一般來(lái)說(shuō)，舊的體制不適應新的環(huán)境，是要改革的直接原因。政府是舊體制的執行者，如果保守或者短視，不能轉變思路，改革就難了——就好比火車(chē)，車(chē)頭不動(dòng)，大伙兒就僵著(zhù)吧。正因如此，政府也是背鍋俠，改革受挫，輿論先罵上一圈兒。

　　領(lǐng)頭的，固然重要無(wú)比；但舊體制，卻不是空中樓閣。過(guò)去的利益格局囊括了社會(huì )上上下下多少成員，有所失多半也有所得，就有計較有顧惜有留戀。當改革也要從自己身上動(dòng)刀子時(shí)，大家呼吁改革的決心可能就沒(méi)那么堅定了，求穩，得過(guò)且過(guò)，似乎更是一種難改的觀(guān)念。

　　改革要想成功，需要政策的支撐，政府的力行，還有社會(huì )各界的共同努力。深圳在2015年率先取消公立醫院事業(yè)編制，推動(dòng)人事制度改革，個(gè)中艱辛，究竟如何？今天開(kāi)始，公號新增“醫改案例”欄目，來(lái)聽(tīng)一聽(tīng)中心小伙伴實(shí)地調研后的思考吧。

　　中國社科院公共政策研究中心

　　中央關(guān)于醫改的文件多次提出“要建立適合醫療衛生行業(yè)特征的人事和薪酬制度”，實(shí)現這一目標，人事制度改革是其中的核心。沒(méi)有自由流動(dòng)的醫療人力資源、能進(jìn)能出的醫生市場(chǎng)，政府很難找到清晰的標桿，對“單位人”身份的醫生定薪；同時(shí)，絕大多數醫生作為公立醫療機構的“單位人”這一現實(shí)，也是社會(huì )辦醫發(fā)展、倒推公立醫院改革的最大屏障。

　　盡管中央政府提出“醫生多點(diǎn)執業(yè)”這一概念，允許醫生在“單位”以外場(chǎng)所執業(yè)，希望借此向醫生“自由執業(yè)”過(guò)渡，但實(shí)際執行中，“單位人”身份仍然拖絆著(zhù)醫生的腳步，大多醫生還是選擇非法“走穴”，而非合法多點(diǎn)行醫。

　　深圳市2015年5月出臺的人事制度改革方案，率先取消公立醫院事業(yè)編制，在全國開(kāi)先河，可以說(shuō)以地方政府職權內最大力度來(lái)支持醫生多點(diǎn)執業(yè)乃至自由執業(yè)，并在多個(gè)體系設計相關(guān)機制予以保障。然而，由于中央政策尚未放開(kāi)，既得利益格局難以協(xié)調，改革方案雖好，實(shí)行卻嚴重受阻。2015年11月初，我們赴深圳市調研時(shí)獲知，由于反對聲音較大，目前改革已經(jīng)暫緩。

　　深圳改革如何受挫，值得我們仔細研討、反思和總結。地方政府的探索，為中央政府頂層設計提供先驗經(jīng)驗，而中央政府的配套支持，對地方更為重要。

　　一深圳亮點(diǎn)：公立醫院去編、去行政化

　　盡管各方、各地均知，阻礙公立醫院改革、阻礙社會(huì )辦醫的一個(gè)核心因素，是事業(yè)單位編制制度，但真正敢于出臺政策，提出取消編制、推進(jìn)改革的地區，在過(guò)去六年中，鮮有出現。

　　一方面，醫生困于事業(yè)單位編制身份之中，也留戀附帶于編制身份的一系列保障待遇，讓自己難以流動(dòng)，更不能作為改革的主力軍，去積極發(fā)揮作用；另一方面，既往已經(jīng)固化的利益格局，又讓醫生群體成為這一改革的反對聲音。

　　2013年，全國逾八成醫生在公立醫療機構執業(yè)。即便在對社會(huì )辦醫較為開(kāi)放的深圳，也有近七成醫生集中在公立醫療機構。公立機構在醫療體系中的絕對優(yōu)勢地位，不言而喻。

