新醫改至今已行將近8年。

　　11月8日，國務(wù)院深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫藥衛生體制改革經(jīng)驗的若干意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》），隨后中辦、國辦轉發(fā)《意見(jiàn)》，要求各地各部門(mén)貫徹落實(shí)。

　　“《意見(jiàn)》的出臺恰逢其時(shí)。”國務(wù)院醫改領(lǐng)導小組專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì )委員、北京大學(xué)醫學(xué)部主任助理、公共衛生學(xué)院副院長(cháng)吳明教授在接受法治周末記者采訪(fǎng)時(shí)表示，典型經(jīng)驗的及時(shí)推廣，有利于固化改革成果。

　　8年歷程，中國新一輪的醫改已初現成效。

　　盡管如今關(guān)于醫改的爭論與質(zhì)疑聲仍未平息，不過(guò)許多學(xué)者認為，目前決策層對于醫改的方向和路徑已有定論，無(wú)需再爭論，關(guān)鍵在于落實(shí)。

　　恰逢其時(shí)的推廣

　　一些關(guān)注醫改的醫生和研究者其實(shí)已經(jīng)注意到，上述《意見(jiàn)》是自2009年新醫改啟動(dòng)以來(lái)，由中辦和國辦名義轉發(fā)的第一份關(guān)于醫改經(jīng)驗推廣的正式文件。不過(guò)，對新醫改的關(guān)注規格之高并不僅止于此，早在今年8月底，這份醫改《意見(jiàn)》已經(jīng)在中央全面深化改革領(lǐng)導小組第二十七次會(huì )議上審議通過(guò)了。

　　多年來(lái)地方的醫改探索被認為“形成了一批符合實(shí)際、可復制可推廣的經(jīng)驗做法”，最終濃縮為《意見(jiàn)》呈現出來(lái)的八大方面的24條經(jīng)驗。

　　按照官方說(shuō)法，在“改革爬坡過(guò)坎的關(guān)鍵時(shí)間，總結推廣前期深化醫改創(chuàng )造的好做法和成熟經(jīng)驗”，可發(fā)揮示范、突破和帶動(dòng)作用。

　　吳明解釋說(shuō)，這些地方經(jīng)驗此前也多次提到過(guò)，是對過(guò)去做法的再次強調梳理，形成文件下發(fā)主要是因為在推行過(guò)程中遇到兩方面的問(wèn)題。一是盡管衛計委前期有過(guò)很多培訓，但仍有些地方對醫改的設計理解不透，甚至不得要領(lǐng)，《意見(jiàn)》對改革的重點(diǎn)、路徑和突破口都有進(jìn)一步的明確，同時(shí)還附有很多地方的經(jīng)驗介紹事例，可起到指導作用；另一方面則是因為醫改涉及多個(gè)部門(mén)、多方利益調整，因此，推進(jìn)過(guò)程中難免碰上困難，有些地方推不動(dòng)導致信心受挫，《意見(jiàn)》可發(fā)揮典型經(jīng)驗的引領(lǐng)示范作用，增強改革信心。

　　也有學(xué)者評價(jià)指出，《意見(jiàn)》的下發(fā)意味著(zhù)醫改已從摸索經(jīng)驗階段進(jìn)入了經(jīng)驗推廣階段，醫改的實(shí)施方案和具體目標更為明確。

　　八大方面的醫改措施許多在外界看來(lái)已耳熟能詳，例如，破除以藥養醫、分級診療制等，還有多年來(lái)一直在不斷重復的推進(jìn)政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)。不過(guò)，也有相對比較新鮮的內容，例如，推進(jìn)家庭醫生簽約服務(wù)，充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)改善就醫體驗，等等。

　　在吳明看來(lái)，地方醫改已探索多年，有些地方頗顯成效，因此，形成的很多典型經(jīng)驗應該及時(shí)在全國推廣，當試點(diǎn)成片后，在中央層面應以制度、政策形式固化改革成果。

　　地方探索

　　“醫改這些年，實(shí)際上是靠地方在嘗試。”北京大學(xué)國家發(fā)展研究院中國經(jīng)濟研究中心教授李玲此前在針對醫改的文章中這樣總結。

　　各地對醫改模式的探索中，目前關(guān)注度最高、最受到認可、最有影響力的應是三明醫改（福建省三明市的醫改）。

　　三明醫改始于2012年，彼時(shí)三明市尚未被列入醫改試點(diǎn)城市，自發(fā)的改革源于醫?；鹗詹坏种У膲毫?，改革的前一年收不抵支2.08億元。按照三明的說(shuō)法，當時(shí)民眾看病負擔重，看病費用四至五年就翻一番。

