無(wú)論選擇哪一條道，都不應回避醫改的一個(gè)基本問(wèn)題，那就是：市場(chǎng)定價(jià)方式，站在患者和公眾的立場(chǎng)，是否優(yōu)于之前的政府限價(jià)政策，是否能夠有效控制藥價(jià)上漲，生成優(yōu)化的合理定價(jià)環(huán)境？只有回答了這個(gè)問(wèn)題，改革才會(huì )落到實(shí)處，充滿(mǎn)關(guān)愛(ài)與人道主義。這需要科學(xué)、審慎、周密的論證，包括模擬和全面鋪開(kāi)的可行性分析。這也是大數據智能時(shí)代新型經(jīng)濟的要求：有計劃的、依托數據的執政。

　　上位限價(jià)符合中國的國情，應該堅持。藥價(jià)市場(chǎng)化明顯不符公眾的福祉，對國家控制醫療總費用，有效利用有限資源也非常不利。

　　我們期待著(zhù)，執政者拿起大數據智能技術(shù)這一利器，用基于數據和科學(xué)的作為，應對操縱那只“看不見(jiàn)的手”的資本巨鱷，為全民健康福祉努力盡職。

　　這兩年，醫改新政頻繁出臺。比如2015年6月，開(kāi)始實(shí)施發(fā)改委等部門(mén)《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見(jiàn)的通知》，取消絕大多數藥品的最高零售限價(jià)。2016年7月，發(fā)布《推進(jìn)醫療服務(wù)價(jià)格改革的意見(jiàn)》，進(jìn)一步縮小政府對醫療服務(wù)的定價(jià)范圍，目標是2020年形成“以成本和收入結構變化為基礎的價(jià)格動(dòng)態(tài)調整機制”。與此同時(shí)，人社部開(kāi)啟了公立醫院去事業(yè)編制的人事改革，即建立醫護人員的雇傭制，以吸引私人資本?；仡^看，這些新舉措，僅保留了法律監管職能，放手讓市場(chǎng)（讀作資本）來(lái)安排、取舍醫療服務(wù)。

　　市場(chǎng)，教科書(shū)上說(shuō)是一個(gè)中性的概念，有供給有需求，就有競爭和壟斷。誰(shuí)贏(yíng)誰(shuí)輸誰(shuí)能壟斷，只要不違法，就算合理公平，雖然立法幾乎總是滯后，管不了強者通吃的現實(shí)。實(shí)際上，市場(chǎng)只遵循一條規則：盈利。其余都是可忽略的。但醫療服務(wù)不是這樣，它一點(diǎn)也不價(jià)值中立，而是有一條倫理底線(xiàn)，就是維護促進(jìn)患者和公眾的健康福祉。這是醫療服務(wù)作為一項社會(huì )事業(yè)，老百姓認同的安全底線(xiàn)。也可以說(shuō)，醫療為誰(shuí)的問(wèn)題，就是如何保障中國社會(huì )的安定和經(jīng)濟可持續發(fā)展的問(wèn)題。這么看，本輪市場(chǎng)化、資本化的醫改同醫療服務(wù)的價(jià)值目標間的沖突，其可能引發(fā)的社會(huì )經(jīng)濟、倫理和政治危機，就顯得格外刺眼了。

　　那么，這場(chǎng)醫改是從哪兒來(lái)的呢？從藥品定價(jià)改革列出的兩條主要理由可見(jiàn)端倪：一、“藥品價(jià)格管理面臨的體制機制環(huán)境已經(jīng)發(fā)生深刻變化……為取消藥品最高零售限價(jià)創(chuàng )造了條件”，意謂開(kāi)放藥品價(jià)格，搞市場(chǎng)競爭，時(shí)機成熟了；二、聲稱(chēng)實(shí)行藥品限價(jià)的，“主要是社會(huì )醫保體系尚不成熟的國家或沒(méi)有實(shí)行單一社會(huì )醫保體系的國家”。而開(kāi)放“市場(chǎng)交易價(jià)格”，通過(guò)“采購和價(jià)格行為等綜合監管，引導藥品市場(chǎng)價(jià)格合理形成”的，則是“社會(huì )醫保體系相對成熟統一的國家和地區”。后者“已經(jīng)逐漸成為主流”（《國家發(fā)展改革委有關(guān)負責人就推進(jìn)藥品價(jià)格改革答記者問(wèn)》）。

　　這兩條市場(chǎng)化的理由，邏輯不通，且不符事實(shí)，反倒暴露了醫改的真實(shí)意圖，就是把定價(jià)權拱手讓給資本。為此，還“誤讀”了各國的醫療服務(wù)和醫保制度，斷言：限價(jià)等于不成熟/落后，市場(chǎng)定價(jià)即資本壟斷等于成熟/先進(jìn)?？墒?，國情各異，別國為患者和公眾的健康福祉，選擇合適的制度，是應該尊重的，而不該貼標簽、扣帽子。比如瑞士，這個(gè)全球最富有（“成熟/先進(jìn)”）的國家之一，就長(cháng)期實(shí)行積極的政府限價(jià)，而且這一政策得到了包括保守派政黨，即市場(chǎng)經(jīng)濟的堅決主張者的贊同（Emanuel；U.S.DepartmentofCommerce）。

