醫改這道難題，在三明實(shí)現了“破冰”，但利益博弈并未結束、深化改革仍在路上。

　　有這樣一門(mén)三兄弟：老大開(kāi)店，老二供貨，掌握著(zhù)家里“錢(qián)袋子”的老三，則專(zhuān)職補貼老大的顧客。這是什么奇怪的生意？怎么還有補貼？

　　這個(gè)“老大”叫醫院，“老二”叫醫藥，“老三”叫醫保。

　　家門(mén)分戶(hù)后，“老二”想賺錢(qián)，賺更多的錢(qián)。于是，便扯上“老大”，通過(guò)各種包裝，把一種藥變成五花八門(mén)的十種、百種，再借“老大”的手賣(mài)給患者，反正有“老三”在“兜底”；看著(zhù)“老二”一副包賺不賠的神態(tài)，“老大”也不甘落后，除了幫著(zhù)多賣(mài)藥，還濫做檢查、濫用耗材。最終，“顧客”受不了了，“老三”也兜不住了。

　　這不是個(gè)故事，而是“藥價(jià)高”“看病貴”的“病因”真實(shí)圖譜。不難看出，“藥”是核心癥結。斬斷醫藥與醫院之間的利益鏈條，正是“三明醫改”的改革方向與目標。

　　2012年初，福建省三明市開(kāi)始“斷鏈”，其后受到廣泛關(guān)注，其模式被稱(chēng)為“三明醫改”。如今“三明醫改”獲得世界衛生組織和世界銀行關(guān)注與肯定。

　　然而，在其聲名鵲起之后，“‘三明醫改’造成大量醫護人員辭職”“所謂的年薪制，其實(shí)根本就沒(méi)有幾個(gè)人能拿得到”“診療費大幅提價(jià)，患者負擔反而更重了”“他們設定次均費用標準、限制醫生開(kāi)藥以此降低總費用，醫生只好看一半病就把病人打發(fā)回家”“‘三明醫改’是靠財政硬撐著(zhù)，根本長(cháng)久不了”……諸多議論廣泛流傳。

　　事實(shí)真相究竟如何？2016年1月，記者三進(jìn)三明，走訪(fǎng)當地多家醫院、政府相關(guān)部門(mén)、藥品配送公司，希望廓清迷霧。

　　背不動(dòng)的“包袱”

　　“三明醫改”動(dòng)力源于壓力，而這種壓力的最大感受者，莫過(guò)于張煊華。老張是三明市財政局副局長(cháng)，分管全市職工醫保統籌基金管理。

　　三明是因國家小三線(xiàn)建設而誕生的城市，但“未富先老”，退休人員比重頗高。2011年，城鎮職工贍養比為2.06∶1，到2015年時(shí)，變?yōu)?.7∶1。地處閩中山區，三明市經(jīng)濟總量和地方財政收入，均排名福建省中等靠后。

　　2010年，三明市職工醫保統籌基金虧損1.4億多元，到2011年，實(shí)際虧損量達到2億多元。“這個(gè)虧損量，當時(shí)在全省排在前列，占全市當年本級財政近15%，我們已根本無(wú)法兜住底了?；疬€欠付全市22家公立醫院醫藥費1700多萬(wàn)元。”如此巨量虧損和剎不住的勢頭，讓搞了一輩子財務(wù)工作的老張，壓力山大。

　　因何虧呢？“用藥量太大。”

　　據衛生統計年鑒對醫院門(mén)診和住院費用的統計，2009年以來(lái)，全國醫療總費用按人均計算，5年內幾乎翻了一番：2009年為784元，2013年為1467元，年均增長(cháng)率17%。福建的情況也一樣：2010年全省縣級以上醫院醫藥總收入為242.2億元，2014年猛漲至452.1億元，增長(cháng)了86.67%。再具體到三明市，情況如出一轍：2005年為6.49億元，2011年猛漲至16.9億元，年均增幅為17.92%。

