避免高收入國家走過(guò)的彎路

　　醫改聯(lián)合研究報告指出，過(guò)去30多年，中國有6億多人口擺脫了貧困，尤其是自2009年新一輪醫改啟動(dòng)以來(lái)，中國衛生改革成績(jì)斐然。但是，與世界其他許多國家一樣，中國醫藥衛生事業(yè)的改革和發(fā)展也面臨諸多挑戰。人口老齡化趨勢加快，癌癥、糖尿病、心臟病等慢性病已成為最主要的健康威脅。中國65歲以上的人口有1.4億，預計到2030年將增加至2.3億。非傳染性疾病已取代傳染性疾病成為最嚴重的健康威脅，在每年1030萬(wàn)例死亡病例中的占比超過(guò)80%。吸煙、久坐不動(dòng)等生活方式、飲酒等高風(fēng)險行為，以及空氣污染等環(huán)境因素，也使這些問(wèn)題進(jìn)一步加劇。

　　同時(shí)，隨著(zhù)經(jīng)濟發(fā)展水平和收入提高，人民群眾對醫療衛生服務(wù)的需求數量和質(zhì)量不斷提升等多種因素拉動(dòng)衛生費用的持續增長(cháng)。然而，近年來(lái)，中國經(jīng)濟增速趨緩，經(jīng)濟結構向服務(wù)業(yè)傾斜，人口結構和疾病負擔也在發(fā)生變化。這些因素使中國更加緊迫需要加強人力資本投入，保障人民群眾的健康和生產(chǎn)力。放緩的經(jīng)濟增長(cháng)速度促使衛生體制改革考慮不同的改革路徑，過(guò)去幾年衛生總費用快速增長(cháng)的態(tài)勢在經(jīng)濟新常態(tài)下已經(jīng)很難持續。

　　經(jīng)濟合作與發(fā)展組織最近的一項研究測算，如果不采取有效的成本控制措施，未來(lái)40年，中國政府醫療衛生及長(cháng)期護理支出占GDP的比重將是目前的3倍?，F在，中國面臨著(zhù)重新調整醫療衛生服務(wù)體系的重大歷史機遇，因此，應以此為契機走上一條高效可負擔的優(yōu)質(zhì)衛生服務(wù)體系之路。從而避免高收入國家走過(guò)的彎路：高成本、低價(jià)值的醫療衛生服務(wù)體系風(fēng)險。

　　世界銀行為此開(kāi)展的財政投入預測顯示，如果不進(jìn)一步深化改革，中國的衛生費用預計會(huì )從2014年的3.531萬(wàn)億元（以2014年價(jià)格為基準）增加至2035年的15.805萬(wàn)億元，分階段預測的平均年增長(cháng)率為8.4%；衛生支出占GDP的比重將從2014年的5.6%上升至2035年的9%以上，其中預計60%以上的增量衛生支出來(lái)自于住院服務(wù)的增長(cháng)。相反，如果能控制相關(guān)不合理因素，減少醫療衛生服務(wù)體系中的低效率，中國可以節省大約占GDP3%左右的支出。

　　報告認為，中國需要進(jìn)一步深化醫改，當前的服務(wù)體系以醫院為中心、注重服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)模式注重提供治療服務(wù)，而不是從源頭上保障健康，人民傾向于在醫院，而不是在基層接受服務(wù)。衛生籌資分散，醫療保險還沒(méi)有更加主動(dòng)購買(mǎi)衛生服務(wù)?；鶎尤狈细竦尼t務(wù)人員，進(jìn)一步消弱了衛生系統發(fā)揮疾病預防、早診斷、早治療、服務(wù)一體化等核心職能的能力。而且一些醫療機構，特別是基層醫療衛生機構的服務(wù)質(zhì)量不高或有關(guān)服務(wù)質(zhì)量的信息有限，高級醫療機構的候診時(shí)間長(cháng)，人們對他們與服務(wù)提供者之間的互動(dòng)有所不滿(mǎn)。這些問(wèn)題在一定程度上影響了人們對醫療機構的信心。

　　八個(gè)方面的戰略性改革方向

　　一、建立“以人為本的一體化服務(wù)”(PCIC)模式，加強基層衛生服務(wù)的核心地位，圍繞個(gè)人及家庭健康需求組織服務(wù)，通過(guò)信息化工具和數據共享，建立各級機構相互協(xié)作的衛生服務(wù)提供體系。

