下月1日起，江蘇省二級以上醫院門(mén)診全面叫?？股剌斠?mdash;—

　　如何走出“吊瓶森林”？

　　“能吃藥不打針，能打針不輸液”，這個(gè)醫學(xué)基本原則，在現實(shí)中卻呈逆向順序。大小醫院，輸液室儼然是最忙碌之地，“吊瓶森林”蔚為壯觀(guān)。

　　統計數據顯示，我國每年輸液量達百億瓶，約有20萬(wàn)人死于輸液藥物不良反應。

　　向“吊瓶森林”說(shuō)不。江蘇省在全國率先提出：下月1日起，二級以上醫院（除兒童醫院）全面停止門(mén)診患者靜脈輸注抗菌藥物；今年底前，二級以上醫院（除兒童醫院）全面停止門(mén)診患者靜脈輸液。

　　取消門(mén)診輸液，是一次重大醫療糾偏。然而，要改變長(cháng)期痼疾，又絕非易事。南京市各大醫院作何反應？門(mén)診輸液患者會(huì )否“移步”急診？衛生主管部門(mén)又如何實(shí)施監管？本報記者進(jìn)行了采訪(fǎng)。

　　年底前，大醫院門(mén)診輸液全面叫停

　　“江蘇是全國第一個(gè)全面叫停門(mén)診輸液的省份。”省衛計委醫政處工作人員高鵬告訴記者，去年8月，江蘇正式出臺《關(guān)于進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），提出今年7月1日起，全省二級以上醫院（除兒童醫院）全面停止門(mén)診患者靜脈輸注抗菌藥物；今年底前，全省二級以上醫院（除兒童醫院）全面停止門(mén)診患者靜脈輸液。

　　據介紹，我國醫療機構抗生素濫用已被關(guān)注多年。相關(guān)統計顯示，2010年我國平均每人輸液8瓶，門(mén)診輸液率高達60%—70%，其中八成左右患者根本無(wú)需使用抗生素類(lèi)藥物。

　　“出臺《通知》，是為規范臨床用藥，進(jìn)一步限制抗生素使用量。”高鵬介紹，相關(guān)方案被反復討論了很多次。保留兒童醫院和二級以下醫院門(mén)診輸液是因施行一項新政，通常會(huì )先選擇相對容易實(shí)施的人群，兒科是“啞科”，醫護人員多數時(shí)候無(wú)法和患兒直接溝通，且患兒病情發(fā)展相對較快，因此暫時(shí)緩一緩。而社區有大量老年慢性病患者，有的疾病的確需要輸液。“應該說(shuō)，取消門(mén)診輸液需要‘循序漸進(jìn)’，‘一刀切’并不利于工作的推進(jìn)。”高鵬說(shuō)。

　　南京地區多家大醫院已“搶跑”

　　6月16日，東南大學(xué)附屬中大醫院呼吸內科門(mén)診，患者錢(qián)磊（化名）正將檢查單拿給接診醫生看。他感冒咳嗽已有4天。相關(guān)檢查顯示，他肺部感染比較嚴重，口服抗生素藥物無(wú)法奏效。隨即，醫生要求他轉診至急診科輸液。

　　“此前這類(lèi)病人，明確診斷需要輸抗生素后，我們直接開(kāi)好醫囑即可，但去年4月1日起，醫院宣布取消門(mén)診抗生素輸液，門(mén)診醫生已無(wú)這一權限。”中大醫院呼吸科主任醫師張曉莉告訴記者，呼吸科門(mén)診病人不少都有肺部感染，口服抗生素沒(méi)有太大效果后往往有兩種途徑：一是達到住院標準的收治入院；二是轉往急診輸液。

　　排在錢(qián)磊后面的患者武惠芳，也是感冒咳嗽一周且有點(diǎn)低燒。“醫生，咳得整夜睡不好，能不能掛點(diǎn)水消消炎？”武惠芳請求道，但接診醫生看了胸片和相關(guān)檢查單后表示達不到輸液指征，之后開(kāi)了些口服消炎藥。

　　根據江蘇省確定的時(shí)間表，下月1日，是新規執行的起始時(shí)間。但記者采訪(fǎng)中發(fā)現，南京地區如中大醫院這樣“搶跑”的醫院已有多家。其中，省中醫院是率先在全省“吃螃蟹”的。

　　該院在2013年底就提出，除呼吸科和普外科部分科室門(mén)診醫生外，其他普通門(mén)診醫生都不允許開(kāi)有關(guān)抗生素輸液的處方。“靜脈輸液相當于小手術(shù)，直接輸液，不符合‘能口服不肌注、能肌注不輸液’用藥原則。”該院醫務(wù)處處長(cháng)、主任中醫師馬朝群說(shuō)。