　　老百姓、醫護界對醫改的意見(jiàn)，報道不多。但幾乎一邊倒的解讀頗耐人尋味：“‘盈利’真有那么刺耳嗎？……醫院需要生存，賺取正當的利潤，激勵員工、滾動(dòng)發(fā)展，無(wú)可厚非吧”（品醫堂文，搜狐健康2016年3月11日的報道）。這樣的宣傳居多。殊不知，“盈利”與否，從來(lái)不是醫院藥企的難題。醫改的關(guān)鍵，在政策目標的價(jià)值取向，即為了誰(shuí)，誰(shuí)說(shuō)了算？還有專(zhuān)家評論，“藥品的價(jià)格在招標采購環(huán)節已經(jīng)被壓低了，是低于最高零售限價(jià)的，相當于最高零售限價(jià)形同虛設”（網(wǎng)易財經(jīng)2014年12月7日的報道）。難道“低于最高零售價(jià)”不是限價(jià)的目的，政府的職責所在？醫療服務(wù)市場(chǎng)化的鼓吹者，就更露骨了，直言要拿公立醫院開(kāi)刀，再來(lái)一次私人資本分蛋糕的“產(chǎn)權改革”（同上，品醫堂）。

　　然而，無(wú)論選擇哪一條道，都不應回避醫改的一個(gè)基本問(wèn)題，那就是：市場(chǎng)定價(jià)方式，站在患者和公眾的立場(chǎng)，是否優(yōu)于之前的政府限價(jià)政策，是否能夠有效控制藥價(jià)上漲，生成優(yōu)化的合理定價(jià)環(huán)境？只有回答了這個(gè)問(wèn)題，改革才會(huì )落到實(shí)處，充滿(mǎn)關(guān)愛(ài)與人道主義。這需要科學(xué)、審慎、周密的論證，包括模擬和全面鋪開(kāi)的可行性分析。這也是大數據智能時(shí)代新型經(jīng)濟的要求：有計劃的、依托數據的執政。

　　在我看來(lái)，全民健康應是我國醫療服務(wù)和醫改的總目標，這一倫理同社會(huì )安定的底線(xiàn)必須守住。我們可以由此出發(fā)，考察供求和競爭/壟斷對藥品價(jià)格的影響，以及這一對經(jīng)典經(jīng)濟學(xué)的基本假定在大數據時(shí)代的困境。鑒于改革家多數有“美國情結”，我就先談?wù)劽绹幤范▋r(jià)的實(shí)際，然后評估我國藥品定價(jià)市場(chǎng)化的危局。

　　我們先來(lái)認識一下，政府藥品最高零售限價(jià)的性質(zhì)和功能，畢竟那是本輪醫改明言要取消的。設定藥價(jià)上限是藥品市場(chǎng)的一種重要風(fēng)險控制機制。由國家權威機構調查藥品的研發(fā)、生產(chǎn)、銷(xiāo)售、療效、競爭，以及患者等諸多因素，綜合分析評估后，對藥價(jià)規定上限，確保在一定時(shí)間內，市場(chǎng)銷(xiāo)售相對穩定和公平；這種風(fēng)控手段在世界范圍內由來(lái)已久，并有廣泛的經(jīng)驗反復證明，是行之有效的（Abbott；U.S.DepartmentofCommerce；《印度時(shí)報》2016年5月11日的報道）。

　　此類(lèi)風(fēng)控，也常運用在眾多高風(fēng)險市場(chǎng)和民生領(lǐng)域，如股市期貨的熔斷機制和漲跌停板制度，以防范過(guò)度的市場(chǎng)投機。而高級皮大衣價(jià)格瘋漲，或私人飛機巨貴，政府就不會(huì )去操心。又如，房?jì)r(jià)一般是讓市場(chǎng)調節，但在許多國家，地方政府會(huì )規定房租漲幅的上限。風(fēng)控機制的選擇使用，反映出政府作為國家管理者的立場(chǎng)和智慧。醫療服務(wù)因為關(guān)系民生，十分敏感，又容易被資本操縱，對患者公眾和國家都是高風(fēng)險。藥品限價(jià)便是一種應對措施。其他控價(jià)手段，如招標采購和參照價(jià)，只能在一定程度上保護特定人群。最高限價(jià)則不同，它在穩定價(jià)格上更有效；不僅保護各類(lèi)醫保的參保者，還覆蓋異地就醫，管控了包括非醫保在內的整個(gè)藥品零售市場(chǎng)，讓每一個(gè)國民受益。無(wú)怪乎，上位限價(jià)受到眾多國家的青睞，尤其是醫療費用投入較低者。據最新數據，中國2013年的醫療總費用僅占GDP的百分之五點(diǎn)五七，在經(jīng)濟合作與發(fā)展組織（OECD）排名倒數第四，遠低于OECD的平均值百分之八點(diǎn)九，僅高于印度尼西亞（百分之二點(diǎn)九）、印度（百分之四）和拉脫維亞（百分之五點(diǎn)三），屬于投入偏低的國家。因此我們有理由相信，上位限價(jià)符合中國的國情，應該堅持。