　　北京等地區提出一些過(guò)渡性方案——如探索編制隨在編人員退休而減少，不再新增——但目前還未真正開(kāi)始實(shí)施。深圳此次的改革方案，與各地相比，都可以說(shuō)力度強勁。按照2015年5月出臺的《深圳市深化公立醫院綜合改革實(shí)施方案》，除公立醫院現有編制凍結、新入職醫生一律不再享有編制身份外，還包括醫師區域注冊（打破此前醫師注冊須按機構注冊的規定），公立醫院不再實(shí)行編制管理，取消行政級別等。

　　按照這一文件，深圳市具有執業(yè)資質(zhì)的醫生，可以在全市任一醫療機構合法執業(yè)，“統一注冊，全市通用”。醫生與醫療機構之間的關(guān)系，也不再如“單位人”時(shí)期，即醫生不用全職在某一機構工作，而是可以與機構協(xié)商工作時(shí)間、工作范圍、相應薪酬及醫療責任分擔等具體內容。

　　具體薪酬制度方面，深圳市意在推進(jìn)公立醫院醫生多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得，通過(guò)合同聘任、靈活聘任的方式，允許醫院靈活確定醫生薪酬，增加對人員的激勵。工資分配方案不再需要按照事業(yè)單位薪酬制度執行，而是貫徹國家“管辦分開(kāi)”原則，由醫院將方案上報公立醫院管理中心（下稱(chēng)醫管中心）審核，提交理事會(huì )通過(guò)并實(shí)施。院長(cháng)的薪酬則由醫管中心制定，實(shí)際所得與醫管中心對院長(cháng)的績(jì)效考核掛鉤。

　　圍繞這一改革的相應配套措施也已先后出臺，包括財政、養老保障、推動(dòng)社會(huì )辦醫療機構發(fā)展、建立新型行業(yè)評價(jià)體系、加強監管等多個(gè)方面。

　　首先，財政投入與公立醫院編制脫鉤。此前與人員編制掛鉤的財政補償核算方式全面取消，財政不再對公立醫院“無(wú)償供養”，而改為以事定費、購買(mǎi)服務(wù)、專(zhuān)項補助相結合的財政補助機制，激勵醫院提供更多更好的服務(wù)，也減少在編人員對財政補償的心理依賴(lài)。

　　其次，為了和國家事業(yè)單位養老政策銜接，公立醫院名義上依然執行國家現行的事業(yè)單位崗位績(jì)效工資制度，以此繳納養老保險，幫助公立醫院順利度過(guò)過(guò)渡階段。

　　第三，大力鼓勵非公立醫療機構發(fā)展，包括從2013年起逐漸放開(kāi)區域衛生規劃對非公立辦醫的數量、距離等限制，增加社會(huì )力量辦醫自主性，推動(dòng)連鎖診所等社會(huì )醫療模式發(fā)展，甚至對非公立醫療機構也給予財政補助，讓公立、非公立醫療機構走向公平競爭。對于達到一定投資規模要求的社會(huì )資本辦三級醫院，政府通過(guò)招拍掛出讓醫療用地，并按照等次和床位數給予一次性財政補貼；同時(shí)計劃從2016年開(kāi)始，對非公立醫院提供與公立醫院標準相仿的基本醫療服務(wù)量財政補貼，相當于政府購買(mǎi)服務(wù)。

　　第四，建立“臨床醫生技術(shù)等級評價(jià)指標體系”，作為醫生入職、崗位聘用、績(jì)效工資分配的參考標準。與全國其他地區僵化的職稱(chēng)評審及聘任制度相比，這套體系重點(diǎn)考察醫生的臨床醫療水平，并根據醫生工作的崗位責任、技術(shù)含量、責任風(fēng)險、工作質(zhì)量和強度等要素，真正探尋建立“適應醫療行業(yè)特征”的績(jì)效考核和薪酬分配體系，也鼓勵醫生建立個(gè)人聲譽(yù)，自我規范，行業(yè)自律。

　　第五，在加強監管方面，建立醫保醫師制度。無(wú)論醫生在何處行醫，一旦違規，都將被取消個(gè)人開(kāi)具醫保處方的資格，這對醫生形成極強的監管與震懾。

　　二改革遭反對，“人才洼地”短期存在

　　因深圳方案特色鮮明，力度強勁，我們于2015年11月，即方案出臺半年后前往深圳調研，意在了解方案的推進(jìn)情況及存在的現實(shí)問(wèn)題。調研了解到的情況是，盡管方案對實(shí)際落地已經(jīng)有諸多協(xié)調考慮，但仍然推進(jìn)艱難。

