在近日召開(kāi)的2016北京國際遠程醫學(xué)高峰論壇會(huì )議上，國務(wù)院醫改辦專(zhuān)職副主任、國家衛計委體制改革司司長(cháng)梁萬(wàn)年告訴搜狐健康記者，“如何構建一個(gè)有序的就診次序？如何真正實(shí)現小病在社區，大病到醫院，康復再回社區的有效的供應格局？這是中國醫療衛生體制改革進(jìn)一步健全和完善的重要內容。”

　　梁萬(wàn)年介紹，深化醫改，分級診療制度建設是第一位。

　　要做到有序就醫，核心的問(wèn)題就是政府強勢與否。從國際的就醫格局來(lái)看，大部分國家只要你參加保險，甚至是你加入國家衛生服務(wù)體系，往往基層首診都是強制性的。

　　美國的商業(yè)保險、老年保險和群眾保險，英國的全科醫生制度以及歐洲國家，除急癥以外其它的疾病必須先到基層醫療機構去看你的家庭醫生或者是全科醫生，然后逐級轉診。

　　而且到大醫院診斷后不需要在大醫院接受治療的，要按照規定轉診到下一級的醫療機構或者是延續性的醫療衛生服務(wù)機構。

　　在我國基層首診的整個(gè)推行過(guò)程中，最核心的是政策引導和體制機制的創(chuàng )新，核心要解決三個(gè)動(dòng)力機制問(wèn)題。

　　開(kāi)放醫療服務(wù)定價(jià)，讓大醫院舍得放

　　第一個(gè)動(dòng)力機制就是如何讓大醫院舍得放。

　　我們要從醫院定價(jià)問(wèn)題、支付制度問(wèn)題和考評制度問(wèn)題三方面破除。

　　我們現在醫療衛生服務(wù)的價(jià)格機制是不合理的。

　　真正反映醫務(wù)人員的勞務(wù)技術(shù)的價(jià)格很低，相反，藥品、高質(zhì)耗材、大型的檢查檢驗等價(jià)格又很高，導致整個(gè)醫院要維持運行必須從藥、耗材和大型檢查檢驗上來(lái)做文章。

　　嚴格意義上來(lái)說(shuō)，醫院主要為住院病人服務(wù)，但是中國的這些大醫院要維持運行，50%的運行經(jīng)費來(lái)源于門(mén)診。

　　這個(gè)價(jià)格機制就是導致了醫院看普通病、常見(jiàn)病能掙錢(qián)，而做疑難手術(shù)，看疑難疾病反而不掙錢(qián)，醫院的行為就發(fā)生變化了。這種價(jià)格機制是需要變革的。

　　這兩年醫改辦陸續下發(fā)一系列的文件，包括藥品價(jià)由市場(chǎng)來(lái)決定，醫療服務(wù)價(jià)格走向多元化。

　　基本醫療服務(wù)這塊，仍然是政府指導價(jià)。還有一部分的價(jià)格，在政府該管好基本的指導價(jià)的定位情況下，要逐漸要走向談判乃至自主定價(jià)。

　　價(jià)格體制的改革已經(jīng)拉開(kāi)了序幕，各地都做了很多的探索。隨著(zhù)這個(gè)推進(jìn)，能提高三、四級手術(shù)在大醫院中的定價(jià)，把別的價(jià)格壓下去，實(shí)行有升有降，最終扭轉價(jià)格機制。

　　我們從流通領(lǐng)域擠出水分，從醫院和醫生不合理的診療行為擠出水分，騰出給醫保省錢(qián)的空間來(lái)提升勞務(wù)技術(shù)價(jià)格，提高的部分醫保全部報銷(xiāo)。來(lái)實(shí)現政府財政可實(shí)施，醫保不穿底，老百姓負擔總體不增加，醫院收入不減少這個(gè)目標。