　　反觀(guān)美國，它是醫藥市場(chǎng)化程度最高、最徹底的發(fā)達經(jīng)濟體，幾乎任何藥品定價(jià)的行政干預和監管都被嗤之以鼻，限價(jià)當然是絕對上不得臺面的。但美國的醫療費用和藥價(jià)之昂貴，世界第一，卻也是臭名昭著(zhù)。OECD的最新數據表明，2013年美國醫療費用年人均為八千七百一十三美元，把第二名瑞士（六千三百二十五美元）遠遠拋在后邊，是OECD的年人均三千四百五十三美元的二點(diǎn)五倍。美國醫療費用占GDP的百分之十六點(diǎn)四，而OECD的平均值為百分之八點(diǎn)九。照理說(shuō)，如此高昂的付出，應該為美國人民換來(lái)最好的醫療服務(wù)和健康水準?？墒聦?shí)恰好相反，美國在多數項目上表現不佳，低于發(fā)達國家的平均水平。如：美國人的平均壽命為七十八點(diǎn)八歲，低于發(fā)達國家的八十點(diǎn)五歲，排名第二十九位，倒數第一。醫保覆蓋面，落入最低的第三類(lèi)，與希臘為伍。交通事故死亡率，高居第四。癌癥發(fā)病率，名列第五。嬰兒死亡率，在發(fā)達國家中最高。而醫療匱乏度，在低于平均收入人群中，高達百分之四十九；在高于平均收入的人群中也有百分之二十四，是OECD數據中表現最差勁的發(fā)達國家。

　　美國的藥品價(jià)格，情況同樣令人難堪。零售藥品的費用，年人均高達一千零二十六美元（不包括醫院和其他醫療機構的藥品費用），是OECD總年人均五百一十五美元的兩倍。對此，OECD尋根究源，指出：美國藥價(jià)奇高，是因為允許制藥公司自行定價(jià)。而藥商定價(jià)，美國專(zhuān)家也不隱諱，是以市場(chǎng)的容忍極限，即患者和公眾的最高可榨取支付能力為基準的（Kesselheim）。

　　可見(jiàn)，市場(chǎng)化與高昂的醫藥費用，有明顯的正因果關(guān)系；而這兩者與高質(zhì)量的醫藥服務(wù)則沒(méi)有因果關(guān)系，甚至呈負相關(guān)性。因此，如果中國醫改一味追求市場(chǎng)化，極有可能，美國政府的監管困境、患者和公眾的不幸，會(huì )成為我們的困境與不幸。

　　上述市場(chǎng)化導致高費用，是由藥品市場(chǎng)的特殊性所決定的。而大數據智能技術(shù)的廣泛使用，使得藥品市場(chǎng)的壟斷更為容易，變得極為兇險。

　　首先，患者的需求剛硬，供求博弈無(wú)力影響藥品價(jià)格。眾所周知，藥品是一種非常規消費品，患者對藥品高度依賴(lài)，想活命求健康，藥價(jià)再高，砸鍋賣(mài)鐵也不得不買(mǎi)。因此，需求對價(jià)格的敏感度很低，患者的議價(jià)能力極弱。藥品市場(chǎng)主要驅動(dòng)力是需求，不是價(jià)格。結果是，一旦市場(chǎng)化，藥商就獲得極大的定價(jià)自由，患者和公眾則處于被迫接受的地位。

　　展望未來(lái)，大數據支持下的精準治療迅速發(fā)展，同類(lèi)藥物間的可置換性會(huì )變得很低?；颊?，尤其是重病患者，除了按醫囑使用指定藥物，幾乎別無(wú)選擇。這將是怎樣的局面？藥商說(shuō)什么價(jià)就是什么價(jià)！還有一個(gè)壞消息：隨著(zhù)人工智能診斷（diagnosticAI）、手術(shù)機器人等前沿科技應用于臨床，醫護人員的直接參與減少，藥品費用的比重將節節上升，患者要承受的藥價(jià)壓力會(huì )更大。供求雙方的力量對比如此懸殊，價(jià)格失控是必然的。藥價(jià)過(guò)高，人們買(mǎi)不起，生病就得不到應有的治療。藥商的定價(jià)自由和高利潤，是以犧牲患者和公眾的健康和生命換來(lái)的，是一種反人道主義的結局。這結局，以供求博弈觀(guān)之，有著(zhù)極強的可預見(jiàn)性。因此，藥價(jià)市場(chǎng)化明顯不符公眾的福祉，對國家控制醫療總費用，有效利用有限資源也非常不利。那么，誰(shuí)會(huì )是受益者呢？答案是一目了然的。

