中國的醫改熬到了七年之癢。在過(guò)去的七年中，去行政化與再行政化的兩股力量混雜并行，以致左右互搏。無(wú)論是市場(chǎng)機制的發(fā)育還是行政機制的施為，均未以純厚內力為根基，導致以命令與控制為特征的再行政化力量，壓抑了去行政化力量的發(fā)展，妨礙了市場(chǎng)機制的成熟。與市場(chǎng)機制并不相容的各路命令與控制之招，貌似威力無(wú)比，但卻不可持續，不可復制。唯有醫保機構推進(jìn)公共契約模式，公立醫院走向去行政化，中國方能突破醫改困局。

　　與市場(chǎng)機制并不相容的命令與控制之招，多以?xún)r(jià)格管制的形式出現。事實(shí)上，在過(guò)去近二十年間，為了抑制“看病貴”、“藥價(jià)高”的，政府祭出了一波又一波的價(jià)格管制措施，招招劍指醫療機構和醫藥企業(yè)。價(jià)格管制是幾千年來(lái)人類(lèi)社會(huì )屢試屢敗的行政措施，而屢敗屢敗之本身又彰顯出行政機制自身蘊含的魔性。

　　縱閱?wèn)|西方歷史，遍覽全球性實(shí)踐，價(jià)格管制無(wú)一例外以失敗而告終。其緣由殊為簡(jiǎn)單：行政定價(jià)定得準的情形，千年不遇；即便碰巧遇上一次，也會(huì )轉瞬即逝。價(jià)格總是定不準，倒是行政定價(jià)的常態(tài)。當行政定價(jià)低于市場(chǎng)價(jià)，就會(huì )出現供給短缺；當行政定價(jià)高于市場(chǎng)價(jià)，就會(huì )出現供給過(guò)剩。

　　政府行政性?xún)r(jià)格管制的勁招奇招迭出，但藥價(jià)虛高、以藥養醫卻依然故我

　　中國醫療事業(yè)中價(jià)格管制，一次又一次以鮮活、詭異甚至搞笑的方式，屢屢證明了無(wú)數學(xué)者早已詳盡論證過(guò)的價(jià)格管制失靈之理。

　　首先是政府對醫療服務(wù)項目實(shí)施行政定價(jià)，主要是對大宗醫療服務(wù)進(jìn)行低價(jià)管制，以體現醫療事業(yè)造福于百姓的“公益性”。既然僅僅靠醫療服務(wù)入不敷出，無(wú)論是醫療機構還是醫務(wù)人員，就只能靠賣(mài)藥為生，多賣(mài)藥必然應運而生，而以合理用藥為基礎的健康型醫療服務(wù)必然短缺。

　　繼而，政府對藥品購銷(xiāo)實(shí)施了兩道價(jià)格管制，即最高零售限價(jià)和加價(jià)率管制。前者適用于所有藥品銷(xiāo)售機構，既包括醫療機構，也包括零售藥店，而后者的適用范圍僅限于公立醫院的民辦非營(yíng)利性醫院。結果，對于在醫療供給側占據主宰地位的公立醫院來(lái)說(shuō)，唯有賣(mài)貴藥才能生存，因為只有進(jìn)貨價(jià)較高，合規的加價(jià)收益才較多。

　　再而，政府針對公立醫院（和民辦非營(yíng)利性醫院）的藥品購銷(xiāo)，實(shí)施了藥品集中招標制度。這一制度，既是藥品的二次市場(chǎng)準入管制，也是藥品進(jìn)貨價(jià)的管制，唯有中標的藥品，才能進(jìn)入公立醫院（占藥品市場(chǎng)約70%），而公立醫院必須在進(jìn)貨的時(shí)候執行中標價(jià)。

　　在醫療服務(wù)低價(jià)管制不動(dòng)如山的情況下，政府施加的三道藥品價(jià)格管制，不僅引致了公立醫院的以藥養醫，而且還催生了公立醫院的藥價(jià)虛高。道理很簡(jiǎn)單，無(wú)論是最高零售限價(jià)（俗稱(chēng)“天花板價(jià)”）還是中標價(jià)（俗稱(chēng)“吊頂價(jià)”），無(wú)論由哪些政府機構來(lái)定，與市場(chǎng)價(jià)格相比，無(wú)一例外地不是過(guò)高就是過(guò)低。價(jià)格過(guò)低的藥品，公立醫院采購量少，藥企無(wú)法薄利多銷(xiāo)，自然就會(huì )停供停產(chǎn)。如此這般，公立醫院自然就會(huì )、也只能越來(lái)越多地使用藥價(jià)虛高的產(chǎn)品。

