福建三明藥品采購城市聯(lián)盟自今年10月8日起實(shí)施第三次藥品聯(lián)合限價(jià)談判采購，這昭示著(zhù)醫改明星城市三明市主導的跨區域藥品采購聯(lián)盟的實(shí)際運行已步入常態(tài)。而且，隨著(zhù)聯(lián)盟城市的增加，“三明聯(lián)盟”這一突破省域限制、采購協(xié)同機制創(chuàng )新的做法引起各地醫改部門(mén)和醫藥生產(chǎn)流通企業(yè)廣泛關(guān)注。這一藥品采購新形式能否引領(lǐng)爭議不斷、局面漸入停滯的藥品帶量采購開(kāi)拓新局面？

　　大幅提高議價(jià)能力

　　在如何繼續深化改革的問(wèn)題上，三明同樣面臨與各地情形相似的困難。一方面，通過(guò)“騰籠換鳥(niǎo)”式的改革，醫藥價(jià)值鏈分配比例趨于合理，醫療服務(wù)價(jià)格得到一定程度調整，醫務(wù)人員收入結構有了很大改觀(guān)。但隨著(zhù)藥品價(jià)格及費用的壓縮，能夠獲取的進(jìn)一步改革的空間有限，來(lái)自財政投入的增長(cháng)在社會(huì )經(jīng)濟增長(cháng)整體乏力的背景下并不樂(lè )觀(guān)，原本制度設計取消藥品加成后帶來(lái)的醫療機構收入減少、補償不足的問(wèn)題，除了醫療服務(wù)價(jià)格調整用以彌補80%的收入降低，10%通過(guò)增加財政投入，而剩下的10%依靠醫療機構管理減支增效來(lái)完成，但在各地包括三明在內，醫療服務(wù)價(jià)格調整大幅向價(jià)值回歸仍遭遇到相當大的現實(shí)阻力，而伴隨人口老齡化、慢性病發(fā)病率增加和社會(huì )發(fā)展水平以及醫療保障待遇提升所帶來(lái)的醫藥費用增速依然居高不下。在三明地區醫療機構歷經(jīng)數年的改革帶動(dòng)，在效率顯著(zhù)提升的情況下，補償不足的問(wèn)題日益凸顯。

　　為此，三明在2016年5月23日，三明市醫改辦、衛生計生委、財政局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于鼓勵醫療機構積極開(kāi)展藥品耗材議價(jià)和相關(guān)賬務(wù)處理的通知》，鼓勵各級醫療機構在全市聯(lián)合限價(jià)采購的基礎上與現有的藥品、耗材供貨廠(chǎng)家開(kāi)展議價(jià)工作，也可以在低于限價(jià)采購10%的情況下自行選擇其他廠(chǎng)家議價(jià)采購；要求廠(chǎng)家返利采用明折明扣并規定醫院賬務(wù)處理方式：醫療機構將廠(chǎng)家明折明扣的返利部分金額直接沖減藥品、耗材支出，返利部分相應計算到護理費和治療費各是50%。三明市這一做法是國內第一次在政策層面認可“二次議價(jià)”的存在，“二次議價(jià)”從含蓄、灰色、隱形的形式逐步暴露于陽(yáng)光下。醫療機構原本就動(dòng)力充足、通過(guò)帶量采購獲取藥品生產(chǎn)供應企業(yè)“二次議價(jià)”讓利的做法得到政策層面的認可和鼓勵，進(jìn)一步向藥品“要空間”成為醫療機構最現實(shí)可行和最便捷的收入補償來(lái)源。

　　雖然自2015年下半年起，國家藥品監管部門(mén)掀起“藥品監管治理風(fēng)暴”，對藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)的社會(huì )性規制空前強化，藥品生產(chǎn)供應相關(guān)監管部門(mén)期望通過(guò)大幅提高藥品質(zhì)量療效標準、大幅嚴格行業(yè)準入要求和市場(chǎng)規則調整來(lái)實(shí)現醫藥生產(chǎn)流通行業(yè)的集約化、規?；?、現代化，最終實(shí)現在藥品供給側建設良性生態(tài)。但是，從產(chǎn)業(yè)調整的進(jìn)程來(lái)看，盡管我國已經(jīng)出現許多以創(chuàng )新為導向的注重藥品質(zhì)量與療效的進(jìn)取型企業(yè)，但藥品生產(chǎn)流通行業(yè)整體上低水平重復、惡性競爭和創(chuàng )新不足的特征并未發(fā)生根本性改觀(guān)，行業(yè)調整仍需要相當長(cháng)的時(shí)間周期來(lái)完成。藥品市場(chǎng)供應在總體上仍處于嚴重過(guò)剩，結構上存在局部短缺和供應不足的局面。在公立醫療機構藥品供應市場(chǎng)上，作為原本就呈現市場(chǎng)絕對強勢的醫療機構一方仍有強大的動(dòng)力和能力進(jìn)一步壓低藥品采購價(jià)格，供給嚴重過(guò)剩的生產(chǎn)、流通企業(yè)處于“囚徒困境”，仍然“愿意”，也有能力進(jìn)一步降低藥品供應價(jià)格。這也是為何飽受爭議的“二次議價(jià)”在藥品生產(chǎn)流通企業(yè)強烈反對的情況下，仍然在各地存在并蔓延的原因，也從側面佐證了“藥品價(jià)格仍有水分，仍有降價(jià)空間”的猜測。雖然通過(guò)行政干預的方式去尋找和發(fā)現價(jià)格的做法有違反中共十八大所倡導的“市場(chǎng)機制作為配置社會(huì )資源的主要方式”，與“藥品價(jià)格形成主要通過(guò)市場(chǎng)機制”并不吻合，但在“醫療衛生領(lǐng)域、藥品領(lǐng)域存在市場(chǎng)失靈，必須引入政府干預”的治理理念下仍被作為重要的價(jià)格機制被廣泛運用。