　　其次，大數據智能技術(shù)偏向強勢的供方（市場(chǎng)主導者），為其制造并固化巨大的信息優(yōu)勢。古人云：知己知彼，百戰不殆。理論上，供求雙方信息掌握的不對稱(chēng)被認為是隨機發(fā)生的，誰(shuí)強誰(shuí)弱，因人因事因地因時(shí)而異；這種信息不對稱(chēng)局勢的隨機發(fā)生，是供求博弈的效用跟合理性的關(guān)鍵。信息優(yōu)勢可以通過(guò)兩類(lèi)途徑獲得，一是加強己方的信息質(zhì)量，二是減損對方的信息質(zhì)量，制造有利于己方的穩固的信息不對稱(chēng)，直至消解這不對稱(chēng)的隨機性。資本當然深諳此道，所以極重視大數據智能技術(shù)。大數據的觸角無(wú)處不在，處理分析數據的能力無(wú)與倫比，預測精確度前所未有。不過(guò)，要想掌握大數據，必須擁有雄厚的財力和政治影響力，以便暢通無(wú)阻地獲取數據，裝備大功率計算系統，雇用高端人才開(kāi)發(fā)、使用算法。這就是為什么，大數據產(chǎn)業(yè)總是為少數資本巨頭所把持，包括巨無(wú)霸藥企。而在醫療服務(wù)領(lǐng)域，患者和公眾就成了毫無(wú)議價(jià)能力的數據提供方。

　　拿著(zhù)大數據，藥商對患者的了解即挖掘隱私，越來(lái)越細。從病情病史、處方用藥，到DNA構成；從他們的職業(yè)、收入、教育、生活習慣、社會(huì )關(guān)系，到理念信仰、價(jià)值傾向，把患者變成了一個(gè)“透明人”。這樣，就能準確預測患者的價(jià)格容忍度或可榨取支付能力，量體裁衣，制定動(dòng)態(tài)定價(jià)，實(shí)現第一級價(jià)格歧視定價(jià)，獲取最大的剩余價(jià)值（詳見(jiàn)拙文《交出隱私不算，錢(qián)袋還被掏空》，載2016年1月3日的《上海書(shū)評》）。反觀(guān)患者，藥品行業(yè)專(zhuān)業(yè)化程度高，營(yíng)銷(xiāo)術(shù)變化無(wú)窮，實(shí)在超出他們的知識和理解能力太多；一般人也無(wú)財力購買(mǎi)大數據工具的幫助。久而久之，巨無(wú)霸們就建立起巨大穩固的信息優(yōu)勢；患者則處于常態(tài)信息劣勢，被牢牢控制，不得不接受“市場(chǎng)”的任何定價(jià)。供求雙方的信息不對稱(chēng)局勢一旦固化，不對稱(chēng)的隨機性便從根基上瓦解了，這意味著(zhù)，經(jīng)典經(jīng)濟學(xué)上的供求博弈效應在事實(shí)上被消解了，不再能夠調節價(jià)格。

　　在此意義上，大數據智能技術(shù)是市場(chǎng)經(jīng)濟的掘墓人。取而代之的新型經(jīng)濟中，市場(chǎng)價(jià)格的真正活力來(lái)自固化了的信息不對稱(chēng)，受制于掌握大數據智能工具的一方。為了打破這種僵局，患者和公眾只能訴諸公權力，要求政府承擔義務(wù)，代表公意，行使必要的風(fēng)控職能，應對處于信息絕對優(yōu)勢的壟斷資本，維護國民的健康福祉。因為，如果政府袖手旁觀(guān)，做一個(gè)無(wú)關(guān)痛癢的“市場(chǎng)監管者”，則本輪醫改一定會(huì )走上歧路，于患者和公眾，都是兇多吉少。

　　讀者或許會(huì )提出，固化了的信息不對稱(chēng)既是一大弊病，可否通過(guò)限制個(gè)人隱私的不正當獲取和使用來(lái)扭轉局勢，恢復藥價(jià)供求博弈的平衡呢？可惜，大數據與資本結合，營(yíng)造了無(wú)孔不入的“監察經(jīng)濟”（surveillanceeconomy）。今日中國，可說(shuō)是真正的零隱私世界。有些直接侵犯隱私的信息收集，都被某些媒體當作科學(xué)管理的創(chuàng )新舉措來(lái)贊揚，還有什么是不能收集的？也許可以要求收集方保密、禁止買(mǎi)賣(mài)隱私？您又要失望了。數據交易的開(kāi)放程度，中國也是首屈一指，近年來(lái)建立了多個(gè)大型大數據交易所，成交額以?xún)|元人民幣計算。數據買(mǎi)賣(mài)早已市場(chǎng)化、合法化、常態(tài)化了（參見(jiàn)拙文《大數據賣(mài)的就是隱私》，載2015年7月19日的《上海書(shū)評》）。商家既可以自行收集，也能在大數據交易所購買(mǎi)、出售消費者信息?；颊呤呛翢o(wú)遮掩地暴露在資本眼前的。大環(huán)境如此，還執意推行藥品和醫療服務(wù)定價(jià)的全面市場(chǎng)化，使公眾誤以為自己還具有定價(jià)的博弈能力，這會(huì )傷及多少人，造成怎樣的社會(huì )不安定呢？

