“三明模式”一直是醫改領(lǐng)域的焦點(diǎn)。從2012年開(kāi)始，三明市開(kāi)展了醫藥、醫療、醫保三醫聯(lián)動(dòng)的公立醫院改革。在藥占比、提高業(yè)務(wù)性收入方面取得了顯著(zhù)成績(jì)，受到了國家高層、中央有關(guān)部門(mén)和醫藥衛生界及全社會(huì )的關(guān)注及充分肯定。目前，“三明模式”已經(jīng)在福建省內大力推廣。

　　在剛剛出臺不久的《關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫藥衛生體制改革經(jīng)驗的若干意見(jiàn)》中，福建三明醫改更是成為了典型代表，上升到了國家層面。三明到底在醫改方面做了什么、怎么做的？在2016年中國醫院大會(huì )上，福建省三明市衛生和計劃生育委員會(huì )主任包著(zhù)彬再次對三明醫改做了“從頭到腳”的梳理和分析。

　　為什么要改革？

　　“三明的改革是倒逼出來(lái)的改革，是活不下去了，是個(gè)問(wèn)題導向改革。”包著(zhù)彬在2016年中國醫院大會(huì )上指出。

　　總結起來(lái)，促進(jìn)三明醫改的動(dòng)力主要有四方面，其中主要原因是城鎮職工醫保嚴重透支。三明是個(gè)老工業(yè)城市，先有工廠(chǎng)后有城市，未富先老的特色特別明顯。

　　二是醫藥支出連年大幅度增長(cháng)。這一點(diǎn)全國各地都感同身受，老百姓的口袋，正度的醫保投入負擔年年加重。

　　三是醫藥衛生的腐敗。這一點(diǎn)三明也不例外，2013年中央電視臺焦點(diǎn)訪(fǎng)談?wù)劦礁＝ㄕ闹莸母瘮?wèn)題，所有73家醫院全部涉案。

　　四是醫療資源的大量浪費。從全國來(lái)看，浪費是驚人的。包著(zhù)彬舉例說(shuō)：“世行行長(cháng)當時(shí)派了一個(gè)亞太區的主管到三明探討醫療浪費的情況。當時(shí)我們推算的全國醫療總費用浪費應該是5000億人民幣。但這位世行高級官員講，據他們測算是1000億美金，也就是6000多億人民幣。這個(gè)形勢是全國共有的。”

　　在包著(zhù)彬看來(lái)，政府的職能不清楚，醫療定位不清等等問(wèn)題，都是造成我們醫療費用大量增長(cháng)、老百姓不堪重負的原因。但是藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域的秩序，這個(gè)浪費現象也引起高層重視，從業(yè)內人士來(lái)看，總體的治理力度還是不夠。例如藥品流通環(huán)節的藥票分離，從出廠(chǎng)直到到患者手里的層層加價(jià)等，都是需要花功夫、花時(shí)間治理的。

　　三明醫改交出了怎樣的成績(jì)單？

　　從包著(zhù)彬在會(huì )上給出的數據可以看出，2011年，三明市22家公立醫院的總醫療收入為16億多，其中藥品耗材所占比例超過(guò)60%，真正留在醫院里面的實(shí)際收入才占39%點(diǎn)多。而改革后的2015年，藥品耗材所占比例下降到35%左右，業(yè)務(wù)性收入上升到64.78%。據包著(zhù)彬介紹，今年這一比例還將繼續優(yōu)化，預計藥品耗材占比將低于30%。業(yè)務(wù)性收入會(huì )達到70%

　　而面對錢(qián)從哪里來(lái)、百姓負擔是否增加等質(zhì)疑，包著(zhù)彬說(shuō)：“三明實(shí)現了騰籠換鳥(niǎo)。三明的成績(jì)是有目共睹的，改革前后，藥品耗材的收入在大幅度的降低，業(yè)務(wù)性收入在大幅度提高，這些都是不爭的事實(shí)。三明醫改實(shí)現了四個(gè)共贏(yíng)。”

　　第一，群眾看病的負擔明顯減輕。通過(guò)改革，三明市將醫藥費用的增長(cháng)控制在了8%以?xún)取?/p>

　　第二，醫務(wù)人員的收入是大幅度的提高。三明醫改實(shí)行醫生年薪制和院長(cháng)年薪制，后來(lái)發(fā)展到全員年薪制。

　　第三，醫保的統籌基金更加安全。通過(guò)幾年改革，三明市的醫保從虧損兩億多，到現在接近一個(gè)億。此外，病人的外轉比例控制在6.72到7.5%，而在改革之前，這一比例是10%多。