　　管制與腐敗總是如形隨形，價(jià)格管制也不例外。2015年，在反腐大浪的沖擊下，發(fā)改委主導的藥品最高零售限價(jià)管制壽終正寢了。天花板價(jià)格沒(méi)有了，但吊頂價(jià)格依舊在，價(jià)格管制的基本格局沒(méi)有發(fā)生變化。

　　藥品價(jià)格虛高，并不會(huì )讓藥企賺取暴利，否則天底下股民，無(wú)需在股市中上下波動(dòng)，提心吊膽，只需買(mǎi)入醫藥企業(yè)的股票，便可坐享其成。事實(shí)上，以藥養醫的公立醫院要維持其運營(yíng)，尤其是讓醫務(wù)人員在政府管制其工資水平（此系勞動(dòng)力價(jià)格管制）的情況下獲取額外的高收入，不僅要依賴(lài)于合規的藥品加成明收入，而且還要依賴(lài)于不合規的藥品回扣暗收入。

　　以藥養醫和藥價(jià)虛高的結果，必然是藥費高昂。中國藥費比重，高居全球第一，無(wú)論是以藥費占GDP的比重來(lái)算，還是以藥費占衛生總費用的比重來(lái)計。

　　為了遏制藥費高企之勢，政府不得不使出一波又一波命令與控制之招。第一招是由發(fā)改委進(jìn)行30多次行政性藥品降價(jià)，這宛如化骨綿掌，讓物美價(jià)廉藥品的生產(chǎn)者筋骨盡裂，許多救命神藥（例如媒體報道過(guò)無(wú)數次的魚(yú)精蛋白）處于基本上停供的境地。身處險境的患者，竟然要通過(guò)千辛萬(wàn)苦的黑市交易，方能購買(mǎi)到救命神藥。讓救命的藥品低價(jià)運行，結果卻讓“公益性”的目標受益對象，不得不在有藥和無(wú)藥之間的鬼門(mén)關(guān)徘徊。

　　第二招是由衛生行政部門(mén)使出，對旗下公立醫院的藥占比進(jìn)行管制，或在績(jì)效考核中加以強調。此招宛若點(diǎn)穴功，但并未點(diǎn)中以藥養醫的死穴，反而點(diǎn)中了笑穴。有醫院為了在績(jì)效錦標賽中奪取藥占比考核的單項冠軍，強力施為，結果傷己未利人。壓制藥品使用的措施走火入魔，導致醫院門(mén)診在百姓中留下了“只看病不治?。ú婚_(kāi)藥）”的口碑，醫療服務(wù)量大減，而日益減少的患者也因檢查費用的升高并未從管制中受益半毛錢(qián)。

　　第三招是由衛生行政部門(mén)主導的藥品集中招標機構使出，宛若繁復無(wú)比的七傷拳，傷人又傷己，不僅無(wú)法遏制藥價(jià)上漲，反而讓藥價(jià)虛高的境況愈演愈烈。藥品集中招標制度賦予招標辦官員和評標專(zhuān)家以藥品進(jìn)入公立醫院大市場(chǎng)的生殺大權，結果毀掉了一批優(yōu)秀的干部和醫界精英。近年來(lái)，發(fā)改委就藥品集中招標制度連續發(fā)文，或剛猛，或陰柔，或剛中有柔，或柔中有剛，或橫出，或直送，或內縮，真可謂把世界各國的政府招標采購之招（如“雙信封制”等）悉數納入，但卻無(wú)法彌補七傷拳的致命短處。摧毀了別人的心脈，并不能讓自家受益，這是七傷拳之傷；扼住了醫療機構的咽喉，并不能讓患者受益，這是藥品集中招標之殤。

　　勁招迭出也未能抑制住以藥養醫和藥價(jià)虛高，無(wú)奈，政府使出了藥品零差率的辟邪劍法。藥品零差率是藥品加成率管制的極致，合規的管制加成率從15%瞬間變成了0%。藥品零差率之招貌似迅疾無(wú)比、凌厲異常，讓各級諸多行政部門(mén)趨之若鶩，但不僅未能解決舊問(wèn)題，反而帶來(lái)新問(wèn)題。中劍的公立醫院收益大損，要么大聲狂呼，要么另辟蹊徑，其中“藥房外包”成為應對良策，虛高藥價(jià)下藥品加成的暗收入變成了明收入。