　　三明市在繼續推進(jìn)以完善公立醫院藥品采購作為突破口的綜合醫改過(guò)程中發(fā)現，由于三明地處福建省社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展相對滯后的西北部山區，藥品市場(chǎng)體量總體不足，許多藥品生產(chǎn)企業(yè)寧可放棄三明市場(chǎng)也要維護其產(chǎn)品在福建省乃至全國市場(chǎng)的價(jià)格體系，選擇留在三明市場(chǎng)的許多優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)藥品由于采購數量不足以“以量換價(jià)”，也維持了較高的采購價(jià)格。結果導致部分優(yōu)質(zhì)藥品退出三明市場(chǎng)，三明醫療機構和民眾出現對這類(lèi)藥品的可及性障礙，另一方面，部分常用藥品實(shí)際降價(jià)幅度不足，使三明綜合醫改帶給民眾的獲得感不強，“騰籠換鳥(niǎo)”的醫改進(jìn)程也相應加大了難度。

　　在這種情況下，三明藥品采購聯(lián)盟的出現，更多地區參與到三明市主導的藥品帶量采購活動(dòng)中來(lái)，使部分降價(jià)不足的藥品具備了真正“以量換價(jià)、帶量采購”的條件，那些退出三明市場(chǎng)的優(yōu)質(zhì)藥品也必須重新考慮在市場(chǎng)體量放大多倍后的三明藥品采購聯(lián)盟內是否能基于價(jià)格維護而放棄聯(lián)盟內的全部市場(chǎng)。無(wú)疑，三明采購聯(lián)盟的出現，極大地增強了三明藥品采購部門(mén)在部分強勢企業(yè)面前的相對弱勢地位，使三明醫改主導部門(mén)在繼續深化綜合醫改中具備主動(dòng)能力。這種“以量換價(jià)、量?jì)r(jià)掛鉤、帶量采購”的協(xié)同效應同樣亦為三明藥品采購聯(lián)盟內的其他城市在公立醫院藥品集中采購活動(dòng)中大幅提高了議價(jià)能力。

　　不限于采購協(xié)同

　　但需要看到的是，雖然三明藥品采購聯(lián)盟橫空出世為該市繼續深化醫改開(kāi)拓了新局面，改革獲得新的深化空間，但從藥品行業(yè)要效益、向藥品采購工作要效率的探索舉動(dòng)，一方面面臨實(shí)際操作層面上的困難，另一方面在整體“擠壓藥價(jià)水分”的進(jìn)一步大范圍議價(jià)之下，有可能加劇業(yè)已存在的部分藥品短缺，進(jìn)而有可能影響三明地區的醫療與用藥水平。同時(shí)，藥品招標采購部門(mén)還應認識到，依靠藥品“二次議價(jià)”收益進(jìn)行醫療機構收入補償的做法在短期有效，而藥品價(jià)格在“上下”及“左右”聯(lián)動(dòng)機制下滾動(dòng)降低的趨勢也使得這種“二次議價(jià)”收益并不具備長(cháng)期可持續性。在未來(lái)一到兩個(gè)招標周期之后，藥品價(jià)格趨于接近底部，屆時(shí)如果未能及時(shí)、足額上調醫療服務(wù)價(jià)格，未來(lái)的改革空間將會(huì )何在？