　　第四，醫院的可持續發(fā)展得到了加強。“我們三明市現在22家公立醫院，包括縣級醫院，所有縣級醫院除了一家醫院，全部都有ICU，人才的外流得到有效遏制，改革前人才大量外流，流向福州、廈門(mén)這些城市。改革了以后，這個(gè)勢頭也得到了遏制。那有沒(méi)有流動(dòng)？有，那是正常的人才流動(dòng)，不是改革造成的。”包著(zhù)彬談到。

　　三明醫改到底改了什么？

　　包著(zhù)彬認為，三明醫改之所以取得目前的成績(jì)，主要是改了以下幾個(gè)方面。首先是改了管理體制。原來(lái)分管三明市醫療醫保醫藥的共有四個(gè)副市長(cháng)，后來(lái)通通歸一個(gè)領(lǐng)導分管。此外，三明市在全國率先成立了醫療保障管理局這一機構，將三醫的只能劃歸到一起，提高效率等等。

　　其次是改了政府的投資機制。原來(lái)是按照人口，現在三明堅持之前三年的平均數，政府投入不變，按照每10%遞增，這一塊下一步會(huì )成為專(zhuān)項補貼。

　　第三點(diǎn)，也是改革重點(diǎn)即改了醫藥體制。實(shí)施藥品和耗材零加成，采購實(shí)行兩票制等，將過(guò)票程序加價(jià)的利益給斬斷，目前這些措施也在全省，甚至全國進(jìn)行了推廣。

　　四是醫保改革。在支付方式上，由之前實(shí)行的單品種付費慢慢過(guò)渡到了全病種付費，以及設立醫?；鶞蕛r(jià)制度等。包著(zhù)彬在百余名院長(cháng)面前一再強調，醫保對醫院的發(fā)展影響非常大，院長(cháng)們一定要好好地研究醫保政策。

　　五是醫療體系的自主改革。三明實(shí)現了院長(cháng)年薪制，醫生團隊、護理團隊和后勤團隊都執行年薪制。在年薪計算的時(shí)候，采取工分制，結合DRGS付費系統的改革來(lái)做。

　　三明模式能夠復制與推廣？

　　當前，三明模式已經(jīng)在福建省乃至全國一些城市推開(kāi)了。尤其是福建省醫療保障管理委員會(huì )辦公室的成立，意味著(zhù)三明通過(guò)成立醫療保障管理局，整合醫保管理、藥品采購、制定醫療服務(wù)價(jià)格、醫改決策職能的模式正式向全省復制。而10月中旬，擬成立醫療保障管理局的遼寧錦州，成為了福建省以外首個(gè)探索“三明模式”的城市。

　　對于三明模式能否推廣，包著(zhù)彬并沒(méi)有給出肯定的結論，而是分析了兩種不同聲音的觀(guān)點(diǎn)及問(wèn)題所指。包著(zhù)彬指出，站在不可推廣這一面的人主要是擔心三明醫改的前景不明，是否能夠持續等。

　　“他們的觀(guān)點(diǎn)源于三個(gè)方面的擔憂(yōu)，第一個(gè)方面是三明醫改的領(lǐng)導很強，其他地方學(xué)不來(lái)；第二實(shí)行院長(cháng)年薪制，會(huì )不會(huì )損害到其他行業(yè)的積極性；第三如果全國的藥占比都這樣下降的話(huà)，對整個(gè)醫藥行業(yè)那是腥風(fēng)血雨，將非常的可怕。”包著(zhù)彬說(shuō)。

　　包著(zhù)彬也談到，三明改革多年來(lái)，成效確實(shí)有，但是問(wèn)題確實(shí)也不少。首先改革自身沒(méi)辦法解決的問(wèn)題，三明也解決不了。比如藥品的采購中出現過(guò)的幾個(gè)廠(chǎng)家進(jìn)行聯(lián)合扼殺三明，不予供貨的問(wèn)題。其次很多問(wèn)題要通過(guò)社會(huì )整個(gè)的發(fā)展，才能解決，不是單靠醫改就能解決問(wèn)題。

　　中國社會(huì )保障學(xué)會(huì )會(huì )長(cháng)、中國人民大學(xué)教授鄭功成評價(jià)三明醫改時(shí)曾談到，三明模式醫改是走向理想目標的過(guò)渡方式，是在某些方面能夠推進(jìn)改革一種方式，是深化醫改的過(guò)程中間冒現出來(lái)的一個(gè)新的嘗試，這是值得肯定。三明將各種資源整合在一起，能夠利用行政的力量推動(dòng)公立醫院的改革，在現在這個(gè)時(shí)期也有它一定價(jià)值。

　　但鄭功成從其研究的醫療保險制度等方面指出，社會(huì )保險還是要和財政保持一定距離。鄭成功表示，不贊成將社會(huì )保險和各級政府的財政捆綁在一起，這不是近30年的改革所要走的路。政府可以支持，可以監督，但如果將兩者捆綁，那么這兩種機制可能會(huì )發(fā)生混亂。