　　還有一個(gè)反證。

　　2012年2月，三明正式啟動(dòng)醫改。第一個(gè)動(dòng)作就是將省第八批藥品集中采購中標藥品目錄（三明片區）的129種輔助性、營(yíng)養性且歷史上疑似產(chǎn)生過(guò)高額回扣的藥品品規，列為第一批重點(diǎn)跟蹤監控對象。三明規定：凡采購使用這129種品規的全市22家公立醫院，必須備案，醫院院長(cháng)要審批簽字、開(kāi)具處方的醫生要簽字備案且公開(kāi)公布采購數量。

　　措施實(shí)施一個(gè)月后，原本一直剎不住的“醫藥費用猛漲”，終于回落。2012年5月，全市22家公立醫院藥品費用環(huán)比下降1673.03萬(wàn)元。“統計一出來(lái)，我就粗算了一下，一年差不多能節省下兩個(gè)億。那上年的窟窿，不就補平了？”果然，2012年底，三明職工醫保統籌基金首次結余2200多萬(wàn)元。老張的興奮，也讓三明市醫改領(lǐng)導小組中的其他成員看到了曙光。這說(shuō)明他們找準了醫改的核心癥結——藥。

　　這一年，三明市將原本分由3位副市長(cháng)各管一攤的醫療、醫藥、醫保三項工作，統一交給了1位副市長(cháng)來(lái)管。而張煊華也成了這場(chǎng)改革的積極參與者。

　　“瘋狂”的藥價(jià)

　　藥價(jià)到底有多“瘋狂”？

　　詹積富可謂知根知底。如今是三明市委常委、宣傳部長(cháng)的詹積富，從2012年至今擔任三明市醫改領(lǐng)導小組組長(cháng)。此前，他擔任過(guò)三明市藥監局局長(cháng)，之后又升任福建省藥監局副局長(cháng)，早在這個(gè)任上時(shí)，他就曾上書(shū)省委，剖析了藥品招標“越招越貴”的“亂局”。

　　一亂，亂在“一藥多名”。全國有6000多家藥廠(chǎng)，其生產(chǎn)的95%以上的藥品品種為仿制藥。據世界衛生組織統計，臨床上使用的常用藥，實(shí)際也就1000余種。而中國市場(chǎng)上有1萬(wàn)多種。哪里來(lái)的呢？許多品種其實(shí)就是變更了一下包裝的劑量、數量、規格，之后換個(gè)名字，搖身一變，就成了所謂“新藥”。曾有統計顯示，在200種常用藥品中，有4個(gè)、5個(gè)、6個(gè)、7個(gè)藥名的，分別占到20%、25%、25%、15%。

　　二亂，亂在“流通層層加價(jià)”。藥廠(chǎng)生產(chǎn)出來(lái)的藥，并非直接就能到醫院，而是要在流通領(lǐng)域層層輾轉，一路加價(jià)：首先是一級總代，其次是多為私人承包的二級代理商，之后進(jìn)入醫院還要層層過(guò)關(guān)，包括醫院負責人的許可、藥房默許列入用藥名錄、醫生答應用藥開(kāi)方，到了這里后才是醫藥代表走到臺前，推介給醫藥配送公司，配送公司加價(jià)后送進(jìn)醫院，最后醫院才堂而皇之地加價(jià)國家規定的15%。到患者手里的藥價(jià)，經(jīng)過(guò)如此層層加碼后，可能已經(jīng)上漲了幾倍、十幾倍甚至幾十倍。

　　剛開(kāi)始，詹積富也并不明白這樣的流程圖譜。只是奇怪福建本地某制藥企業(yè)生產(chǎn)出來(lái)的注射用頭孢美唑鈉（0.5克），出廠(chǎng)價(jià)只有7.2元/瓶，本地卻買(mǎi)不到，出售給了河南周口某醫藥公司，這家公司再以24.18元/瓶的單價(jià)回售給福州某家醫藥公司，福州的醫藥公司最后以24.45元/瓶的中標價(jià)，配送到福建省各個(gè)公立醫院，再往后，醫院加價(jià)15%變成了28.1元/瓶。