　　再一次無(wú)奈，在2016年末，政府使出了藥品購銷(xiāo)管制的吸星大法：兩票制。這一次，政府管制之劍風(fēng)表面上不再指向價(jià)格本身，而是指向了購銷(xiāo)發(fā)票數量，即藥品從出廠(chǎng)到醫院只能有兩張發(fā)票。但數發(fā)票的目的還是壓藥價(jià)，本質(zhì)上還是價(jià)格管制。兩票制抓住了流通環(huán)節的臂膀，將使成千上萬(wàn)醫藥商業(yè)企業(yè)內力盡失，該行業(yè)的組織和運營(yíng)模式發(fā)生大重組勢屬必然，化解之道必然應運而生。

　　公立醫院為抗拒兩票制的內力反噬，唯有精修易筋經(jīng)的深厚內力，方能救亡圖存，而易筋經(jīng)的功夫，載入了醫院非核心業(yè)務(wù)外包的各種秘籍之中，筆者將之概述為COO模式，即合同運營(yíng)外包（contractoperationorganizations）。如果放寬視野，COO實(shí)屬目前政府在供給側改革中大力推重的PPP（公私合作伙伴關(guān)系）的一種具體實(shí)踐模式，而PPP則是醫藥行業(yè)實(shí)現成功大重組、大轉型的北冥神功。

　　政府行政干預的正道：與市場(chǎng)機制和社群機制相輔相成、相得益彰

　　政府干預必要與否是一個(gè)偽命題，而如何以正確的方式施展政府干預才是真問(wèn)題。筆者常將政府干預的寶典比喻為九陰真經(jīng)。要讓政府干預走上正道，必須修煉九陰真經(jīng)，讓行政機制以輔助市場(chǎng)機制和社群機制的方式，而不是壓制市場(chǎng)機制和社群機制的方式施為。

　　醫改領(lǐng)域中的九陽(yáng)真經(jīng)，就是醫保支付制度改革，即政府借助全民醫保制度，以集團購買(mǎi)的方式，一方面為所有參保者支付醫藥費用的大頭，另一方面激勵醫療機構為參保者選擇性?xún)r(jià)比最高的服務(wù)路徑。如果全民醫保體系由政府來(lái)主導，那么公立醫保機構與各類(lèi)醫療機構通過(guò)平等談判建立起來(lái)的契約化關(guān)系，在國際上被稱(chēng)為“公共契約模式”。

　　中國的語(yǔ)境與全球的語(yǔ)境并無(wú)二致。建立并完善公共契約模式，是全球性醫療需求側改革的重中之重。九陰真經(jīng)的關(guān)鍵，在于醫保支付制度改革。只要醫保支付水平足以讓醫療機構維持充足的運營(yíng)經(jīng)費，醫保支付模式采取各種打包付費的巧妙方式，就能在醫務(wù)人員那里塑造適當的激勵結構，使他們唯有為參保者提供性?xún)r(jià)比高的服務(wù)路徑才能實(shí)現自身收益的最大化。

　　因此，醫改不僅是醫療服務(wù)的改革，而且更重要的是醫療保險的改革。很多醫改的吃瓜群眾每遇大小事件，紛紛把目光盯住了衛生行政部門(mén)，實(shí)則弄岔了焦點(diǎn)。醫保改革其實(shí)是醫改的龍頭。三明模式也好，福建醫改也罷，真正的龍頭是醫保改革，因此從“九龍治水”到“獨龍統攬”之路，始于醫保辦的設立。

　　現行基本醫療保障體系呈現碎片化的格局，這已眾所周知。整合城鄉居民醫保，實(shí)現覆蓋范圍、籌資模式、保障待遇、定點(diǎn)管理、醫保目錄和支付管理的“六統一”，實(shí)屬大勢所趨。隨著(zhù)公共契約模式的修煉日臻上境，各路容易走火入魔的命令與控制之招，盡可由九陰真經(jīng)加以導正。