　　第三，供求博弈不利于患者，可否指望藥商間的競爭？這是主張藥價(jià)市場(chǎng)化的常用的理由。但是藥企巨鱷的競爭，因為專(zhuān)利壁壘，向來(lái)是極弱的。制藥業(yè)的一大特點(diǎn)，就是必須對產(chǎn)品質(zhì)量嚴格要求，丁點(diǎn)馬虎都可能出事故，乃至危及生命。故此，政府制定了嚴格的研發(fā)、注冊、生產(chǎn)標準規范，藥企藥品的審查制度同限量的資格許可。藥企只有拿到這類(lèi)許可（我國叫作藥品批準文號，簡(jiǎn)稱(chēng)文號），才能生產(chǎn)和出售藥品。藥品市場(chǎng)的準入門(mén)檻高，事實(shí)上便限制了競爭。同時(shí)，在推動(dòng)醫學(xué)進(jìn)步，鼓勵新藥研發(fā)的旗號下，法律給予原研藥特許保護（專(zhuān)利），甚至首仿藥也可獲得相應的定價(jià)銷(xiāo)售特權，形成市場(chǎng)壟斷。面對質(zhì)量審查、專(zhuān)利保護、仿制許可等法律規制，藥品市場(chǎng)事實(shí)上是缺乏競爭而趨于壟斷的。而本輪醫改沒(méi)有在促進(jìn)競爭上著(zhù)力，反而進(jìn)一步限制了競爭。2016年3月，國家食藥監總局發(fā)布《關(guān)于落實(shí)〈國務(wù)院辦公廳關(guān)于開(kāi)展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價(jià)的意見(jiàn)〉的有關(guān)事項（征求意見(jiàn)稿）》，規定，同類(lèi)藥品中，一旦前三家通過(guò)“一致性評價(jià)”，后續藥品即不得進(jìn)入醫保采購名單。僅此一項改革，就大大削弱了同類(lèi)藥品的競爭。至于新近啟動(dòng)的一系列配套措施，如對特定藥品的生產(chǎn)營(yíng)銷(xiāo)權的藥品文號存量做“一致性評價(jià)”、藥品注冊辦法改革、臨床數據核查、GMP飛檢和新版GMP企業(yè)的批文注銷(xiāo)，業(yè)內人士估計，這些措施一經(jīng)實(shí)施，百分之九十的藥品文號將退出市場(chǎng)，三千來(lái)家藥企將受影響（任光會(huì )《中國藥價(jià)改革的脈絡(luò )與邏輯》，新浪醫藥新聞，2016年8月5日；王悅《中國仿制藥企業(yè)面臨生死大考》，載2015年12月10日的《第一財經(jīng)日報》；中國制藥網(wǎng)2016年8月22日的報道）。

　　這場(chǎng)改革，后果不難預見(jiàn)：競爭控價(jià)一定是幻想。更要命的是，拿到文號勝出的藥企巨鱷之間的所謂市場(chǎng)競爭，很可能是反向的：它們將為誰(shuí)能在患者和公眾身上榨取最大利潤而開(kāi)戰，競相漲價(jià)而失控。

　　有了這樣的定價(jià)環(huán)境，價(jià)漲其實(shí)已經(jīng)開(kāi)始，非處方藥首當其沖。據媒體報道：近期，眾多藥品以多種形式漲價(jià)，或改頭換面，或直截了當。三黃片以前五毛錢(qián)一包，共十二片?，F在換了包裝，六元一盒，共四十八片，價(jià)格提高了三倍。黃連上清丸，原先九點(diǎn)八元一盒，新包裝十五元或十九點(diǎn)八元一盒。藥店的解釋是：老藥不賣(mài)了，廠(chǎng)家沒(méi)有通過(guò)認證，停產(chǎn)了。同時(shí)，原材料也漲了價(jià)，整個(gè)生產(chǎn)銷(xiāo)售鏈，各環(huán)節無(wú)一例外（《華商報》2015年6月5日的報道）。

