生通過(guò)知識、經(jīng)驗獲取正當的、合情合理的報酬的途徑，助長(cháng)了非常不合理的、畸形的“堤內損失堤外補”的薪酬制度。
“要使醫生的價(jià)值真正得到體現，就必須從支付制度改革開(kāi)始，也只能從支付制度著(zhù)手。”廣東省衛生和計劃生育委員會(huì )巡視員廖新波在其博客中如是說(shuō)。
廖新波說(shuō)，雖然我們目前醫改的方向很明確，但是我們缺乏具體有效的改革工具，或者說(shuō)我們不愿意接受別人的管理理念或作為參照物，因而我們提出了一種具有中國特色的制度，甚至埋怨民眾不愿意在基層看病，將原因歸結于基層醫療服務(wù)能力差。但為什么我們不反思國家有何吸引機制能讓醫生愿意在基層？我們的制度設計是不是出了什么問(wèn)題呢？
目前政府既要醫院和醫生為患者提供有效、安全的醫療服務(wù)，同時(shí)又要求醫院和醫生做到公益性，甚至是在政府不提供財政支持的情況下，要求醫院去扶貧、去組建醫聯(lián)體。
醫院不是廟宇，醫生也不是天使。政府既不提供資金給醫院，又要公立醫院在市場(chǎng)上生存，用計劃經(jīng)濟的思維在叫醫院在市場(chǎng)上“賣(mài)服務(wù)”，導致現在的公立醫院“不倫不類(lèi)”。從經(jīng)濟學(xué)來(lái)講，如果政府不給醫院資金支持，意味著(zhù)醫院要從市場(chǎng)里面去“找錢(qián)”，而市場(chǎng)的經(jīng)濟學(xué)原理就是盡可能“多贏(yíng)”。如果“創(chuàng )收”與醫生的“績(jì)效”緊扣，沒(méi)有從根本上體現醫生診病與治病的價(jià)值，那么，醫生就只能是商人。所以，醫改這么多年了，很多問(wèn)題沒(méi)有從根本上解決。而且，在此基礎上所做出來(lái)的各種形形色色的“樣板”都是變形的、難以持久的。
從另一個(gè)角度看，改革開(kāi)放以來(lái)，公立醫院發(fā)展很快，但政府花的錢(qián)很少，結果是不盡人意的，醫院和醫生并沒(méi)有獲得好評，反倒是背了民眾很多的抱怨，醫患關(guān)系越來(lái)越緊張。
在這個(gè)矛盾中，政府要回歸其責任，要思考如何為廣大民眾提供公平有效的醫療服務(wù)，也就是新醫改所提出的方向——把基本醫療服務(wù)作為公共產(chǎn)品向全國人民提供。雖然我們的醫?；緦?shí)現了全覆蓋，但是“全覆蓋”下，自費的比例還是很高，個(gè)人支付的絕對值比以前多得多。雖然服務(wù)的內容不同，但是醫療服務(wù)的質(zhì)量也受到一些影響，過(guò)度醫療和醫療不足越來(lái)越嚴重。
而在國外，MD安德森、梅奧、克利夫蘭等醫療機構，從規模來(lái)說(shuō)，它們并不大，它們的醫生很有尊嚴，不可能“薄利多銷(xiāo)”，并且必須花一定的時(shí)間在病人身上，這是對醫學(xué)的尊重，也是對病人的尊重。但是，國外醫生的價(jià)值體現遠遠不是像中國的“七塊錢(qián)”、“十五塊錢(qián)”，而是占了整個(gè)醫院收入的大部分。以門(mén)診為例，醫療費用是由保險公司支付，而且是分賬支付，醫生服務(wù)多少就付醫生多少；醫院服務(wù)（醫院所有的后勤支持系統的總支出）一個(gè)病一天是多少，保險公司就和醫院結算；檢查、檢驗、藥品等都是分賬支付。
在美國，藥品不是醫院的主要收入來(lái)源，所以醫院根本不想“經(jīng)營(yíng)”藥品。這才是真正意義上的醫藥分開(kāi)。從經(jīng)營(yíng)角度來(lái)看，藥品、檢查等都是成本中心。在這種情況下，醫院只有通過(guò)創(chuàng )造服務(wù)，開(kāi)展更多更安全的服務(wù)來(lái)獲得更多的收入，維持醫院的發(fā)展。所以說(shuō)，制度決定了醫生的行為，不同的制度產(chǎn)生不同的行為。
