醫院、科室的獎金分配和考核是醫生再熟悉不過(guò)的了。這種分配和考核制度真能補償醫生基本工資與實(shí)際付出的差距？其能否激發(fā)醫生積極性，把主要精力放到提高醫療水平和服務(wù)水平上？醫生需要用考核來(lái)獎優(yōu)罰劣？中國醫生究竟該拿到多少錢(qián)？或許這正是當前醫改所謂“擬訂適應行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度政策，建立健全收入分配激勵約束機制”所要尋找的答案。

　　政策是否“矛盾”考核何去何從？

　　早在2011年，國務(wù)院就出臺啟動(dòng)“公立醫院改革試點(diǎn)”的《通知》（國辦發(fā)[2011]10號）?！锻ㄖ吩诔浞终{動(dòng)醫務(wù)人員積極性的措施方面，提出要“完善人員績(jì)效考核制度，實(shí)行崗位績(jì)效工資制度，將醫務(wù)人員的工資收入與醫療服務(wù)的數量、質(zhì)量、技術(shù)難度、成本控制、群眾滿(mǎn)意度等掛鉤，做到多勞多得、優(yōu)績(jì)優(yōu)酬，提高臨床一線(xiàn)護士和醫師工資待遇水平”。

　　然而，2013年年底，國家衛計委制訂了《加強醫療衛生行風(fēng)建設“九不準”》，明確“不準將醫療衛生人員個(gè)人收入與藥品和醫學(xué)檢查收入掛鉤”。2014年3月，國家衛計委、財政部、中央編辦、發(fā)改委、人社部聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)縣級公立醫院綜合改革的意見(jiàn)》中也明確指出，嚴禁給醫務(wù)人員設定創(chuàng )收指標，嚴禁將醫務(wù)人員收入與醫院的藥品、檢查、治療等收入掛鉤。

　　既要求“將醫務(wù)人員的工資收入與醫療服務(wù)的數量、質(zhì)量、技術(shù)難度、成本控制、群眾滿(mǎn)意度等掛鉤，做到多勞多得、優(yōu)績(jì)優(yōu)酬”，又不允許“設定創(chuàng )收指標”，并嚴禁將醫務(wù)人員收入與醫院的藥品、檢查、治療等收入掛鉤，那么，醫院績(jì)效工資到底應該怎么做？一時(shí)間，弄得醫院管理者一頭霧水！

　　其實(shí)，仔細閱讀會(huì )發(fā)現，國務(wù)院出臺的《通知》只是提出“完善人員績(jì)效考核制度……”，并沒(méi)有說(shuō)要在現行體制下如何如何。因為現行薪酬體制無(wú)論是構成方式還是醫療支付制度，都存在著(zhù)問(wèn)題。因此，仍在這個(gè)基礎上建立的績(jì)效考核制度必然會(huì )顯現出許多矛盾的方面。

　　我國目前廣泛實(shí)行的醫療支付體制仍然是醫保“總額預付制”，即簡(jiǎn)單地遵循著(zhù)檢查越多、藥品和治療越多患者和醫保支付越多，醫院、醫生收益越好。在這個(gè)總體框架沒(méi)有發(fā)生改變的前提下，任何醫院績(jì)效制度都難以逃脫醫療趨利的傾向，而且所有的考核制度都會(huì )是這種趨利醫療之上的利益再分配！因為醫院不趨利就拿不到足夠的運轉經(jīng)費，醫生不趨利就補償不到基本工資的巨大落差！

　　這樣看來(lái)，“趨利”似乎成了問(wèn)題的根源。然而，“趨利”是人類(lèi)的本性，即便是醫生也不能例外。“趨利”本身并非罪魁禍首。任何公益性的體現都必須有資金的支持，任何持續的付出都需要相應的利益回報才能形成良性循環(huán)。因此，那些試圖消滅利益的所謂公益性和不計回報的付出，都是不切實(shí)際也不可能持續的。

　　我們大可不必把醫療服務(wù)的利益與患者的利益及公益性對立起來(lái)。我們需要改變的只是取得利益的方式，而不是消滅利益本身。醫生只需要牢記醫療是為患者健康服務(wù)的，并在醫生利益制度安排上始終體現這一點(diǎn)，陽(yáng)光的利益和社會(huì )的公益性將會(huì )隨之而來(lái)。

　　對醫生績(jì)效考核的認知

　　績(jì)效工資制度是避免大鍋飯帶來(lái)的嚴重效率低下等問(wèn)題的有效方法。這在任何行業(yè)都得到了普遍認可。然而，對于中國的公立醫院，人們對績(jì)效考核的認知似乎并不一致。