　　以人為本的一體化服務(wù)模式是一種圍繞居民及其家庭的健康需要組織服務(wù)的提供模式。該模式有效運行的基礎是強有力的基層衛生服務(wù)體系。在該模式下，通過(guò)正式的上下協(xié)作的安排、優(yōu)質(zhì)數據、供方之間以及醫患之間的信息共享、患者在就醫過(guò)程中的積極參與等，基層醫療衛生機構與二級、三級醫療機構實(shí)現了服務(wù)一體化。該模式需要組建跨學(xué)科服務(wù)團隊，運用電子醫療工具跟蹤患者的狀況，在提供持續性服務(wù)的過(guò)程中不斷監測健康結果，關(guān)注醫療質(zhì)量的持續改進(jìn)。PCIC將治療和預防服務(wù)相結合，為患者提供綜合全面的服務(wù)體驗，也為醫療機構確立可測量的績(jì)效目標。二級、三級醫院將扮演新的角色，主要負責治療疑難復雜疾病，并牽頭開(kāi)展衛生人才隊伍建設。對醫患雙方行為、醫療服務(wù)及其結果的測量、監督和反饋應基于可獲得的、經(jīng)過(guò)核實(shí)的最新數據。

　　二、持續改進(jìn)醫療服務(wù)質(zhì)量，建立有效協(xié)調機制，加強所有利益相關(guān)方的溝通合作，發(fā)揮行業(yè)組織的作用，負責衛生領(lǐng)域系統性質(zhì)量和績(jì)效的改善，包括公共和民營(yíng)部門(mén)。

　　在加強衛生服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)的能力方面，國際經(jīng)驗顯示，政府的引導至關(guān)重要。首先需要有一個(gè)全方位的協(xié)調機制來(lái)監督全行業(yè)，包括公立和社會(huì )力量舉辦的衛生服務(wù)提供體系的系統性質(zhì)量改善狀況。該部門(mén)負責協(xié)調關(guān)于醫療質(zhì)量保障和質(zhì)量改進(jìn)的一切工作，包括醫療服務(wù)購買(mǎi)方將服務(wù)質(zhì)量與激勵機制掛鉤，并積極與所有利益相關(guān)方溝通合作，確保質(zhì)量保障和改進(jìn)策略得以貫徹實(shí)施。包括澳大利亞、英國、法國和美國在內的許多國家都創(chuàng )立了這樣的國家級機構。無(wú)論采用何種方法，該機構應負責向臨床醫生和公眾提供所有與衛生服務(wù)質(zhì)量相關(guān)的科學(xué)信息，并成為提高醫療服務(wù)質(zhì)量、確保供方以高標準提供循證服務(wù)的領(lǐng)導機構。該機構也是吸收和借鑒醫療服務(wù)改進(jìn)方面國際經(jīng)驗的平臺。許多經(jīng)合組織國家已經(jīng)建立這樣的機構。

　　三、讓患者熟悉并了解醫療衛生服務(wù)，增加對衛生體系的信任度，鼓勵患者積極參與有關(guān)其自身健康服務(wù)的決策過(guò)程。

　　根據患者的偏好進(jìn)行投資決策，需要跨學(xué)科臨床團隊與患者進(jìn)行雙向交流。沒(méi)有這樣的溝通，一些服務(wù)提供方作出的決策就可能出現本來(lái)可以避免的漏洞，服務(wù)沒(méi)有滿(mǎn)足需求，有偏離了病人偏好，久而久之，效率也會(huì )下降。

　　四、改革公立醫院，使其更加側重于疑難重癥治療，將常規性服務(wù)轉向基層醫療衛生機構。

　　公立醫院是推進(jìn)衛生服務(wù)提供體系改革的重要組成部分。從全球來(lái)看，醫院的角色都在發(fā)生變化，不再是處于服務(wù)體系核心位置的鼓勵機構及首診地，也不再提供一站式服務(wù)，而是日益成為服務(wù)網(wǎng)絡(luò )的一部分，與基層醫療衛生機構、診斷中心和社會(huì )衛生服務(wù)機構等供方協(xié)作。平穩地將不復雜的服務(wù)下沉到基層機構，醫院與基層實(shí)現人員共享，為基層提供技術(shù)支持和培訓。轉變中國公立醫院的角色，需要改革責任機制，提高管理水平。治理改革包括建立法律架構并在其中明確醫院的組織形式（如董事會(huì )或理事會(huì )），既政府與醫院管理層之間的問(wèn)責平臺，確定這類(lèi)董事會(huì )、理事會(huì )的作用、構成和功能，將決策自主權賦予醫院管理者，制定強有力的問(wèn)責機制和激勵機制，使醫院的績(jì)效和行為與政府的工作重點(diǎn)和服務(wù)模式改革一致。此外，醫院管理者職業(yè)化也會(huì )有益于中國公立醫院改革。