　　第二個(gè)影響大醫院舍得放的機制是支付方式。

　　我們現在的醫保對醫院的支付是按項目的，按項目支付的一個(gè)特點(diǎn)就是后付。

　　我們能不能從后付變成預付，這個(gè)病種就這么多錢(qián)包給醫院了，節余留用，合理超支分擔。這樣就會(huì )激發(fā)醫院的自我控費動(dòng)力。

　　最后一個(gè)，就是各級別醫院的功能定位。

　　現在評價(jià)一個(gè)好醫院，評價(jià)一個(gè)好院長(cháng)，評價(jià)一個(gè)好醫生的標準往往看他把醫院做得大不大，他掙多少錢(qián)，他有多少大的學(xué)科，有多少專(zhuān)家和教授，他一年做了多少手術(shù)。

　　實(shí)際上我們應該改變這種評價(jià)的指揮棒，要看這個(gè)醫院能否實(shí)現他的功能定位。你這個(gè)醫院是干什么的，要圍繞你的任務(wù)和功能定位來(lái)進(jìn)行評價(jià)，而不是越大越好，病人越多越好，收入越多越好。

　　節余用于人員獎勵，讓基層接得住，愿意干

　　現階段的改革核心之一就是強基層。我們通過(guò)這幾年的改革有了長(cháng)足的發(fā)展，尤其是基層醫療機構的硬件方面。但軟件上還存在兩個(gè)方面的不足，一個(gè)方面是我們的信息化程度不高，也就是說(shuō)我們沒(méi)有一種完備的信息化體系和利用信息化的手段繼續來(lái)提供有效的醫療。

　　第二個(gè)軟件就是基層醫生的能力需要繼續培養，我們的醫學(xué)教育、繼續教育、畢業(yè)后教育都在發(fā)力，同時(shí)也希望大醫院的優(yōu)質(zhì)資源能夠下沉到基層，所以我們正著(zhù)手做醫療聯(lián)合體的建設。

　　從醫改的角度來(lái)看，現階段我們倡導以緊密型的為主來(lái)支援基層。緊密型的醫聯(lián)體政策同時(shí)也需要相應的醫保政策和收入政策。

　　讓老百姓自主選擇我的醫聯(lián)體，這個(gè)醫聯(lián)體有三級醫院，有二級醫院，有一級醫院，選完以后醫保按人頭付費，實(shí)現節余留用，合理超支分擔。就激發(fā)了醫聯(lián)體集團內部進(jìn)行合理的功能分工和定位。為了把該留在基層的病人留在基層，大醫院院長(cháng)就會(huì )主動(dòng)把好醫生派到基層去，在家門(mén)口給老百姓診治，確實(shí)需要住院再到醫院。這個(gè)機制是需要變革的。

　　收入分配機制也要變，如果說(shuō)我的上下醫療機構變成責任共同體和利益共同體的話(huà)，我的專(zhuān)家到基層坐門(mén)診，不低于在醫院的同類(lèi)型的專(zhuān)家，所以績(jì)效考核、收入分配，包括我們的政府部門(mén)對醫聯(lián)體的工資總額如何來(lái)核定。我們對內部分配如何放權，這些問(wèn)題都需要相應的變革。

　　基層醫療機構接得住以后，還要激發(fā)其愿意接的意愿。

　　前幾年的改革解決了基層醫療機構的逐利運行機制，現在基層醫療機構已經(jīng)成為基本醫療和公共衛生的兩個(gè)網(wǎng)點(diǎn)，公益性得以回歸。分級診療要真正的落地，還需要解決基層醫療機構的薪酬制度問(wèn)題、收入分配制度的問(wèn)題，包括薪酬總量的核定和多勞多得。

　　所以在今年的全國衛生與健康大會(huì )上，習近平總書(shū)記明確提出要激發(fā)醫務(wù)人員的積極性，提出了兩個(gè)容許。

　　第一個(gè)是容許醫療衛生機構可以突破現行事業(yè)單位工資水平的調控。那也就是說(shuō)過(guò)去我們的醫院和醫療機構，我們的工資總量水平是按照事業(yè)單位來(lái)進(jìn)行控制的，也最多是一般事業(yè)單位的1.5倍，是不容許突破的，或者是你即使突破，你發(fā)一分錢(qián)就要多交三分錢(qián)。