　　北京協(xié)和醫學(xué)院公共衛生學(xué)院院長(cháng)劉遠立曾在公開(kāi)場(chǎng)合表示，薪酬新機制應該“給醫務(wù)工作者提供穩定而較高的經(jīng)濟收入，要穩定，不能搞多勞多得、計件計酬，因為存在很多不確定性”。

　　北京市衛生計生委副主任鐘東波也曾在媒體上連續發(fā)表署名文章，旗幟鮮明地倡導“高水平、不掛鉤、透明化的薪金制是公立醫院薪酬制度改革的方向”。醫生的人力資本投入高、工作風(fēng)險大，所以收入應該較高。因為和業(yè)務(wù)直接掛鉤會(huì )導致過(guò)度醫療，損害病人經(jīng)濟利益和健康，所以不能掛鉤。因為是財政撥款，所以必須公開(kāi)透明。

　　一位臨床主任表示，以獎金制度為代表的醫院績(jì)效考核制度與醫院本身的目的與價(jià)值觀(guān)相悖離，不能很好地保護患者的利益，也會(huì )導致分配方式的不公平。所以，醫院應該取消獎金制度。

　　另一位醫院院長(cháng)則更直接地表示，想要醫生得到合理的價(jià)值分配，唯一的辦法就是放棄績(jì)效考核。公立醫院回歸公益性，不要讓各級醫生層層承包經(jīng)濟任務(wù)，不要讓經(jīng)濟效益成為科室的負擔。

　　其實(shí)，誰(shuí)都知道，沒(méi)有績(jì)效考核就會(huì )回到大鍋飯。沒(méi)有人甘愿認可低效率和大鍋飯。與其說(shuō)這些醫生反對醫院實(shí)行的績(jì)效考核，不如說(shuō)他們不贊成現行的簡(jiǎn)單地以數量來(lái)衡量醫生績(jì)效的獎金制度。多年來(lái)對醫生工作形成的支付和補償方式早已經(jīng)讓我們對醫生的績(jì)效考核偏離了醫療本身的初衷，完全走了樣！

　　如果不改變公立醫院看病的支付方式和醫院的創(chuàng )收模式，所謂績(jì)效考核就無(wú)法考核出高質(zhì)量的醫療服務(wù)。原因在于，在現行模式下看的患者多，開(kāi)的藥就多，績(jì)效工資就多，再加上“可能存在的回扣”，即使因自己藥占比考核不達標而扣錢(qián)，總體來(lái)說(shuō)還是劃算的。最多是坑了科主任，導致整個(gè)科室藥占比考核不過(guò)關(guān)，影響科主任的績(jì)效工資，對本人來(lái)說(shuō)是有利的。

　　因此，我們必須清楚地認識到，無(wú)論醫改如何改，醫生的績(jì)效考核應該是不可或缺的。也就是說(shuō)，醫改要改的不是要不要醫生的績(jì)效的問(wèn)題，而是怎樣改革現行醫生的績(jì)效工資制度的問(wèn)題。

　　現實(shí)的情況讓醫院和醫生處在一種自相矛盾的狀況，即一方面說(shuō)“績(jì)效獎金不與業(yè)務(wù)收入掛鉤”，但另一方面醫生又實(shí)實(shí)在在地發(fā)現“自己獎金的多少最終還是主要因為開(kāi)了多少個(gè)CT、開(kāi)了多少藥”。醫改要有所作為就必須解決這個(gè)悖論，從薪酬構成和支付方式開(kāi)始，徹底改變這種薪酬體制造成的自相矛盾的現狀。

　　中國醫生究竟該拿到多少錢(qián)？

　　今年4月，Medscape公布了2015年美國醫生薪酬報告，來(lái)自25個(gè)科室超過(guò)19500名醫生報告了自己在過(guò)去一年中的薪酬狀況。美國專(zhuān)科醫生的平均收入為284000美元，折合人民幣176萬(wàn)多元！而初級保健醫生（PCP）是195000美元，折合人民幣120萬(wàn)多元！與既往幾年相比，呈現一種整體的適度上升趨勢。

　　無(wú)獨有偶，今年7月國家統計局發(fā)布的2014年度數據顯示，我國770萬(wàn)醫護人員，工資總額4397.8億元，年平均工資收入為59200元，折算下來(lái)平均月工資不足5000元，與美國醫生相差了20倍！而且，許多醫生仍表示自己還達不到這個(gè)水平！