　　這樣的過(guò)程，今日依舊在許多藥品身上反復上演。“這個(gè)過(guò)程叫‘過(guò)票’，實(shí)際上藥品就在倉庫不動(dòng)，每過(guò)一次票就洗一次錢(qián)。”來(lái)自江西的黃斌2004年在三明第一個(gè)開(kāi)辦了民營(yíng)藥品配送公司，名叫鴻泰藥業(yè)。“這個(gè)行當賺錢(qián)容易，所以競爭也格外激烈。最激烈時(shí)，剛入門(mén)的醫藥代表向藥廠(chǎng)拿藥時(shí)，即使不加價(jià)銷(xiāo)售、不要發(fā)票，只要弄到過(guò)票公司開(kāi)張假票，賺其中稅收也足以生存。”

　　不過(guò)即使搞明白了流程，三明市醫改領(lǐng)導小組依舊“沒(méi)轍”：藥名審批，他們管不了；流通加價(jià)，他們也控制不了。然而這張圖譜中有一道繞不開(kāi)的環(huán)節，卻是他們能管到的——那就是，不管藥名如何七十二變、流通如何八十一轉，最終都得進(jìn)入公立醫院，才能變現。

　　“三明醫改”的第二個(gè)動(dòng)作，由此切入：斬斷藥品和醫院之間的利益鏈條。

　　堵住“以藥養醫”老路

　　斬斷利益鏈條，不等于不讓公立醫院從中標名錄中購取所需用藥，而是要重新設計一條路徑，擠掉從藥品到進(jìn)入醫院過(guò)程中的“利益水分”。

　　第一步，限價(jià)采購。2013年初夏，三明市衛生局要求22家公立醫院，一律按藥品通用名上報各自的臨床用藥目錄；由衛生局藥采辦遴選和審定后，交給市醫療保障基金管理中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫管中心），市醫管中心再通知由市藥監局選定的、有資質(zhì)的9家藥品配送公司，黃斌的鴻泰藥業(yè)就是其中之一，他們負責與全國各地藥企或藥品代理商議價(jià)采購。

　　“到了這個(gè)環(huán)節，為了能承銷(xiāo)更多的藥，我們自然要拼命壓低藥廠(chǎng)和藥代的價(jià)格，無(wú)形中就變成為政府服務(wù)的一方。”黃斌此前并沒(méi)有開(kāi)拓與公立醫院之間的生意，而是始終主打非處方藥（OTC）的零售市場(chǎng)。“三明醫改”讓他有了新的選擇，“以前水太深、太渾，錢(qián)雖好賺，但心里不踏實(shí)。”

　　第二步，低價(jià)入圍。9家公司的最終報價(jià)清單密封后，一式兩份，一份報藥采辦、一份報市監察部門(mén)備案。按照低價(jià)中標的原則，最終確定入圍限價(jià)藥品目錄。一頭交給9家公司，按此進(jìn)藥；一頭送市醫管中心，醫管中心憑此代表政府監督醫院，是否按此限價(jià)目錄進(jìn)藥、用藥。

　　第三步，公立醫院按月向醫管中心申報藥品采購計劃，醫管中心按采購計劃通知9家配送公司送藥；藥品到醫院經(jīng)驗貨后，簽字確認；9家配送公司憑已簽字的驗收單與醫管中心結算藥款；最后醫管中心再和醫院結算藥款。

　　如此一條新路徑，與以往最明顯的變化在于：無(wú)論藥廠(chǎng)、藥代還是藥品配送公司賣(mài)藥需求，與公立醫院用藥需求之間，沒(méi)有了直接的、資金上的聯(lián)系，這就斬斷了醫院和藥品之間的利益鏈條。同時(shí)，為了提高9家配送公司的積極性，三明市從醫?；鹬蓄A付給他們一個(gè)月的藥款，以此作為采購藥品的預付款。

　　“更為吸引我們的是，如今醫管中心與我們結算是一月一結。以前，我們流通企業(yè)與公立醫院的貨款結算周期，至少要3至6個(gè)月，還得看他們的臉色。”黃斌說(shuō)。

　　這條新路徑，還有個(gè)顯著(zhù)的變化：藥品從藥廠(chǎng)到配送公司、再從配送公司到醫院，中間只有兩道環(huán)節、只需開(kāi)兩次發(fā)票，剔除了“過(guò)票”空間，三明對此稱(chēng)之為“兩票制”，既堵住了稅收漏洞、又堵住了假藥可能。