　　艱難的原因主要來(lái)以下幾方面。

　　首先，方案出臺后，引發(fā)了短期內較為明顯的“人才洼地”困境。深圳市雖然是經(jīng)濟發(fā)達地區，但多年來(lái)一直沒(méi)能建成一流的醫學(xué)院校，本地只有一所成立于2008年的深圳大學(xué)醫學(xué)院，發(fā)展也欠成熟，當地醫療人才主要依靠外地引進(jìn)。在其他地區都保有事業(yè)單位編制而深圳沒(méi)有的情況下，一方面，優(yōu)秀的醫學(xué)生會(huì )更傾向選擇廣州等同樣經(jīng)濟發(fā)達的地區，而非深圳；另一方面，已在其他地區取得編制的醫療人才，在希望將編制轉來(lái)深圳時(shí)，就沒(méi)有了渠道，也沒(méi)有了編制保障。

　　調研中，公立醫院院長(cháng)普遍反映取消編制為今年醫院招聘增加難度。一些已經(jīng)確認來(lái)深的人才，聽(tīng)說(shuō)沒(méi)有編制后，不再愿意前來(lái)深圳行醫。盡管深圳市社會(huì )保障體系本身已較完善，但讓外地人才接受沒(méi)有編制這一事實(shí)，還需要時(shí)間。

　　其次，按照深圳市自身定位與規劃，目前正處于需要大量引入醫療人才的時(shí)期，沒(méi)有了事業(yè)編制，對人才的吸引力大大下降，導致深圳市衛生發(fā)展規劃實(shí)施受阻。深圳市政府認為，雖然目前深圳人口結構年輕，但從長(cháng)期看，結合深圳的經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平，也需要培育高素質(zhì)、高水平的臨床醫療服務(wù)，具體措施包括由深圳市財政出資，興建若干家三甲醫院，交由國內其他地區的一流醫學(xué)院校及醫學(xué)院校附屬醫院托管。依此規劃實(shí)施，深圳市在未來(lái)五年內，至少要新增上萬(wàn)張病床，屆時(shí)醫院建好，醫生從何而來(lái)？這讓一部分政府人士也對改革有后退傾向。

　　第三，政策的調整可以只是一夜之間，新政出臺當即生效，但是，思維的改進(jìn)卻需要一個(gè)過(guò)渡的時(shí)間段，不可能立竿見(jiàn)影。舉例而言，財政部門(mén)在財政投入與人員編制脫鉤時(shí)，為了減少改革阻力，根據此前歷史投入情況，測算了人員經(jīng)費轉為服務(wù)購買(mǎi)費后的購買(mǎi)標準，按此對醫院撥款。但是，我們訪(fǎng)談中了解到，公立醫院管理層普遍認為，這筆名為“購買(mǎi)服務(wù)”的經(jīng)費，本質(zhì)上與過(guò)去按在編人員撥款無(wú)異，只是換了個(gè)名目，只要還有在編人員，財政就應該負責到底。

　　再比如說(shuō)，醫生一旦成為自由流動(dòng)的“市場(chǎng)人”，有權挑選醫療機構行醫，就對醫院院長(cháng)的管理能力提出挑戰。如何改善醫院管理，提高對人才的吸引力，也防止本來(lái)的人才流失，成為每個(gè)院長(cháng)都要考慮的問(wèn)題，而這正是大多數公立醫院院長(cháng)的“知識盲區”，使得很多院長(cháng)對此堅決反對。

　　醫生群體的反對同樣存在。此前深圳市公立醫院都已有一定比例的非編制聘用人員，改革實(shí)施后，意味著(zhù)編制內人員與編外人員需要走向地位平等、同工同酬，這也讓一部分人覺(jué)得不可接受。

　　第四，自上而下的行政改革往往需要多部門(mén)協(xié)調配合。即便在中央層面，多部委齊心協(xié)力共同推進(jìn)某一項改革，也不是易事，遑論地方。特別在中央政策還未調整時(shí)，地方部門(mén)自然顧慮重重。