　　更不容忽視的現實(shí)則是：在中國汽車(chē)賣(mài)的比美國還貴，電子產(chǎn)品也比美國貴，房?jì)r(jià)更比美國貴。在一些重大開(kāi)銷(xiāo)上如此，卻偏偏醫療是個(gè)例外！中國的醫療收費比美國不只是低了一點(diǎn)半點(diǎn)。如果從中國現行醫療價(jià)格觀(guān)念來(lái)衡量，美國的醫療收費簡(jiǎn)直就是天價(jià)！

　　不僅如此，我們的社會(huì )輿論還天天在喊“看病貴”?？墒呛皻w喊，幾乎所有去美國的中國人只要有可能都不會(huì )在美國就醫，而是盡可能地回到國內來(lái)看病，即使身體健康也要在出國前把滿(mǎn)口的牙檢查個(gè)遍！我們是不是需要認真地問(wèn)一問(wèn)自己：中國的醫院收費真的“貴”嗎？

　　去年兩會(huì )召開(kāi)前，鐘南山院士對廣州市所有三甲醫院醫務(wù)人員的收入作了一個(gè)調查。2012年賬面上醫生的平均收入是41077元（每年），但醫生的實(shí)際收入（包括各種補貼）合計是176320元，2013年賬面上的工資是46012元，實(shí)際收入提高到19萬(wàn)多元。”大抵上，人均近20萬(wàn)元的年收入并沒(méi)有包括部分醫生的處方藥品提成，因為這方面數據不好統計。少數醫生收入達百萬(wàn)甚至數百萬(wàn)元，而一部分醫務(wù)人員很少甚至沒(méi)有這種收入。這是真正的灰色收入部分。鐘院士的調查賬面上與國家統計局發(fā)布的年度數據相當，只是鐘院士的數據更深入地調查了醫生的實(shí)際收入，也就是包括了獎金的收入。

　　鐘南山院士表示，考慮到目前的中國國情，大醫院的收入是合理的。醫生除了賬面上的工資收入，政府只是給一些政策，是一種典型的國有民營(yíng)制運營(yíng)模式。中國已經(jīng)初步邁入中等發(fā)達國家門(mén)檻，應該說(shuō)，醫生年薪達到30萬(wàn)至60萬(wàn)人民幣，折合成美元5萬(wàn)至10萬(wàn)，這個(gè)要求并不高。

　　然而，問(wèn)題的關(guān)鍵還不在這個(gè)數額高低，而在于這種運營(yíng)模式很不合理。醫院為了保證醫生收入和醫院運行的需要必須要擴大醫院病床數量，設置分院，甚至增加檢查項目，通過(guò)分解手術(shù)和麻醉程序的辦法來(lái)增加收入。在這種糟糕制度的驅使下，“多勞多得”的醫院版正在持續刷新日門(mén)診量紀錄。據報道，一位某三甲醫院的醫生“不知不覺(jué)”一天看了192個(gè)門(mén)診病人。一位醫生更是透露了其同事創(chuàng )造的新紀錄：半天看了120個(gè)！這其中除了患者排隊如龍的現實(shí)外，也不免令人產(chǎn)生聯(lián)想。

　　中國醫生為什么不能更陽(yáng)光地拿到體面的酬勞呢？按照鐘南山院士的計算方法，城市大醫院醫生日診療50人次，縣級綜合醫院醫師日接診二三十人不在少數。按普通醫生日門(mén)診20人計算，如果按照北京市大醫院的收費標準計算，普通醫生（具有中級職稱(chēng)）的掛號費（診療費）42元，亦有800元純收入，月收入1.6萬(wàn)元。倘若公立醫院建立現代醫院制度后，實(shí)行真正的合同制，醫生是自由執業(yè)者，醫院只有住院醫生和護士。和發(fā)達國家一樣，公立醫院的護士依靠政府財政，醫院與醫生只是合同關(guān)系，醫院不靠醫生來(lái)創(chuàng )收，那么醫生的收入全歸本人，這和世界其他地方的醫生一樣，實(shí)現“以技養人”。普通醫生月收入1.6萬(wàn)元、教授月收入3.2萬(wàn)元、專(zhuān)家4.5萬(wàn)元，這樣的收入水平，在當下的中國，大抵可以過(guò)上“體面而有尊嚴”的生活了。這樣的工作量和收入水平大致是合理的而且也是非常陽(yáng)光的！

　　總之，如果說(shuō)中國醫生現行的獎金考核制度需要改革，那么讓醫生有既體面又陽(yáng)光的收入將是醫改無(wú)論如何必須跨越的一道門(mén)檻！只有入了這道門(mén)，醫改才會(huì )有成功的基礎。