　　當然還堵了一條路，那就是：公立醫院“以藥養醫”之路。

　　騰籠換“醫”的紅利

　　堵住“以藥養醫”的老路，只是三明醫改的手段，其真正的目標則是要開(kāi)拓一條騰籠換“醫”的新路——提升醫療服務(wù)價(jià)格，促進(jìn)公立醫院發(fā)展。

　　截至去年9月，三明市先后4次對公立醫院醫療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行調整。其中分兩塊，一塊是醫生診療費。比如三級醫院，按不同專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)，主任醫師、副主任醫師、主治醫生、住院醫生，過(guò)去掛號費統一都是1.3元，診查費則分別為7元、4.5元、2元、1.5元。調整后，兩項合一統稱(chēng)診查費，按職稱(chēng)分別為48元、38元、28元、18元；另外一塊為醫療服務(wù)，至去年9月第四次調整時(shí)，總共涉及3100多個(gè)項目，其中調高的有2400多項，降低的有730多項。凡屬醫療服務(wù)技術(shù)勞務(wù)型的，均調高；凡屬器材檢查化驗類(lèi)型的，全部調低。

　　調整目的很明確，不僅要“擠凈”藥價(jià)的水分，還要杜絕公立醫院掉過(guò)頭去又用多做檢查化驗的辦法“堤內損失堤外補”，真正讓患者減輕負擔?？墒怯袀€(gè)問(wèn)題：診查費提高了，2400多項醫療服務(wù)費提高了，左邊降右邊升，患者負擔能真的減輕嗎？

　　家住三明市沙縣的退休職工黃老伯今年75歲，老伴張阿姨71歲，一個(gè)高血壓、一個(gè)糖尿病，經(jīng)常要到醫院看病，這診查費一漲，老兩口都不敢去醫院了，見(jiàn)到萬(wàn)小英直抱怨。

　　萬(wàn)小英是沙縣醫院院長(cháng)。萬(wàn)小英給他們算了筆賬：診查費雖然調高了，但三明同時(shí)規定，所有診查費都由醫?；鸾y一報銷(xiāo)18元。如果選擇住院醫師這一級來(lái)看病，過(guò)去要自費2.8元，現在是18元，報銷(xiāo)后實(shí)際自費為零。當然，要是選擇更高職稱(chēng)的醫生，的確會(huì )比以前更貴。“這就叫分級診療，您二老這種慢性病以后放在社區看，不就便宜了？大醫院的高級職稱(chēng)醫生看病更貴，這不也正是人家勞務(wù)價(jià)值的體現嗎？”

　　聽(tīng)明白這個(gè)問(wèn)題了，再一算藥，二老不抱怨了：黃老伯長(cháng)期用兩種藥：“厄貝沙坦”“左旋氨氯地平”，張阿姨用的是“精蛋白鋅重組賴(lài)脯胰島素”。醫改前，這三種藥單價(jià)分別為93.75元/60片、70.62元/28片和83.57元/支。醫改后，同樣規格、同樣品牌，分別為33.38元、30.8元和72.65元。“以前，女兒每年得往我們醫?？ㄉ洗蜻M(jìn)2500元。去年才打進(jìn)1500元，到年底還沒(méi)用完。”

　　那要是手術(shù)呢？

　　還是沙縣醫院，萬(wàn)小英手上剛好有3個(gè)案例，一個(gè)是“人工髖關(guān)節置換”、一個(gè)是“乳腺癌”、一個(gè)是“單純性闌尾炎”。都是同一撥手術(shù)團隊，同一手術(shù)方案，用藥、檢驗、耗材均為同一品牌和方式。醫改前，三種手術(shù)總費用分別為3.7萬(wàn)元、1.7萬(wàn)元和4000元；醫改后，總費用分別為3.29萬(wàn)元、1.13萬(wàn)元和3690元。比較這三組清單，“椎管麻醉”“二級護理”“闌尾切除”這三項，分別由過(guò)去的270元、6元/日和585元，漲為現在的350元、15元/日和900元；但所用的“內外固定”“鎮痛裝置”“奧美拉唑針”“頭孢唑肟鈉針”則分別下降了8000元、45元和69元、39元。治療服務(wù)費上漲了，而耗材、化驗、藥品費用下降了。