　　三明藥品采購聯(lián)盟確立了“為用而采、按需而設、去除灰色、價(jià)格真實(shí)”和“公開(kāi)公正、公平競爭、誠實(shí)守信、全程監管”的采購原則，依托“三明聯(lián)盟”藥械聯(lián)合限價(jià)采購管理服務(wù)平臺，對三明全公立醫療機構和聯(lián)盟城市使用的藥品進(jìn)行聯(lián)合限價(jià)談判采購，目的在于保證藥品供應及時(shí)到位、臨床用藥安全有效。聯(lián)盟城市藥品采購協(xié)同效應產(chǎn)生的前提條件在于各城市間的藥品采購目錄、用藥劑型和品規、各藥品的供應廠(chǎng)商能在各個(gè)層面上相同和能夠進(jìn)行合并，通過(guò)聚集分散的訂單而把藥品采購數量真正的集中到明確的供應商身上來(lái)，從而改變過(guò)去帶量采購下由于多個(gè)廠(chǎng)家在最終的訂單中并存，企業(yè)無(wú)法獲得真正的、最終的訂單而不愿進(jìn)行實(shí)質(zhì)性讓價(jià)的局面。“為用而采、按需而設”的藥品采購目錄制定原則，盡最大限度抑制了臨床非必需品種包括輔助性治療用藥和臨床質(zhì)量與效果不明確的藥品在醫療機構的生存空間，有利于把有限的社會(huì )資源集中用于臨床真正需要的藥品上來(lái)，也有利于在醫療機構內革除上述非臨床治療必需藥品泛濫而伴隨的商業(yè)賄賂與不道德?tīng)I銷(xiāo)積弊，真正使醫務(wù)人員回歸看病、醫藥回歸治病、醫療機構回歸體現社會(huì )公益性。

　　應該說(shuō)，盡管三明藥品采購城市聯(lián)盟的主要成員分屬不同省份，各省在70號文指導下根據上一年度實(shí)際用藥情況合并省內各市上報的采購計劃最終形成的藥品采購目錄不盡相同，目錄內藥品的供應企業(yè)也未必相同，但對于臨床上使用必需、出于維護全國價(jià)格體系目的而堅持不降價(jià)的部分優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)藥品來(lái)說(shuō)，在全國各省采購目錄上的重合度卻較高，這部分藥品正是上一輪藥品集中采購推行時(shí)降價(jià)較少的品種。通過(guò)藥品采購城市聯(lián)盟各地的訂單合并，有可能改變相關(guān)藥品供應企業(yè)對市場(chǎng)的認識，使其打消“無(wú)量降價(jià)”的顧慮，放下身段，參與到各地綜合醫改的進(jìn)程中來(lái)，也能夠使藥品采購聯(lián)盟城市的民眾能夠及時(shí)用上質(zhì)量療效優(yōu)秀而價(jià)格相對昂貴的優(yōu)質(zhì)藥品。同時(shí)，對于城市聯(lián)盟藥品采購目錄內重合度較低、供應商分散的品種，聯(lián)盟聯(lián)合采購部門(mén)可以通過(guò)發(fā)布統一的技術(shù)質(zhì)量和商務(wù)評價(jià)體系，盡可能把供應商調整為質(zhì)量過(guò)硬、價(jià)格合理、配送集中的主流藥品供應保障來(lái)源，改變過(guò)去在地級市層面藥品質(zhì)量參次不齊、供應分散、不具備規模效應的采購局面。從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，三明藥品采購城市聯(lián)盟聯(lián)合采購推進(jìn)所面臨的主要障礙是可以克服技術(shù)性障礙，而非制度困難。

　　當然，三明藥品采購城市聯(lián)盟藥品協(xié)同采購真正能發(fā)揮其改革創(chuàng )新作用，離不開(kāi)各城市所在地醫改相關(guān)部門(mén)特別是醫保、財政、食藥監管部門(mén)和主要醫療機構及藥品供應企業(yè)的全力配合。城市聯(lián)盟聯(lián)合采購目錄內的藥品和供應企業(yè)的質(zhì)量與安全準入需要各地食藥監管部門(mén)統一相關(guān)技術(shù)標準和工作流程，相關(guān)藥品的使用和報銷(xiāo)需要各地醫保、財政部門(mén)統一協(xié)調醫保藥品支付標準規則，藥品采購款的撥付與支付需要醫保、財政部門(mén)的支持和醫療機構的合理安排，藥品配送和相應的藥學(xué)服務(wù)則需要符合相關(guān)資質(zhì)要求并能體現規?；?、集約化和現代化行業(yè)特征的藥品供應企業(yè)承擔。這意味著(zhù)，三明藥品采購城市聯(lián)盟的協(xié)同并不僅僅只是藥品采購工作的協(xié)同，而應該上升為聯(lián)盟城市間“三醫聯(lián)動(dòng)”各改革要素的綜合聯(lián)盟。這樣的聯(lián)盟需要更高的政治智慧與行政技巧，通過(guò)協(xié)同的、精巧的事務(wù)設計與實(shí)施

　　來(lái)實(shí)現。

　　因此，對于采購城市聯(lián)盟各參與單位來(lái)說(shuō)，藥品協(xié)同采購僅僅只是深化改革協(xié)同探索的開(kāi)始。