　　例如，現行藥品集中招標制度由各地衛生行政部門(mén)之下的藥招辦主持，這個(gè)機構既不是醫療服務(wù)的埋單者，也不是醫療服務(wù)的提供者，但卻執掌價(jià)格制定的大權。此等詭異之舉世所罕見(jiàn)。實(shí)際上，價(jià)格應該由供需雙方協(xié)商訂立，這既是常識，也是至理。在醫療領(lǐng)域，需方由醫保機構代表，而供方則是醫療機構。

　　2016年11月8日，中共中央辦公廳和國務(wù)院辦公廳轉發(fā)了《國務(wù)院深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組關(guān)于進(jìn)一步深化醫藥衛生體制改革經(jīng)驗的若干意見(jiàn)》，其中將藥品集中招標納入醫保管理的新取向值得關(guān)注。只要醫保支付改革見(jiàn)效，以藥養醫自動(dòng)消解，藥價(jià)虛高不治而愈，作為埋單方的醫保機構主導藥品的集中采購，就會(huì )變成一種可行的選擇。

　　實(shí)際上，在世界上很多早已實(shí)現全民醫療保障的國家和地區，醫保機構對藥品進(jìn)行集中采購，是一種常規的運行模式。英國實(shí)行全民公費醫療制度，負責全民公費醫療實(shí)施的NHS，一方面以各種打包付費的方式向各類(lèi)醫療服務(wù)提供者，包括法人化的NHS醫院，支付運行費用，另一方面主導與醫藥企業(yè)的談判，集中采購藥品、耗材和器械。

　　中國的香港特區也實(shí)行英國式的醫療體制，特區政府立法會(huì )每年通過(guò)的公共預算中包含有政府向所有公立醫院和民辦非營(yíng)利性醫院支付的總費用，這相當于總額預付制，而香港的醫院管理局作為一個(gè)法人化的公立機構，實(shí)際上行使著(zhù)醫?；鸸芾碚叩穆毮?，其中包括藥品集中招標采購。

　　澳大利亞實(shí)行全民健康保險制度，其對各類(lèi)醫療服務(wù)提供者也采取打包付費的支付模式，供給側決然不會(huì )出現以藥養醫和藥價(jià)虛高的激勵結構。由此，澳大利亞醫保部門(mén)接管藥品的集中招標采購，也就順理成章。

　　在這些地方，負責藥品集中招標采購的醫保機構（不論其名稱(chēng)是否如此）唯有以性?xún)r(jià)比最高的方式采購藥品，方能使醫務(wù)人員的收益最大化，而醫務(wù)人員為了使自己的收益最大化，絕對不會(huì )聽(tīng)任藥品采購方任性胡來(lái)。于是，同樣是政府主導的藥品集中招標采購，這些地方的治理機制大為改善，公開(kāi)、公正和透明的可能性大增，行政機制、市場(chǎng)機制和社群機制相得益彰。

　　同任何領(lǐng)域一樣，醫療領(lǐng)域僅有需求側的改革是不夠的，還需要在供給側進(jìn)行改革。醫療供給側改革必須修煉九陽(yáng)真經(jīng)，即公立醫院去行政化。九陽(yáng)真經(jīng)的要旨，是讓市場(chǎng)機制在資源配置中發(fā)揮決定性的作用，讓社群機制在組織協(xié)調中發(fā)揮基礎性的作用，而行政機制的正道功能，在于強化市場(chǎng)機制和社群機制的作用。

　　中國公立醫院的運行現狀，可以概述為“行政型市場(chǎng)化”。公立醫院的運行依賴(lài)于收費，而收費的大頭，隨著(zhù)醫療保障體系的發(fā)展，將會(huì )越來(lái)越多地由醫保機構來(lái)支付，這是其市場(chǎng)化的一面。但是，公立醫院運行的方方面面，都受到行政管制的嚴酷制約。前述綿延不絕的價(jià)格管制，凸顯了行政型市場(chǎng)化的行政化一面，而對醫務(wù)人員和醫療機構管理層所實(shí)行的事業(yè)單位勞動(dòng)人事工資制度，則是對醫療勞動(dòng)力市場(chǎng)的行政管制。

　　所有這些行政管制，無(wú)一例外扭曲了市場(chǎng)機制和社群機制。醫療供給側改革的正道是走向去行政化，讓市場(chǎng)機制和社群機制發(fā)育成熟。這其中，解除一切形式的價(jià)格管制，正是中國醫改的一陽(yáng)指。