　　省人民醫院從去年10月起，也宣布正式停止門(mén)診抗生素輸液，門(mén)診上若遇到急性闌尾炎、化膿性扁桃體炎等確實(shí)需要輸液的病患就轉往急診。規定實(shí)施一個(gè)月后，該院門(mén)診患者抗生素使用由原來(lái)的每天約70人次下降到5人次（轉至急診）。

　　南京鼓樓醫院本周起將陸續取消門(mén)診輸液。相較于其他幾家先行的大醫院，該院的出招更狠，除了停止門(mén)診抗生素輸液，還將停掉營(yíng)養藥、中成藥的輸液。

　　鼓樓醫院醫務(wù)處處長(cháng)景抗震介紹，取消門(mén)診抗生素、營(yíng)養藥、中成藥的輸液后，若門(mén)診遇到非輸液不可的病人就轉往急診。但該院取消門(mén)診輸液并非簡(jiǎn)單地“一刀切”，還會(huì )進(jìn)行人性化考量，“風(fēng)濕免疫科病人輸注的有抑制免疫作用的藥物環(huán)磷酰胺，雖有可替代的口服藥，但口服藥的價(jià)格是輸液藥品價(jià)格的幾十倍，很多患者承擔不了。醫生會(huì )征求患者意見(jiàn)選擇最佳給藥方式。”景抗震說(shuō)。

　　記者了解到，2000年以來(lái)，我國各大醫院的門(mén)診輸液大廳如雨后春筍般涌現。諸如感冒之類(lèi)的普通疾病也要輸液治療的觀(guān)念，逐漸形成并根深蒂固。“門(mén)診全面停止輸液”的新政如果撬動(dòng)根深蒂固的就醫理念，當下面臨種種疑問(wèn)——

　　主動(dòng)要求輸液的患者能理解嗎？

　　“很多時(shí)候，并不是醫生要給患者輸液，而是患者主動(dòng)要求，認為輸液好得快。如果醫生不同意，他們甚至會(huì )與醫生發(fā)生爭吵。”南京市第一醫院門(mén)診部主任王軍說(shuō)。

　　記者了解到，某地區的一項調查顯示，10個(gè)患者中有6個(gè)是主動(dòng)要求。

　　門(mén)診輸液全面取消，患者會(huì )理解嗎？會(huì )不會(huì )因此與醫生發(fā)生矛盾？

　　“一開(kāi)始，肯定會(huì )有患者不理解。”鼓樓醫院醫務(wù)主管藥師顧新告訴記者，啟動(dòng)取消門(mén)診輸液后，該院會(huì )在門(mén)診大廳等顯眼位置做好相應的宣傳，也會(huì )動(dòng)員醫生在門(mén)診做好相關(guān)說(shuō)服工作。

　　“去年8月，《通知》出臺后，就有患者打電話(huà)到委里，抗議這樣‘一刀切’的規定會(huì )增加他們的就診麻煩，但我們向他們解釋這是為減少輸液傷害，增加醫療安全保障后，他們最終表示了理解，現在已經(jīng)沒(méi)人打電話(huà)質(zhì)疑了。”高鵬認為，用一種“不方便”讓老百姓養成合理用藥的習慣，未嘗不是一件好事。

　　如何引導門(mén)診醫生順暢執行？

　　擔心患者有意見(jiàn)、病人流失影響科室收益……取消抗生素輸液后，不少門(mén)診醫生都面臨如是障礙。

　　中大醫院藥劑科主任邵華告訴記者，該院近年來(lái)一直在嚴格執行“限抗”，加之已有兄弟醫院兩年前試水在先，最初以為該院推行門(mén)診停掉抗生素輸液不會(huì )有太大問(wèn)題。事實(shí)上，未執行幾日，不少醫生開(kāi)始叫屈，“輸液改成口服，治療不能立竿見(jiàn)影；從普通門(mén)診轉往急診，患者就診多了一道程序……這些都容易引起患者不滿(mǎn)”。邵華說(shuō)，當時(shí)曾考慮開(kāi)辟一個(gè)綠色通道方便門(mén)診與急診間的轉診，但考慮這樣的綠色通道開(kāi)通后會(huì )不可控，最終未予實(shí)施。后來(lái)，相關(guān)科室又提出，科室內感染病人較多，如果一味控制會(huì )導致病人流失，希望新規在各科之間區別執行，“如果就此‘開(kāi)口子’，最后也會(huì )不可控，所以最終還是沒(méi)讓步。”邵華告訴記者，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的“堅守和博奕”，大家慢慢也就接受了，現在運行已非常順暢。