按人頭支付、按病種支付、按服務(wù)項目支付都有其優(yōu)缺點(diǎn)，也用在不同的方面。比如說(shuō)按人頭支付，大多數國家的社區醫療（基本醫療）是按人頭支付。在美國，醫院服務(wù)、檢查檢驗服務(wù)、藥品服務(wù)和醫生服務(wù)是分賬支付。在福利型的國家，也就是公立醫院提供全額服務(wù)、免費服務(wù)，病人花多少錢(qián)，醫生也不關(guān)心，病人也不知道。在香港，有些政府提供不了的服務(wù)，病人就去私人診所，超出報銷(xiāo)的部分就由自己付。比如說(shuō)香港的青光眼治療，政府規定一個(gè)價(jià)格，發(fā)包給私人診所做，如果私人診所的醫生愿意接受這個(gè)公共服務(wù)的價(jià)格，那么由政府購買(mǎi)，這就是公私合作伙伴關(guān)系（PPP）的一種。而我們所提出的公私合作伙伴關(guān)系，很多時(shí)候卻走了樣，更多的是從“共同分紅”的角度去思考。所以，支付制度也是以市場(chǎng)為導向的。
再看看我國的支付制度在分診方面的現狀。醫療服務(wù)定價(jià)基本上是按照醫院的等級來(lái)確定，而不是按醫療服務(wù)的質(zhì)量來(lái)確定；醫生的價(jià)值因醫院的等級不同而不同；醫療技術(shù)的準入不是跟醫生走，而是依醫院的等級來(lái)批準和報銷(xiāo)；基本藥物制度不是用來(lái)保證有藥用，而是作為醫院等級使用的規定，導致一些適宜技術(shù)難以開(kāi)展，也迫使病人流向大醫院。更匪夷所思的是，我們的醫保不是鼓勵病人利用最簡(jiǎn)單的辦法解決大多數的問(wèn)題，而是鼓勵病人小病大治，門(mén)診可以解決的非要住院才能報銷(xiāo)。支付制度不僅影響了醫療行為，也影響了患者就近治療的方式。這種政策性的導向才是影響病人流向和分級診療的制度性缺陷。
解決這一系列問(wèn)題的關(guān)鍵是從改革支付制度入手。通過(guò)支付制度的改革，讓醫生的勞動(dòng)價(jià)值真正從收入上體現出來(lái)，從而推動(dòng)醫療各個(gè)主體、各個(gè)環(huán)節的綜合改革。
慢性腦血管病及腦外傷等所引起的腦功能損害。能改善主觀(guān)癥狀、語(yǔ)言、焦慮、抑郁、記憶減退、智能下降等精神行為障礙。
健客價(jià)： ￥441.抑郁癥：百優(yōu)解片用于治療抑郁癥狀，伴有或不伴有焦慮癥狀。 2.強迫癥：百優(yōu)解片用于治療伴有或不伴有抑郁的強迫觀(guān)念及強迫行為。 3.神經(jīng)性貪食癥：百優(yōu)解片用于緩解伴有或不伴有抑郁的貪食和導瀉行為。
健客價(jià)： ￥266抑郁發(fā)作、強迫癥、神經(jīng)性貪食癥，可作為心理治療的補充用于減少貪食和導瀉行為。
健客價(jià)： ￥226慢性腦血管病及腦外傷等所引起的腦功能損害。能改善主觀(guān)癥狀、語(yǔ)言、焦慮、抑郁、記憶減退、智能下降等精神行為障礙。
健客價(jià)： ￥45抑郁發(fā)作，強迫癥，精神性貪食癥，可作為心理治療的補充，用于減少貪食和導瀉行為。
健客價(jià)： ￥24(1)對興奮躁動(dòng)、幻覺(jué)妄想、思維障礙及行為紊亂等陽(yáng)性癥狀有較好的療效。用于精神分裂癥、躁狂癥或其他精神病性障礙。(2)止嘔，各種原因所致的嘔吐或頑固性呃逆。
健客價(jià)： ￥12.51、對興奮躁動(dòng)、幻覺(jué)妄想、思維障礙及行為紊亂等陽(yáng)性癥狀有較好的療效。用于精神分裂癥、躁狂癥或其他精神病性障礙。2、止嘔，各種原因所致的嘔吐或頑固性呃逆。