　　深圳作為一個(gè)下屬于廣東省的特區城市，本身事權有限。此次方案中涉及到公立醫院薪酬體系改革，自然牽涉到人社部門(mén)工資總額管理規定如何相應調整的問(wèn)題，但這部分被當地模糊處理，因為擔心違反國家規定而被追責。此外，醫療機構要根據醫生表現、能力等靈活定薪，也涉及到服務(wù)前端能否對不同質(zhì)量的服務(wù)靈活定價(jià)。年薪50萬(wàn)的專(zhuān)家和年薪30萬(wàn)的專(zhuān)家能否有不同的收費標準，這一事權在國家發(fā)改委，深圳本地沒(méi)有權力對此改革。

　　可以說(shuō)，即便深圳已經(jīng)設計了多方政策予以配合，仍在很大程度上被國家現有政策掣肘，讓地方相關(guān)部門(mén)不敢放開(kāi)手腳，大膽探索。多方困境交疊的情況下，深圳市最終決定改革“暫緩執行”。2015年11月，深圳市人民醫院、深圳市兒童醫院等市屬事業(yè)單位公開(kāi)招聘的人員中，仍納入了“編制人員”。

　　三基于深圳調研的政策建議

　　就深圳此次改革方案而言，本身改革條件可以說(shuō)得天獨厚。當地經(jīng)濟發(fā)達、財政資金充裕，社?；鹈鎸δ贻p化的人口結構，沒(méi)有運營(yíng)負擔也沒(méi)有不可持續的壓力，財政有余力在不減少既得利益的情況下，加大投入，支持社會(huì )辦醫、支持醫生自由執業(yè)，繼而通過(guò)增量改革帶動(dòng)存量改革。

　　就其方案設計而言，也可以說(shuō)在地方有限的事權內，已經(jīng)思慮相當周全。無(wú)論是方案本身推動(dòng)的院長(cháng)職業(yè)化、醫生社會(huì )化，還是財政、人社等相關(guān)部門(mén)的配套支持，也都已經(jīng)盡力去減少改革阻力，在盡量不撼動(dòng)既得利益的同時(shí)，激勵各方改進(jìn)完善，一同分享改革的紅利。其對醫生基于臨床水平建立的評價(jià)體系，更是在全國處于領(lǐng)先，高瞻遠矚。

　　如果這套方案得以成功推行，將會(huì )自然形成的一個(gè)重要格局是，不同的激勵考核方式以及外部不斷加強的市場(chǎng)化競爭，讓政府實(shí)現對醫療資源的分類(lèi)管理，將政府從此前僵化繁重的行政管理中解脫出來(lái)。對醫院，外部的競爭環(huán)境會(huì )強化醫院改善管理、吸引人才的意識，自發(fā)提供對醫生也對患者更好的服務(wù)；對醫生，公開(kāi)透明的評價(jià)體系也將激勵醫生不斷提高臨床業(yè)務(wù)水平，獲得與自身價(jià)值相匹配的市場(chǎng)化薪酬，建立“適應醫療行業(yè)特征的人事薪酬制度”。

　　然而，從實(shí)際情況來(lái)看，當地公立醫院新進(jìn)人員仍有編制，意味著(zhù)方案仍然無(wú)法落地，改革初衷無(wú)法實(shí)現。這不止是深圳一地面臨的問(wèn)題，更重要的是，中央政府應考慮，對于處在經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展轉型期的當下，如何給予大膽探索、先行先試的地區強而有力的支持，減少愿意做事、做好事、多做事的地方官員層層顧慮，拓展改革轉型新空間。

　　針對深圳，我們具體建議如下：

　　第一，中央政府應明確鼓勵深圳在現有方案基礎上繼續大膽推進(jìn)，允許地方視改革需要對中央一些現行規定（如價(jià)格管制、工資總額等）做出創(chuàng )新嘗試，加大地方面對“人才洼地”等短期問(wèn)題繼續堅持深化改革的信心。

　　第二，動(dòng)態(tài)跟蹤深圳市改革進(jìn)展，有意引導社會(huì )輿論，逐漸形成“創(chuàng )新用人機制”替代“取消事業(yè)編制”的社會(huì )輿論環(huán)境。

　　第三，總結深圳市改革繼續推進(jìn)過(guò)程中的經(jīng)驗與問(wèn)題，一些對地方改革造成明顯阻礙的既有規定，中央也應視情況進(jìn)行協(xié)調完善。只有最終全國都走向人事制度改革，才能避免先鋒地區陷入“人才洼地”等困境，這也是地方探索帶動(dòng)全國改革的最終意義所在。