　　現在可以突破，因為這個(gè)醫療衛生機構是有獨特的，有它的行業(yè)特點(diǎn)的，不同于一般的事業(yè)單位。

　　第二個(gè)容許就是醫療衛生機構的醫療收入按規定提取各種基金后，主要用于人員獎勵。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是醫療衛生機構的醫療收入的節余主要用于人員獎勵。

　　而過(guò)去醫療的這種收支節余只能用事業(yè)再發(fā)展或者是虧損，不能用于人員獎勵的。這種政策要真正落地，真正使我們的醫院尤其是基層醫療機構產(chǎn)生強大活力。

　　打通社區大醫院轉診通道，讓老百姓愿意去

　　第三個(gè)動(dòng)力機制就是老百姓愿意去。我們的老百姓就醫需求已經(jīng)由單獨的治愈疾病轉向了身心健康。所以這種情況下要轉變過(guò)去老百姓的觀(guān)念：看病就要看大醫院，就要看專(zhuān)家。

　　要讓老百姓覺(jué)得家門(mén)口的這個(gè)醫生才是最清楚你的病情，病程，治療史，甚至你的工作環(huán)境，家族史，家庭成員之間的關(guān)系的人。很多慢性疾病能否控制，不僅是藥物的作用，心理、社會(huì )和家庭環(huán)境起到了更重要的作用。

　　從這個(gè)層面上來(lái)說(shuō)，我們要教育老百姓，對于一些常見(jiàn)病、多發(fā)病，社區醫生才是專(zhuān)家，而不是大醫院的醫生。因為他們的臨床邏輯思維是不一樣的。

　　此外，在現階段，要讓老百姓感受到基層服務(wù)確實(shí)能得到超支的或者附加性的增值服務(wù)。

　　今年專(zhuān)門(mén)我們下發(fā)了一個(gè)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫師簽約服務(wù)的指導若干意見(jiàn)》，我們一定要讓基層醫生和老百姓簽約，簽約以后用一系列的醫保，甚至政府補助、公眾衛生補助經(jīng)費的統籌來(lái)支持這種簽約，讓老百姓擁有自己的家庭醫生。

　　所以今年我們的目標是重點(diǎn)人群，尤其是慢性病人群，在200個(gè)公立醫院改革試點(diǎn)城市的簽約率要達到30%，普通人群的簽約率要達到15%，力爭到2020年的時(shí)候，實(shí)現簽約服務(wù)制度全覆蓋。

　　除了這種激勵，簽約的家庭醫生能不能在短期內掌握大醫院的資源呢？

　　我們做了大量的探索。比如說(shuō)上海，上海的大醫院的專(zhuān)家號從今年50%是由簽約的家庭醫生掌握的，大醫院的住院床位10%是由簽約醫生掌握的。今后這個(gè)趨勢還要再進(jìn)一步擴展。

　　基層的家庭醫生開(kāi)出的檢查化驗在這個(gè)體系內就是直通車(chē)，讓老百姓感受到我在這個(gè)地方得到的服務(wù)可能更便捷，精準性更強，而且環(huán)境又更加舒心。

　　大醫院愿意放，基層愿意接，老百姓愿意去。這個(gè)制度的建設牽扯到方方面面，從機制的重塑，從理念的轉變，從模式的變革，以及到相關(guān)機制的改革，價(jià)格、醫保支付，人事、薪酬、分配、考核等等，所以這是一個(gè)系統工程。

　　而這個(gè)改革不僅僅是一個(gè)衛生和健康領(lǐng)域的自身的改革，它是一個(gè)橫跨政治、經(jīng)濟、社會(huì )、衛生乃至文化等這些領(lǐng)域的綜合改革。所以有的人說(shuō)分級診療制度的建立之日，那就是醫改的成功之時(shí)。