中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳近日轉發(fā)《國務(wù)院深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫藥衛生體制改革經(jīng)驗的若干意見(jiàn)》（下稱(chēng)《意見(jiàn)》），通過(guò)總結新一輪醫改啟動(dòng)以來(lái)特別是十八大以來(lái)的典型經(jīng)驗，提出了八個(gè)方面共計24條經(jīng)驗，并明確將通過(guò)經(jīng)驗推廣推動(dòng)醫改向縱深發(fā)展。

　　當前來(lái)看，自2009年新醫改啟動(dòng)實(shí)施以來(lái)，站上第八個(gè)改革年頭的新醫改已然步入深水區和攻堅期，而醫改大計不僅事關(guān)健康中國建設目標的實(shí)現，更與全面建成小康社會(huì )高度相關(guān)。綜觀(guān)《意見(jiàn)》不難發(fā)現，相關(guān)成熟經(jīng)驗無(wú)不圍繞解決看病難、看病貴痼疾展開(kāi)，對于外界而言，大力推廣成熟經(jīng)驗，加速相關(guān)體制機制改革要求落地的積極成果定將備受期待。

　　在接受記者采訪(fǎng)的專(zhuān)家看來(lái)，積極推廣成熟可復制的改革經(jīng)驗，有利于醫改全局突破各方阻力，走向縱深，繼而進(jìn)一步實(shí)現利益調整和理順體制機制矛盾。

　　積極成效牢固醫改根基

　　盡管新醫改明確提出了切實(shí)緩解看病難、看病貴的近期目標，但就目前而言，民眾就醫體驗中抱怨最多的集中點(diǎn)仍在于此。究其原因，則可歸咎于醫改推進(jìn)遭遇體制機制阻礙以及轉診制度、基層診療缺位、以藥養醫模式長(cháng)期存在等多方面原因之上，但客觀(guān)而言，自新醫改實(shí)施以來(lái)，一系列改革措施取得的積極成效，正為醫改的深入實(shí)施不斷奠定堅實(shí)基礎。

　　《意見(jiàn)》系統梳理了近年來(lái)深化醫改取得的重大進(jìn)展和明顯成效，其間不乏全面醫保制度基本建立（覆蓋人口超過(guò)13億）、公立醫院綜合改革試點(diǎn)擴大到200個(gè)、實(shí)行國家基本藥物制度等體制層面的改革成效。更包括正在積極推進(jìn)實(shí)施的基層醫療衛生服務(wù)體系不斷健全、分級診療制度加快推進(jìn)等今年以來(lái)屢被提及和重申的醫改內容。

　　而在改革的積極成果方面，《意見(jiàn)》還給出了準確的數據加以支撐。數據顯示，我國個(gè)人衛生支出占衛生總費用比重持續下降，由2008年的40．4％下降到30％以下；人均預期壽命達到76．34歲，比2010年提高1．51歲，人民健康水平總體上優(yōu)于中高收入國家平均水平，用較少的投入取得了較高的健康績(jì)效。

　　《意見(jiàn)》強調，實(shí)踐證明，深化醫藥衛生體制改革方向正確、路徑清晰、措施有力，改革成果廣泛惠及人民群眾，在解決看病就醫問(wèn)題、提高人民群眾健康素質(zhì)、維護社會(huì )公平正義、促進(jìn)經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展等方面發(fā)揮了重要作用。

　　應該說(shuō)，新醫改明確的一系列改革要求以及當前取得的階段性改革成果，無(wú)不彰顯出決策部門(mén)力推醫改目標逐漸達成的決心。國務(wù)院城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)工作評估專(zhuān)家、國務(wù)院發(fā)展研究中心產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟研究部研究員魏際剛此前在接受本報記者采訪(fǎng)時(shí)曾指出，打造覆蓋、惠及全體民眾的醫療衛生服務(wù)體系，在有效緩解民眾看病難、看病貴等痼疾的基礎上，依托有形的醫療衛生服務(wù)機構、醫師人才等資源，必將讓深化醫改和對接民眾就醫需求、提高診療效率、打造健康中國以及全面建成小康社會(huì )目標任務(wù)和要求貫徹落實(shí)得更加有的放矢。