　　據統計，2015年，三明市三級公立醫院出院患者醫藥費用平均為7103.88元，福建省平均為12770.59元；縣二級公立醫院為4183.98元，全省平均為4642.12元；而基層一級醫療機構平均為642.27元，全省平均為1481.1元?；颊呤欠裾嬲郎p負，對比之下，一目了然。

　　騰籠換“醫”后，醫生回歸到原本的看病角色。然而，堵住了“以藥養醫”舊路，沒(méi)了灰色收入，三明的廣大醫務(wù)工作者樂(lè )意嗎？

　　回歸良性的收入結構

　　“這個(gè)問(wèn)題，得從醫院的收入結構談起。”今年48歲的廖冬平，1992年就在三明市西部山區將樂(lè )縣醫院工作，從普通醫生干起，2002年起擔任院長(cháng)。

　　將樂(lè )不大，人口18萬(wàn)；也不算富，經(jīng)濟總量和財政收入在三明市排名均偏后。“不當家不知柴米貴”，自從當了院長(cháng)，廖冬平的主要精力一度就放在如何賺錢(qián)上，“不像院長(cháng)，倒更像商人”。

　　2011年，縣醫院總收入7500萬(wàn)元，藥品耗材收入和醫務(wù)性收入，二者六四開(kāi)；到2015年，這二者則顛倒為四六開(kāi)。醫院和醫生的醫技“含金量”顯著(zhù)增加，更關(guān)鍵的是，總收入的“含金量”也不一樣了。

　　“醫改前，我們的藥品和耗材的利潤率分別為11%和5%，再加上醫務(wù)性收入，純收入約3600萬(wàn)；2015年總收入約1個(gè)多億，因為取消了加成，藥品和耗材的利潤為零，但醫務(wù)性收入則達到7800萬(wàn)，這也是我們的純收入。兩者相較，增長(cháng)了1倍多，這就是‘含金量’。”

　　將樂(lè )縣醫院收入結構的變化，也是三明市22家公立醫院的一個(gè)縮影。22家公立醫院藥品收入由2011年醫改前的近8億元、占比四成半以上，下降至2015年的6億元、占比不到兩成半；醫務(wù)性收入則由6.59億元、占比不到四成，逐步上升至2015年的15億多元、占比近六成半。

　　“收入結構改變了，醫院再也用不著(zhù)當‘過(guò)路財神’了——替藥商賣(mài)藥，大頭兒人家賺，我們的名聲也搭進(jìn)去了。”如今，廖冬平終于能夠挺起腰板，回歸到“一門(mén)心思抓管理、抓技術(shù)”的院長(cháng)角色，而公立醫院也回歸至公益本色。

　　為讓這種公益本色持久下去，政府自然不能袖手旁觀(guān)，“‘年薪制’就是政府向公立醫院購買(mǎi)公益服務(wù)的新路。”詹積富說(shuō)。

　　按照醫改設計，三明22家公立醫院的工資總額，直接取決于“年度醫務(wù)性收入”，由此，“年薪制”應運而生。2014年，將樂(lè )縣臨床醫生年薪平均為9.1萬(wàn)元、護士為7.8萬(wàn)元。而醫改前的2011年，二者分別為5.4萬(wàn)元和4.8萬(wàn)元。

　　“過(guò)去靠多賣(mài)藥品、多用耗材、多開(kāi)檢查，每年人均工資最多也只能凈增5000元。醫改后，醫院只有1名醫生因個(gè)人原因去了廈門(mén)，同期我們又引進(jìn)了1名副高、3名主治和1名研究生。”讓廖冬平滿(mǎn)意的不光是增收，“要知道，現在的增收，是建立在不用‘剝’患者的‘皮’的基礎上，這是道德的紅利、職業(yè)的紅利，更是改革的紅利。”