　　第四，新藥和首仿藥的研發(fā)費用，也不是高藥價(jià)的正當理由。多年來(lái)，藥企不僅追逐高藥價(jià)，還為它找了個(gè)冠冕堂皇的理由：新藥研發(fā)需要巨量的資金投入，高藥價(jià)帶來(lái)高利潤，是后續研發(fā)的必要條件；并且斷言，藥品不賣(mài)高價(jià)，藥企的研發(fā)意愿就會(huì )下降，造成新藥荒。仿佛藥企不出新藥，都是患者的錯。實(shí)在荒唐。藥品研發(fā)，是為了治病救人，得到治療的人越多，研發(fā)的社會(huì )價(jià)值就越高。再好的藥，如果多數患者買(mǎi)不起，又好在哪里？至于要多數患者為買(mǎi)不起的藥的研發(fā)提前買(mǎi)單，就更說(shuō)不過(guò)去了。有趣的是，美國這個(gè)原研藥第一大國，大型藥企研發(fā)投入比例反而很低，僅是其收入的百分之十到百分之二十。如果只算創(chuàng )新型新藥研發(fā)，這個(gè)比例還要降低（Kesselheim）。這是因為，新藥的原始發(fā)明，通常是學(xué)術(shù)界的研究成果，由國家課題即公共財政支助，并非藥企出資。美國近二十五年來(lái)，獲批準的二十六個(gè)新藥或新藥類(lèi)種的一多半，源于國家支助的非盈利機構的研究成果。綜合研究還發(fā)現：沒(méi)有任何證據表明，藥企的研發(fā)費用與藥品定價(jià)之間有關(guān)聯(lián)（同上）。

　　中國的藥企亦不例外，而且原研藥研發(fā)極少。據報道，國內近十七萬(wàn)個(gè)藥品批準文號中，百分之九十五以上為仿制藥（王悅）。藥企在總研發(fā)費用上也很“儉省”。2015年，一百零八家上市藥企的研發(fā)投入為一百一十四點(diǎn)七四億元；而廣告宣傳卻高達二百四十七點(diǎn)三九億元。研發(fā)不及廣告費用的一半，孰重孰輕，讓市場(chǎng)選擇，再清楚不過(guò)（《新康界》2016年4月16日的報道）。

　　難怪伯恩斯坦（JaredBernstein）先生，身為白宮“中產(chǎn)階級研究”團隊隊長(cháng)、副總統拜登的前首席經(jīng)濟顧問(wèn)，深有感觸地指出：我們不僅不能靠私營(yíng)藥企取得藥品平價(jià)，證據還表明，我們甚至不能相信藥企會(huì )研發(fā)社會(huì )最需要的藥品。在市場(chǎng)的激勵機制下，公司必然偏向贏(yíng)利最大的藥品。換言之，市場(chǎng)化的醫療產(chǎn)業(yè)鏈，公益注定了無(wú)法同資本抗衡，不免被市場(chǎng)舍棄。

　　還有一點(diǎn)必須指出，美國的藥品市場(chǎng)定價(jià)政策是有全球考量的。美國是最大的原研藥輸出國，需要在全球范圍維護本國制藥業(yè)的利益。選擇定價(jià)市場(chǎng)化，以國內引領(lǐng)國際，顯示一刀切的“公平”立場(chǎng)，可以加強本國藥企在國際談判中的地位，幫助實(shí)現利潤最大化。前述發(fā)改委文件所稱(chēng)“成熟”“主流”的國家，不少也是原研藥的輸出國?？墒?，中國不一樣，是大量原研藥的買(mǎi)方和仿制方。國情如此，只知一味模仿美國等“成熟”國家，就像是東施效顰了。

　　綜上，從各個(gè)角度分析，都指向同一結論：全面市場(chǎng)化的藥品定價(jià)和醫療服務(wù)不合乎我國國情和大數據智能時(shí)代的新經(jīng)濟，百害而無(wú)一利。政府限價(jià)、加強監管，相對市場(chǎng)化定價(jià)有明顯優(yōu)勢，有利于保障人民的健康福祉，促進(jìn)社會(huì )安定。

　　結論如此，也許有人會(huì )說(shuō)，醫改新政不是要讓政府完全退出，而是強調依法監管。那我們來(lái)看看，何謂政府監管？政府監管是監督懲罰違法違規行為的行政手段。市場(chǎng)行為，如抬高藥價(jià)，只要不違法，就不在監管之列。而市場(chǎng)有自己的信條，即贏(yíng)利，最大限度地贏(yíng)利。市場(chǎng)的邏輯或“理性期待”是：商家充分利用各種優(yōu)勢，擊敗競爭者而獲利。當藥商可以合法地自由定價(jià)時(shí)，倘若不定最高價(jià)，不多賺錢(qián)，他就不是好商人。然而，從公益出發(fā)，公眾對醫療服務(wù)有不同的期待，因此政府應保障人民的福祉健康，從業(yè)者應發(fā)揚治病救人的人道主義，而市場(chǎng)行為必須受法律規制，服從于國民福祉的政策前提。顯然，利潤驅動(dòng)的資本同人道主義，在藥品定價(jià)和正當贏(yíng)利問(wèn)題上，是走不到一路的。醫改決意走全面市場(chǎng)化之路，便否決了全民福祉，選擇了市場(chǎng)的邏輯和資本的信條——贏(yíng)利，再贏(yíng)利。政府也就不會(huì )有能力，也沒(méi)有了理由和工具，來(lái)控制藥商的市場(chǎng)行為，包括無(wú)上限、無(wú)規則、無(wú)道德底線(xiàn)的藥價(jià)飆升。美國最近發(fā)生一起漲價(jià)丑聞，便將這市場(chǎng)邏輯和信條赤裸裸地演繹了一番，如下：