　　體制機制創(chuàng )新緩解看病難

　　從體制機制著(zhù)手緩解看病難，正是此輪醫改的精髓所在。而在此次總結出的八個(gè)方面的成熟經(jīng)驗中，《意見(jiàn)》重點(diǎn)表述了體制機制方面的改革經(jīng)驗與要求，其中包括“三醫”聯(lián)動(dòng)工作機制的推進(jìn)、破除以藥補醫、現代醫院管理制度的建立、分級診療制度建設（其中明確提出推進(jìn)家庭醫生簽約服務(wù)）、發(fā)展規范社會(huì )辦醫等方面。

　　值得注意的是，有關(guān)“三醫”聯(lián)動(dòng)和分級診療制度建設的要求，正是2016年《政府工作報告》中重點(diǎn)提及的要求和內容：今年要協(xié)調推進(jìn)醫療、醫保、醫藥“三醫”聯(lián)動(dòng)改革。在70％左右的地市開(kāi)展分級診療試點(diǎn)。

　　所謂“三醫”聯(lián)動(dòng)，就是指醫保體制改革、衛生體制改革與藥品流通體制改革聯(lián)動(dòng)，即用改革的辦法在破除以藥養醫、完善醫保支付制度、發(fā)展社會(huì )辦醫、開(kāi)展分級診療等方面邁出更大步伐，在縣級公立醫院綜合改革、實(shí)施城鄉居民大病保險制度等方面實(shí)現更大突破，在方便群眾就醫、減輕看病用藥負擔上取得更大實(shí)效，不斷提高醫療衛生水平，滿(mǎn)足人民群眾的健康需求。

　　在向來(lái)主張推進(jìn)醫療、醫保、醫藥聯(lián)動(dòng)改革的魏際剛看來(lái)，在醫改大格局中看待細節問(wèn)題，必須兼顧相關(guān)部門(mén)的協(xié)調和聯(lián)動(dòng)，不應只局限于政策執行環(huán)節，而在政策制定初衷上更要打破部門(mén)利益，形成共識，確保以人民利益為準則，以民眾生命健康為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)行事。

　　魏際剛認為，公立醫院改革必須明確競爭性業(yè)務(wù)和公益性業(yè)務(wù)邊界，同時(shí)抑制醫生不合理用藥，保障患者用藥安全，繼而降低衛生總費用中的藥品支出比重。“破除當前公立醫院的逐利機制，必須從圍繞破除以藥養醫和體現醫務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的補償機制展開(kāi)，其最終落腳點(diǎn)，就是要為廣大民眾提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品和診療服務(wù)。”

　　而對于分級診療，北京大學(xué)醫學(xué)部公共衛生學(xué)院教授陳育德在接受本報記者采訪(fǎng)時(shí)強調，中央決策提出分級診療，包括推動(dòng)和鼓勵家庭醫生的發(fā)展，就是意在將急病、慢病分開(kāi)，鼓勵一般常見(jiàn)病在基層解決。但做好分級診療，還需要醫院、醫保支付方以及患者自身的多方合作和共識。陳育德認為，分級診療可以有效改變當前鼓勵病人“用腳投票”去選擇醫院和醫生的傾向，從而切實(shí)改善大醫院人滿(mǎn)為患，基層醫院門(mén)可羅雀的現狀。

　　此外，社會(huì )辦醫與公立醫療機構的比翼齊飛顯然是現階段均衡我國醫療資源分布的重要途徑之一。魏際剛認為，社會(huì )辦醫療機構和公立醫療機構形成共同提供優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)的繁榮發(fā)展格局，需要有兩大前提作保障：一是政府確保監管完善、有效；二是民營(yíng)資本大量進(jìn)入，與公立醫院形成有效的市場(chǎng)競爭格局。只有這樣才能真正形成可規范、受監管的醫療衛生服務(wù)市場(chǎng)。

　　緩解看病貴圍繞“錢(qián)”做文章

　　對于看病貴，顧名思義，即民眾負擔醫療費用的成本高企，其集中體現在醫藥費用的不斷增長(cháng)上，而背后，則直指包括長(cháng)期存在的以藥補醫以及醫療從業(yè)者難以獲得應有報酬等頑疾之上。為此，在經(jīng)過(guò)對此前地方實(shí)行探索破除以藥補醫模式、提高診療費用等一系經(jīng)驗的基礎上，《意見(jiàn)》提出了包括發(fā)揮醫保作用和調整醫療人員薪酬的要求。根據《意見(jiàn)》，要發(fā)揮醫?；A性作用，加強對醫療服務(wù)的外部制約。建立符合行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，調動(dòng)醫務(wù)人員積極性。