　　法治周末記者從三明市深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組辦公室（以下簡(jiǎn)稱(chēng)三明醫改辦）了解到，4年來(lái)三明市先后出臺了100多份文件，統籌推進(jìn)全市公立醫療衛生機構在分配機制、補償機制、考評機制、藥品采購、醫院管理、基金管理等方面的綜合改革。其中外界比較熟悉的是以醫藥改革為突破口，進(jìn)行醫藥、醫保、醫療“三醫聯(lián)動(dòng)”的整體改革。

　　據三明醫改辦介紹，4年改革下來(lái)，在全國醫療總費用連年增長(cháng)的大背景下，三明的民眾看病的自付費用不增反降；醫藥總收入的增幅大大放緩，從改革前5年的年均19.4%的增長(cháng)降至年均增長(cháng)8.7%；醫務(wù)人員收入待遇大幅提高，4年來(lái)工資總額翻了一倍多；此前成為當地壓力的醫?；鹨才ぬ潪橛?，連續4年保持盈余。

　　三明市的醫改探索近年來(lái)受到多方關(guān)注，中央領(lǐng)導層和相關(guān)部門(mén)乃至世衛組織等多次前往調研，今年2月，中央深改組還專(zhuān)門(mén)聽(tīng)取了三明醫改的匯報。

　　后來(lái)的結果有目共睹，在八大方面的24條經(jīng)驗中，許多都來(lái)自三明醫改的探索，例如，藥品采購的“兩票制”；又如，三明在全國率先將城鎮職工醫保、居民醫保、新農合三類(lèi)醫保經(jīng)辦機構整合成醫療保障基金管理中心，實(shí)現城鄉居民醫保參保范圍、繳費標準、待遇水平、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息管理“六統一”。

　　地方探索還有許多受到肯定的案例，例如，安徽基層醫改推行的綜合改革，破除以藥養醫（參見(jiàn)法治周末2014年4月24日報道《基層醫改的安徽樣本》），等等。

　　醫改這些年

　　新醫改是相對于過(guò)去幾輪的醫改而言的?，F在認為最早的醫改始于1979年，當時(shí)衛生部三部委聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于加強醫院經(jīng)濟管理試點(diǎn)工作的通知》，吹響了醫療改革市場(chǎng)化的號角。

　　也是從那個(gè)時(shí)候起，關(guān)于醫改走市場(chǎng)化還是政府主導道路的爭論就持續不斷，直到今天仍未平息。

　　與大環(huán)境下的其他改革一樣，在醫改領(lǐng)域，市場(chǎng)化的聲音曾一度占據了那個(gè)時(shí)代的主流。

　　2003年非典過(guò)后，風(fēng)向開(kāi)始有了變化。2005年，國務(wù)院發(fā)展研究中心的一份報告直指“中國醫改不成功”，引起震動(dòng)。同年4月，衛生部下屬的《醫院報》頭版頭條刊登了時(shí)任衛生部政策法規司司長(cháng)劉新明的最新講話(huà)——市場(chǎng)化非醫改方向，引起了全社會(huì )的廣泛關(guān)注。據李玲介紹，2006年，高層確定醫改思路由政府主導，建立覆蓋城鄉的醫療衛生制度，恢復醫院的公益性定位。

　　2008年，國家發(fā)改委就醫改意見(jiàn)向全社會(huì )公開(kāi)征求意見(jiàn)。次年4月6日，國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》，揭開(kāi)了本輪醫改的序幕，即被稱(chēng)為新醫改。

　　新醫改的頂層設計最初只給出了目標和原則，沒(méi)有具體措施，改革啟動(dòng)后主要靠地方探索，在眾多的探索者中，安徽模式逐漸脫穎而出。主抓該省醫改工作的常務(wù)副省長(cháng)孫志剛2010年調任國務(wù)院醫改辦主任，安徽模式開(kāi)始在全國推廣。

　　不過(guò)，關(guān)于醫改中最難啃的硬骨頭——公立醫院改革，許多人承認，它是滯后的。自發(fā)改革形成的三明模式在一片有點(diǎn)乏善可陳的試點(diǎn)中慢慢受到關(guān)注。