　　“我們并不擔心醫生在執行上的障礙。”顧新介紹，一直以來(lái)，該院有一支經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓的臨床藥師團隊對醫囑進(jìn)行審核，“一旦發(fā)現用藥過(guò)量或用藥不合理，臨床藥師會(huì )發(fā)揮藥學(xué)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)長(cháng)與醫生溝通。”顧新說(shuō)，醫院每個(gè)月末通過(guò)報表、信息平臺等形式將臨床藥師的“監控”結果在全院公布，報表數據會(huì )細到某個(gè)醫生用了多少次抗生素，當月的強度是多少。“按照國家標準，門(mén)診抗生素使用率不得超過(guò)20%，我們早已降至10%左右，經(jīng)過(guò)抗菌藥物專(zhuān)項整治，門(mén)診醫生早已形成規范、合理用藥行為。因此，對于新政并不會(huì )有什么不適應。”

　　急診和基層醫院會(huì )不會(huì )成輸液“第二戰場(chǎng)”？

　　急診和基層醫療機構不在此次“嚴控輸液”之列，二者會(huì )不會(huì )成為輸液轉移的“第二戰場(chǎng)”？很多人都對此心存疑問(wèn)。

　　邵華介紹，根據國家相關(guān)規定，門(mén)診抗菌素的使用率不得超過(guò)20%，急診則不能超過(guò)40%。新政運行之初他們很擔心，門(mén)診不能輸液后，急診抗生素的使用率會(huì )大幅增加。“但運行一段時(shí)間后的統計數據顯示，急診抗生素的使用率還在40%左右，可見(jiàn)大多數患者可以不輸液，口服抗菌藥物是有效的，這也證明，江蘇即將推行的‘新政’是可行的”。

　　記者在中大醫院看到，該院也沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的門(mén)診輸液室，此前門(mén)、急診輸液都集中在急診輸液室，共100個(gè)輸液位，“門(mén)診抗生素輸液取消前，我們平時(shí)每日的輸液量為500—600人次，七八月份高峰時(shí)達到900人次，現場(chǎng)18個(gè)護士都難以應付。”中大醫院輸液室護士長(cháng)惠曉芳告訴記者，去年4月1日，新規施行當天，該院急診輸液量一下子降至400人次以下，目前日輸液量為300人次左右，“現在每天只需12名護士在輸液室值班，另外6名護士可以調配支援到搶救室工作。”

　　大醫院的急診不容留“無(wú)謂”輸液，基層醫院又如何？

　　“基層醫院不在取消輸液考核之列，并不意味著(zhù)在大醫院不能輸液的病人就可以到基層醫院去輸液。”市衛計委基婦處處長(cháng)劉奇志表示，和大醫院一樣，基層醫院也同樣要嚴控抗生素的使用。為預防“戰場(chǎng)”轉移，市衛計委將對基層醫院抗生素的使用率、使用強度進(jìn)行嚴格監管。

　　取消門(mén)診輸液

　　利于推動(dòng)分級診療

　　“取消門(mén)診輸液并非簡(jiǎn)單的治療方式改變，而是就醫理念的一種轉變。”南京醫科大學(xué)教授冷明祥告訴記者，在歐美一些國家，輸液是僅對急救患者、重癥患者和不能進(jìn)食的患者使用的“最后給藥方式”，而在中國，其似乎已成一種就醫文化，醫藥不分家的體制導致民眾醫療觀(guān)念長(cháng)期受錯誤引導。取消門(mén)診輸液，是在逐步糾偏過(guò)去錯誤的就醫理念。

　　江蘇省衛生法學(xué)會(huì )副會(huì )長(cháng)胡曉翔認為，大醫院取消普通門(mén)診輸液，一方面是遏制抗生素的濫用，另一方面也是秉承分級分工醫療的不同功能定位的決定。“一般認為，可以在門(mén)診輸液治療的疾病，可能多數是‘小毛病’，既然是小毛病，就該到基層醫院去。”胡曉翔說(shuō)，大量三級醫院的普通門(mén)診病人轉向基層，基層機構的用藥品種是否能滿(mǎn)足需求、醫療服務(wù)能力能否跟上等都面臨考驗。他同時(shí)表示，取消門(mén)診輸液后，會(huì )有相當一部分患者為避免就診的不方便直接奔向急診掛號，這需要大醫院嚴格把握急診指征，讓急診真正發(fā)揮急診的效用。

　　輸液的風(fēng)險

　　一是輸液過(guò)程中的不良反應，包括藥物過(guò)敏反應和輸液反應，發(fā)生率要遠高于口服藥的不良反應。

　　二是輸液過(guò)程中可能存在風(fēng)險，靜脈通道打開(kāi)后，各種細菌病毒可能由此入侵。

　　三是輸液時(shí)往往會(huì )在液體里加幾味藥，這幾味藥要是配伍不當，對于病患來(lái)說(shuō)也會(huì )有危險。

　　四是容易造成抗生素濫用，醫藥費用支出增加。

　　南京市部分醫院已停止門(mén)診抗生素輸液，患者抗生素使用明顯下降。