　　不難發(fā)現，緩解看病貴，《意見(jiàn)》顯然要圍繞“錢(qián)”做好文章。根據《意見(jiàn)》，在醫保方面，將理順管理體制，統一基本醫保經(jīng)辦管理，可開(kāi)展設立醫?；鸸芾碇行牡脑圏c(diǎn)，承擔基金支付和管理、藥品采購和費用結算、醫保支付標準談判、定點(diǎn)機構的協(xié)議管理和結算等職能，充分發(fā)揮醫保對藥品生產(chǎn)流通企業(yè)、醫院和醫生的監督制約作用，為聯(lián)動(dòng)改革提供抓手。此外還包括全面推進(jìn)支付方式改革、創(chuàng )新基本醫保經(jīng)辦服務(wù)模式等內容。

　　而在薪酬制度方面，《意見(jiàn)》指出要推進(jìn)薪酬制度改革。地方可結合實(shí)際，按有關(guān)規定合理確定公立醫院薪酬水平，逐步提高人員經(jīng)費支出占業(yè)務(wù)支出的比例。對工作時(shí)間之外勞動(dòng)較多、高層次醫療人才集聚、公益目標任務(wù)繁重、開(kāi)展家庭醫生簽約服務(wù)的公立醫療機構，在核定績(jì)效工資總量時(shí)予以?xún)A斜。加強對醫務(wù)人員的長(cháng)期激勵，建立以公益性為導向的績(jì)效考核機制，薪酬在保持現有水平的基礎上實(shí)現適度增長(cháng)，等等。

　　值得注意的是，當前個(gè)人衛生支出占衛生總費用比重下降到30％以下，正是院方擺脫以藥養醫模式，通過(guò)取消藥品加成，建立科學(xué)補償機制的直接作用，但一直以來(lái)，備受關(guān)注的醫?；饓毫?wèn)題仍然存在。

　　根據此前部分試點(diǎn)城市的醫藥分開(kāi)改革實(shí)踐，將“醫保支付”作為補償醫院收入和提升“醫務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值”的主要來(lái)源成為普遍路徑，而對于“醫?；鸩蛔阋匝a償”的情況則普遍將財政作為兜底方案。在魏際剛看來(lái)，醫?；鸬慕y籌使用是保證基本醫療保險制度正常運轉的首要條件。高效、科學(xué)地統籌醫?；?，不僅考驗著(zhù)決策者的智慧，更事關(guān)全體民眾和醫藥衛生事業(yè)改革大計。他認為，不能孤立地看待提高醫?；鹗褂眯实膯?wèn)題，還應強調醫改多方任務(wù)的齊頭并進(jìn)，即必須統籌推進(jìn)包括醫保支付、異地結算、醫藥分開(kāi)、監管體制等在內的一系列綜合改革。

　　此外，有關(guān)醫療從業(yè)人員薪酬問(wèn)題，正體現出我國醫療衛生事業(yè)發(fā)展重硬件設施建設、輕軟件內涵發(fā)展的長(cháng)期狀況，一方面導致優(yōu)秀醫療人才隊伍建設逐漸脫節，另一方面也導致大量醫學(xué)院學(xué)生棄醫現象的長(cháng)期存在。對此，陳育德對本報記者強調，很多醫學(xué)畢業(yè)生放棄從醫，主要是因為醫生這個(gè)職業(yè)投入大、風(fēng)險高、報酬低。更為嚴重的是，醫生薪酬過(guò)低導致醫療人才流失的同時(shí)，也助長(cháng)了醫生開(kāi)大處方拿高回扣事件的多發(fā)。

　　陳育德認為，如果能充分調動(dòng)醫生按照規范執業(yè)的積極性，勢必能有效避免醫生牟利事件的頻發(fā)。“但這需要發(fā)揮醫改的主力軍作用。”陳育德強調，規范醫師執業(yè)應與整體醫療衛生體制改革相配合，完善相關(guān)制度建設。