健客價(jià)： ￥151、對興奮躁動(dòng)、幻覺(jué)妄想、思維障礙及行為紊亂等陽(yáng)性癥狀有較好的療效。用于精神分裂癥、躁狂癥或其他精神病性障礙。 2、止嘔，各種原因所致的嘔吐或頑固性呃逆。
健客價(jià)： ￥15用于急、慢性各型精神分裂癥、躁狂癥、抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合癥?？刂婆d奮躁動(dòng)、敵對情緒和攻擊行為的效果較好。因本品心血管系不良反應較少，也可用于腦器質(zhì)性精神障礙和老年性精神障礙。
健客價(jià)： ￥29.6本品用于治療衰老期心理行為障礙(如警覺(jué)性和記憶力喪失、頭暈、耳鳴時(shí)間與空間定向力障礙、失眠。也可用于急性腦血管病及腦外傷綜合征。 眼科方面：可用于治療缺血性視網(wǎng)膜疾病。耳、鼻、喉科治療方面，可用于治療耳蝸前庭疾病。
健客價(jià)： ￥66本品用于治療衰老期心理行為障礙(如警覺(jué)性和記憶力喪失、頭暈、耳鳴時(shí)間與空間定向力障礙、失眠。也可用于急性腦血管病及腦外傷綜合征。 眼科方面：可用于治療缺血性視網(wǎng)膜疾病。耳、鼻、喉科治療方面，可用于治療耳蝸前庭疾病。
健客價(jià)： ￥681．對幻覺(jué)妄想、思維障礙、淡漠木僵及焦慮激動(dòng)等癥狀有較好的療效。用于精神分裂癥或其他精神病性障礙。因鎮靜作用較弱，對血壓的影響較小。適用于器質(zhì)性精神病、老年性精神障礙及兒童攻擊性行為障礙。 2．止嘔，各種原因所致的嘔吐或頑固性呃逆。
健客價(jià)： ￥8.51.用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽(yáng)性癥狀（如幻覺(jué)、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑）和明顯的陰性癥狀（如反應遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語(yǔ)）。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀（如：抑郁、負罪感、焦慮）。對于急性期治療有效的患者，在維持期治療中，本品可繼續發(fā)揮其臨床療效。 2.可用于治療雙相情感障礙的躁狂發(fā)作，其表現為情緒高漲、夸大或易激惹、自我評價(jià)過(guò)高、睡眠要求減
健客價(jià)： ￥58適用于缺血性腦血管病，老年性癡呆或衰老所致的各種精神行為異常，腦動(dòng)脈硬化癥，多發(fā)性腔隙性腦梗塞，腦外傷后遺癥引起的頭痛，頭暈，惡心等癥狀；特發(fā)性高血壓；腦、外周血管病變。
健客價(jià)： ￥67.16苯妥英鈉片，適應癥為適用于治療全身強直-陣孿性發(fā)作、復雜部分性發(fā)作（精神運動(dòng)性發(fā)作、顳葉癲癎）、單純部分性發(fā)作（局限性發(fā)作）和癲癎持續狀態(tài)。也可用于治療三叉神經(jīng)痛，隱性營(yíng)養不良性大皰性表皮松解（recessivedystrophicepidermolysisbullosa），發(fā)作性舞蹈手足徐動(dòng)癥，發(fā)作性控制障礙（包括發(fā)怒、焦慮和失眠的興奮過(guò)度等的行為障礙疾患），肌強直癥及三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥過(guò)量時(shí)心臟傳