　　2016年，Mylan公司的急性過(guò)敏救命藥EpiPens價(jià)格瘋漲，舉國嘩然。急性過(guò)敏反應，是危及生命的急癥，全美有四千三百萬(wàn)人需要常備急救藥。經(jīng)制藥業(yè)全力游說(shuō)，政府立法，要求所有中小學(xué)校配備急救藥品。Mylan生產(chǎn)的EpiPens，正是這樣一種自用針劑藥品，廣告攻勢給它披上了漂亮的外衣。EpiPens有效期一年，需要及時(shí)更新。在英國，EpiPens的針劑兩支裝售價(jià)僅為六十九美元。而在美國，2009年的價(jià)格是一百美元，2016年竟上調至六百美元，漲了五倍。尤具諷刺意味的是，此藥其實(shí)是非專(zhuān)利藥品，成本僅三美元。不過(guò)，Mylan擁有EpiPens注射裝置的專(zhuān)利。一時(shí)間，社會(huì )輿論憤然?？偨y候選人希拉里呼吁，公司應以社會(huì )為重，降價(jià)，可是無(wú)果。接著(zhù)，國會(huì )召開(kāi)聽(tīng)證會(huì )，要求Mylan總經(jīng)理解釋漲價(jià)的合理性。那總經(jīng)理的回答很有意思，她認為公司沒(méi)錯，反而聲稱(chēng)是“美國的醫藥制度破產(chǎn)了”，藥價(jià)瘋漲，得歸罪于“制度”。Mylan無(wú)須為藥品定價(jià)模式承擔法律責任，相反，公司也是美國失敗了的醫藥制度的受害者。

　　EpiPens漲價(jià)事件，淋漓盡致地演示了市場(chǎng)定藥價(jià)的困境：市場(chǎng)不講關(guān)愛(ài)，患者的剛性需求，引出的不是薄利多銷(xiāo)，而是藥價(jià)飆升和瘋狂的榨取。藥企推動(dòng)立法，是要固化剛性需求，削弱并縮小法律監管。然后，利用專(zhuān)利壁壘，打擦邊球，將非專(zhuān)利藥的定價(jià)推至市場(chǎng)可榨取利潤的最高點(diǎn)。這么看，難道Mylan不是一家好藥商？這一輪博弈和政府監管的結果是，Mylan連一分錢(qián)藥價(jià)都沒(méi)讓步。政府毫無(wú)辦法，國會(huì )也啞巴吃黃連，敗下陣來(lái)?？偨?jīng)理女士還傲慢地告訴美國公眾：我們是做生意的，將繼續照市場(chǎng)供求的規律辦事（CNBC2016年8月25日的報道；Kerr）。

　　有了前車(chē)之鑒，我們再觀(guān)察政府限價(jià)。盡管藥價(jià)市場(chǎng)化的惡果為政府規制提供了充分理由，但限價(jià)本身并不是萬(wàn)靈藥。規制方案的設計和執行，才是成功的關(guān)鍵。眾所周知，近年實(shí)施的最高零售限價(jià)，有所成功，問(wèn)題也不少。程序上環(huán)節繁復，主管部門(mén)多頭，規則臃腫多變，銜接不順，甚至沖突，漏洞多多，讓腐敗和榨取鉆了空子，影響到公眾和業(yè)界的信心。

　　醫改的一大任務(wù)，是要讓患者和公眾重拾信心。為此，限價(jià)政策的制定執行，應當拿起大數據智能工具，順應新經(jīng)濟。成功的藥品限價(jià)，第一要素是科學(xué)性，讓數據說(shuō)話(huà)。每一種疾病、每一類(lèi)患者、每一款藥品，都有自己的特點(diǎn)，限價(jià)要具體情況具體分析。從研發(fā)開(kāi)始，到原材料、工藝技術(shù)、成本、質(zhì)量標準；從處方到銷(xiāo)售、使用及療效評價(jià)；從醫療資源、國民收入、健康狀況、疾病分布，到地區差別，等等。信息全面、準確、實(shí)時(shí)，限價(jià)才有望成功。傳統定價(jià)手段，受信息能力的限制，無(wú)法有效應對如此復雜的產(chǎn)業(yè)鏈、關(guān)系網(wǎng)，難以滿(mǎn)足科學(xué)性要求。有了大數據，局面就改觀(guān)了。信息處理正是智能工具的強項，而且數據越多越復雜，它的優(yōu)勢愈顯著(zhù)。政府代表公眾、服務(wù)公眾，全面掌握收集存儲各類(lèi)數據的渠道，包括醫藥產(chǎn)業(yè)鏈每一個(gè)環(huán)節的詳細數據，通過(guò)編制相應的算法，科學(xué)地設定最佳最高零售限價(jià)，是完全可能且可行的。何況，本輪醫改的目標不高，只打算以“成本和收入結構變化”兩大因素為基礎，建立價(jià)格動(dòng)態(tài)調整機制?；谶@兩個(gè)因素確定最高零售限價(jià)，對大數據智能而言，實(shí)在是很簡(jiǎn)單的——不妨嘗試一下，鍛煉決策者和行政部門(mén)，學(xué)習使用大數據，在藥品和醫療服務(wù)定價(jià)管理中“實(shí)戰”運用，為一步步改善中國的衛生事業(yè)開(kāi)辟一條新路。