　　新醫改啟動(dòng)至今，最受稱(chēng)道的成果便是全民醫保制度的確立，醫保覆蓋人群超過(guò)13億，覆蓋面穩定在95%以上。

　　另一項比較顯著(zhù)的成效，就是基本公共衛生。“以前除了計劃免疫，大部分都沒(méi)有開(kāi)展，現在政府都免費提供，像老年人健康體檢、慢病管理，等等。”

　　吳明告訴記者，近兩年還能明顯看出來(lái)的是，醫療總費用的增長(cháng)率在下降。

　　此外，在改革進(jìn)行得比較順利的地方，分級診療制的推進(jìn)效果也很明顯，醫院門(mén)診量的增幅在下降，有些甚至絕對數量出現了下降。

　　“至于公立醫院改革，有些試點(diǎn)地區確實(shí)有成效，最近在推廣，但看到成效是需要時(shí)間和過(guò)程的。”吳明說(shuō)。

　　今年7月，由世界銀行、世界衛生組織和國家衛計委等部委聯(lián)合發(fā)布的一項研究報告指出，中國基本實(shí)現了醫保全覆蓋，推進(jìn)了公共衛生服務(wù)均等化，公立醫院改革不斷深化，提升了醫療衛生服務(wù)的可及性和公平性，中國居民的健康水平和預期壽命明顯提高，中國的醫改成就令世人矚目。

　　困難與期待

　　醫改涉及眾多部門(mén)和利益群體，改革之難有目共睹。

　　作為深諳實(shí)務(wù)的醫改專(zhuān)家，吳明指出，改革可能涉及既往秩序和關(guān)系、相關(guān)制度和政策以及部分利益的局部性甚至根本性的調整，涉及政府相關(guān)部門(mén)權責的變化，需要突破影響改革目標實(shí)現的既有約束條件，因此，肯定會(huì )存在阻力。

　　“尤其是隨著(zhù)改革的深入，深層次的矛盾愈發(fā)凸顯，一些地區出現‘改不動(dòng)’‘不敢改’，甚至失去了‘啃硬骨頭’的信心。改革不是一朝一夕能夠完成的，《意見(jiàn)》總結了前一階段改革的進(jìn)展和成效，能夠凝聚改革共識、提振改革信心，給出了如何循序漸進(jìn)推進(jìn)改革的策略和路徑，以及典型地區有序推進(jìn)改革的做法，有助于地方進(jìn)一步厘清思路，一步步將改革推向縱深。”吳明說(shuō)。

　　吳明認為，典型地區改革之所以有成效，除了敢于探索、大膽創(chuàng )新，更重要的是基于對醫療衛生體制改革規律的深刻把握。

　　當前醫改中存在的很大一個(gè)難題是部門(mén)博弈過(guò)多，統籌不足。

　　目前受到贊譽(yù)最多的三明模式，在這方面有所突破：改革管理體制，堅持“一把手”掛帥，打破多頭管理局面，把涉及公立醫院改革的有關(guān)醫藥、醫保、醫療等職能部門(mén)歸口管理，集中到一位市領(lǐng)導分管，全權負責，全面統籌改革工作，形成高效的改革決策和推進(jìn)機制，奠定了三醫聯(lián)動(dòng)的基礎?，F在三明模式推廣到福建全省，也是“一把手”親自抓，由省委書(shū)記任醫改領(lǐng)導小組組長(cháng)，副省長(cháng)兼任醫保委主任。

　　還有學(xué)者指出，我國醫改的系統性在實(shí)踐中還有差距，最大的問(wèn)題是對醫生體制的改革力度不夠。三明經(jīng)驗也在這一當前醫改中最關(guān)鍵、也是最缺乏突破的環(huán)節有所作為。

　　兩年多前，李玲就直言，這5年的醫改更多像是在為未來(lái)改革探路，下一步醫改要想深化，有待于全面綜合的改革。

　　不過(guò)，對于下一步醫改該怎么走，社會(huì )各界，包括學(xué)術(shù)界至今仍未有一致共識，爭論還在持續。

　　但吳明認為，“目前，醫改的方向和路徑已經(jīng)很清晰，無(wú)需再做過(guò)多爭論，關(guān)鍵在于落實(shí)。”她說(shuō)，任何改革都不可能做到十全十美，還是應該看是否利大于弊。