健客價(jià)： ￥12鹽酸帕羅西汀片，適應癥為治療各種類(lèi)型的抑郁癥，包括伴有焦慮的抑郁癥及反應性抑郁癥。常見(jiàn)的抑郁癥狀：乏力、睡眠障礙、對日?；顒?dòng)缺乏興趣和愉悅感、食欲減退。 治療強迫性神經(jīng)癥。常見(jiàn)的強迫癥狀：感受反復和持續的可引起明顯焦慮的思想、沖動(dòng)或想象、從而導致重復的行為或心理活動(dòng)。 治療伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙。常見(jiàn)的驚恐發(fā)作癥狀：心悸、出汗、氣短、胸痛、惡心、麻刺感和瀕死感。 治療社交恐怖癥/
健客價(jià)： ￥581．用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽(yáng)性癥狀(如幻覺(jué)、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如反應遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語(yǔ))。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如：抑郁、負罪感、焦慮)。對于急性期治療有效的患者，在維持期治療中，本品可繼續發(fā)揮其臨床療效。 2．可用于治療雙相情感障礙的躁狂發(fā)作，其表現為情緒高漲、夸大或易激惹、自我評價(jià)過(guò)高、睡眠要求減
健客價(jià)： ￥1101．用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽(yáng)性癥狀(如幻覺(jué)、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如反應遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語(yǔ))。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如：抑郁、負罪感、焦慮)。對于急性期治療有效的患者，在維持期治療中，本品可繼續發(fā)揮其臨床療效。 2．可用于治療雙相情感障礙的躁狂發(fā)作，其表現為情緒高漲、夸大或易激惹、自我評價(jià)過(guò)高、睡眠要
健客價(jià)： ￥45治療各種類(lèi)型的抑郁，包括伴有焦慮的抑郁癥反應性抑郁癥。常見(jiàn)的抑郁癥狀：乏力，睡眠障礙，對日?；顒?dòng)缺乏興趣和愉悅感，食欲減退。治療強迫性神經(jīng)癥。常見(jiàn)的強迫癥：感受反復和持續的可引起明顯焦慮的思想、沖動(dòng)或想象，從而導致重復的行為或心理活動(dòng)。治療伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙。常見(jiàn)的驚恐發(fā)作癥狀：心悸，出汗，氣短，胸痛，惡心，麻刺感和瀕死感。治療社交恐怖癥社交焦慮癥常見(jiàn)的社交焦慮的癥狀：心悸，出汗，氣短
健客價(jià)： ￥78鹽酸帕羅西汀片，適應癥為治療各種類(lèi)型的抑郁癥，包括伴有焦慮的抑郁癥及反應性抑郁癥。常見(jiàn)的抑郁癥狀：乏力、睡眠障礙、對日?；顒?dòng)缺乏興趣和愉悅感、食欲減退。治療強迫性神經(jīng)癥。常見(jiàn)的強迫癥狀：感受反復和持續的可引起明顯焦慮的思想、沖動(dòng)或想象、從而導致重復的行為或心理活動(dòng)。治療伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙。常見(jiàn)的驚恐發(fā)作癥狀：心悸、出汗、氣短、胸痛、惡心、麻刺感和瀕死感。治療社交恐怖癥/社交焦慮癥。常見(jiàn)
健客價(jià)： ￥55
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