　　現實(shí)地看，學(xué)習使用大數據智能工具，是新經(jīng)濟提出的要求，因而也是政府執政能力的一項基本要素。市場(chǎng)已經(jīng)邁入大數據時(shí)代，資本正在攫取公民的隱私信息，開(kāi)發(fā)日新月異的智能工具和相應的商業(yè)模式，且非常成功?？墒?，患者和公眾面對這樣的攫取，毫無(wú)還手之力，惟有指望國家了。他們需要政府代表人民的利益，為人民說(shuō)話(huà)，行使人民的主權。困難肯定是有的，但畏難而放棄職責，把公眾的福祉扔給市場(chǎng)，只會(huì )更糟糕。

　　醫改的成敗，除了審視短期效應，還要顧及中長(cháng)期影響。大數據智能的發(fā)展普及有一個(gè)直接后果：就業(yè)市場(chǎng)，包括白領(lǐng)和高端人才市場(chǎng)的萎縮。九十年代以來(lái)，數字技術(shù)的指數型增長(cháng)開(kāi)啟了第四次工業(yè)革命。新經(jīng)濟帶來(lái)了空前的財富，但就業(yè)分享的人口卻不多。傳統企業(yè)，如通用汽車(chē)公司，市值不到五百億美元，員工人數高達二十一萬(wàn)六千名。而谷歌的市值超過(guò)五千億美元，卻只雇用了六萬(wàn)一千名職工。這是新經(jīng)濟的一大特色，我國也不能幸免。報道說(shuō)，富士康在東莞已經(jīng)開(kāi)始大量使用機器人取代人工。律師法務(wù)、精算、編程、高校教師，乃至軟組織的醫療手術(shù)，這些典型的高端職業(yè)，人工智能也都在進(jìn)入，“受雇于”越來(lái)越多的職位。在美國，就業(yè)率已經(jīng)回升到2008年金融危機前的水平，但新職位的層次、薪酬普遍降低了。不難預見(jiàn)，大數據智能技術(shù)引發(fā)的就業(yè)和收入問(wèn)題，會(huì )迅速蔓延，要求各國政府妥善解決。作為應對辦法，全民基本收入（NBI）等新型社會(huì )福利制度正在提上“成熟”國家的議事日程。在這歷史時(shí)刻，把醫療服務(wù)這個(gè)基本民生領(lǐng)域貿然交給市場(chǎng)，確是風(fēng)險極大，很不明智。

　　最后，藥價(jià)是一個(gè)全球性難題?？茖W(xué)技術(shù)的發(fā)展激化了矛盾，發(fā)達國家，尤其是美國，深受其困擾。大概只有古巴是一例外，因為她還堅守著(zhù)社會(huì )主義醫療體系，擁有一個(gè)自主獨立的、先進(jìn)的制藥業(yè)。古巴的成就，各國仰慕，連近鄰美國的專(zhuān)家和媒體也是承認的（NPR2016年9月17日的報道）。歷史地看，發(fā)達國家的醫藥制度植根于資本主義，受資本支配，包袱沉重。應對的辦法，也只能是注入若干社會(huì )公益考量，部分地限制市場(chǎng)化。西歐諸國有社會(huì )主義傳統，效果就好些。美國的市場(chǎng)化最徹底，社會(huì )主義傳統最弱，醫改也最為困難。2014年它開(kāi)始實(shí)施《患者保護與平價(jià)醫療法案》，在醫改中注入了公益元素；雖有諸多的妥協(xié)，卻是美國人民多年來(lái)同醫藥和保險業(yè)巨鱷斗爭，爭取到的一次重大勝利（參見(jiàn)拙文《利求同談美國全民醫保計劃》，載2013年12月15日的《上海書(shū)評》）。但是，如此修修補補，解決不了根本問(wèn)題，價(jià)格費用攀升沒(méi)能被有效阻止。所以，2016年桑德斯參選總統，把建立一元化醫保系統（singlepayersystem）列入他的競選綱領(lǐng)，得到了眾多選民，尤其是年輕人的踴躍支持。反觀(guān)我國，醫療服務(wù)和衛生事業(yè)有著(zhù)優(yōu)良的社會(huì )主義傳統，如今社會(huì )公益同大數據智能時(shí)代的新經(jīng)濟又形成了天然的默契。這是中國的優(yōu)勢，應該當作正能量來(lái)維護發(fā)展。

　　我們期待著(zhù)，執政者拿起大數據智能技術(shù)這一利器，用基于數據和科學(xué)的作為，應對操縱那只“看不見(jiàn)的手”的資本巨鱷，為全民健康福祉努力盡職。