　　五、改變服務(wù)提供者的激勵機制，以患者健康結果而不是提供治療的數量或開(kāi)藥量作為支付的基礎。

　　在提高醫護人員業(yè)務(wù)技能水平的同時(shí)，需建立各種激勵機制加以支撐，從而影響供方行為，加強并保持以患者為中心模式的基本特征。此外，經(jīng)濟激勵是降低成本，提高服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵機制，可以將醫療服務(wù)的生產(chǎn)和提供引導到?jīng)Q策者確定的重點(diǎn)領(lǐng)域。一是將以按項目付費為主的供方支付方式轉變?yōu)榘慈祟^付費、按病種、按病例組合付費及總額預付的方式。二是從整個(gè)衛生服務(wù)網(wǎng)絡(luò )的角度，糾正調整各項激勵機制，從而提高人民健康水平，提升醫療服務(wù)質(zhì)量，控制服務(wù)成本。三是糾正調整各項激勵機制，扭轉目前各級醫療機構間服務(wù)分配不合理的局面。四是鞏固提高醫療保險的管理能力，使之成為戰略購買(mǎi)方。

　　六、提高醫務(wù)人員的地位，尤其是基層衛生服務(wù)人員，為他們提供更優(yōu)厚的薪酬和更大的支持，建設適應新型服務(wù)提供體系的衛生人力隊伍。

　　許多國家都調整了他們的醫療衛生隊伍，加強基層的力量，中國可以借鑒。一是改革人員編制，建立單獨針對基層衛生

　　人員，特別是全科醫生的職業(yè)資格許可制度和職業(yè)大戰前景。二是制定專(zhuān)門(mén)針對基層衛生服務(wù)的職業(yè)發(fā)展路徑，開(kāi)發(fā)并激勵基層衛生人員，包括全科醫生、護士、中級衛生人員以及社區衛生服務(wù)人員各自的職業(yè)發(fā)展路徑。三是將全科作為一個(gè)專(zhuān)門(mén)學(xué)科，比如家庭醫學(xué)，與其他專(zhuān)科享有同等地位。四是按照專(zhuān)科醫務(wù)人員完善基層衛生人員的薪酬體系。五是提倡廣泛使用訓練有素的輔助型醫護人員，比如臨床助理，助理醫師、助理護師、社區衛生人員等，并通過(guò)電子信息系統將他們與其他專(zhuān)業(yè)聯(lián)系起來(lái)，加強基層醫療衛生服務(wù)。

　　七、允許合格的民營(yíng)醫療機構提供經(jīng)濟有效的衛生服務(wù)，與公立醫療機構進(jìn)行公平競爭，協(xié)同發(fā)展，并建立適當的市場(chǎng)監管機制。

　　引導民營(yíng)醫療機構充分發(fā)揮對現有公立醫院的補充作用。一是明確民營(yíng)醫療機構在哪個(gè)領(lǐng)域可以發(fā)揮最為有效的作用。二是不對民營(yíng)醫療機構的市場(chǎng)份額制定數量目標，二是明確民營(yíng)醫療機構在哪些有限發(fā)展最符合公眾利益。三是形成共同的愿景目標，并予以公布，廣泛溝通。四是制定相應政策，明確民營(yíng)醫療機構參與醫療衛生行業(yè)的程序，指導省級和地方政府因地制宜地落實(shí)國家政策。同時(shí)，政府需要對社會(huì )力量進(jìn)入衛生領(lǐng)域及其擴張實(shí)行嚴格監管，并充分總結經(jīng)驗教訓，適時(shí)調整。

　　八、根據疾病負擔、人口分布狀況及日常衛生服務(wù)需求，確定衛生領(lǐng)域公共資本投資的優(yōu)先順序。

　　預計到2020年，中國衛生領(lǐng)域年度資本投資總額將達到500億美元。由以宏觀(guān)標準為基礎的投資策略變?yōu)榘凑站用駥?shí)際需要進(jìn)行投資決策，有助于中國更好的規劃如此大量的資本投資。從而，使這些資金能夠創(chuàng )造出相應的價(jià)值，滿(mǎn)足公平、可負擔的醫療衛生體制需求。從資本投資規劃轉變?yōu)橐匀藶楸镜姆?wù)規劃，就需要根據疾病負擔、人口分布狀況以及日常衛生服務(wù)需求來(lái)確定公共投資的優(yōu)先次序?？梢砸灾付ǚ?wù)規劃為契機重構衛生服務(wù)網(wǎng)絡(luò )——包括服務(wù)網(wǎng)絡(luò )的設計、組織文化和實(shí)踐，更好地滿(mǎn)足患者及其家屬的需求和服務(wù)供方的愿望。使用這種服務(wù)規劃方式，資本投資規劃作為優(yōu)先資金使用的必要工具，可以指導未來(lái)服務(wù)設施的建設，調整當前資本配置現狀，同時(shí)確保不會(huì )造成能力過(guò)剩，避免導致效率下降和資本錯配。