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　　醫保支付價(jià)規則制定，本土化的開(kāi)始

　　昨天，應該有很多醫藥人的朋友圈跟我一樣，被一份《醫保支付標準征求意見(jiàn)稿》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《征求意見(jiàn)稿》）刷屏了吧。

　　從2015年5月5日，發(fā)改委等七部委聯(lián)合發(fā)文推進(jìn)藥品價(jià)格改革，逐步建立醫保支付標準，深入推進(jìn)藥品價(jià)格改革。到福建省出臺藥品支付價(jià)改革，一年多的時(shí)間，才讓醫保支付價(jià)制度具有了真正落地的征兆。

　　從這份《征求意見(jiàn)稿》來(lái)看，醫保支付規則還是基本德國的“俾斯麥模式”，是經(jīng)典德國醫療制度的框架，但是在具體執行和立意上，進(jìn)行了很多本土化的改進(jìn)。

　　德國政府于1989年首次引入的藥品參考價(jià)格制度是目前世界上最具有代表性的幾種主要的藥品價(jià)格管理形式之一。包括中國在內全球多達百余個(gè)國家和地區競相借鑒和效仿。德國的參考價(jià)格制度以控制第三方付費者(政府或保險公司)的藥費支出為目的，主要通過(guò)從藥品的供方出發(fā)，刺激藥品生產(chǎn)者主動(dòng)降價(jià)，同時(shí)引導藥品需求方的患者的消費行為兩方面降低該制度所涉及的藥品價(jià)格。

　　總體組織協(xié)調機構

　　首先，德國決定醫保支付價(jià)格的總體規則的機構是“聯(lián)邦共同委員會(huì )”，“聯(lián)邦共同委員會(huì )”的組成是由專(zhuān)業(yè)人士、“醫保”機構、醫療機構和患者的代表共同組成（患者代表是2004年以后加入），“委員會(huì )”的決議對相關(guān)的醫生、保險機構、醫療機構和患者等等都有約束力。而德國政府政府的主要責任是技術(shù)監管和財務(wù)管理。

　　《征求意見(jiàn)稿》中，也有相應的類(lèi)似的“委員會(huì )”，“委員會(huì )”由人社、衛生計生部門(mén)牽頭，相關(guān)部門(mén)、定點(diǎn)機構、藥品供應方、參保人員、相關(guān)協(xié)（學(xué)）會(huì )代表等共同組成。該“委員會(huì )”是在醫改領(lǐng)導小組的領(lǐng)導下開(kāi)展工作，總體負責組織實(shí)施支付標準的制定調整工作。這應該是在我國醫改大環(huán)境下保證了效率和公平的一種較為合理的模式了。

　　藥品分組機制

　　在德國，由于專(zhuān)利法、公司制度等等法律法規執行嚴格，藥品生產(chǎn)市場(chǎng)是處于成熟的市場(chǎng)階段的，所以德國的藥品分組機制比較復雜的按照生物等效性或治療等效性進(jìn)行分組。并且首先將藥品劃分為補償類(lèi)和不補償類(lèi)，不補償類(lèi)主要包括治療輕微癥狀的藥品、用于改善生活品質(zhì)的藥品、效果不明確的藥品和部分非處方藥。而補償類(lèi)藥品則劃分為創(chuàng )新型和非創(chuàng )新型。創(chuàng )新型藥品由保險方和廠(chǎng)商協(xié)商價(jià)格。非創(chuàng )新型藥品則納入醫保支付價(jià)格體系。而藥物根據解刨學(xué)治療學(xué)及化學(xué)分類(lèi)系統；生物等效性和治療結果相似性；藥品屬性的原則分組，并劃分為三個(gè)等級：級別一，相同活性成分；級別二，藥理上和治療上具有相當活性成分；級別三，具有同等治療效果的藥品。最終形成了438個(gè)參考價(jià)格組，覆蓋了三萬(wàn)多個(gè)品規。

　　而在我國，醫藥工業(yè)還處于不成熟期，原創(chuàng )研發(fā)實(shí)力不足，潛力有待開(kāi)發(fā)，并且由于一致性評價(jià)工程尚未完成，此時(shí)進(jìn)行生物等效性分組是無(wú)法實(shí)現的，規則的制定必須考慮到這一特殊歷史時(shí)期的需要，所以《征求意見(jiàn)稿》中，分組原則上通過(guò)藥品質(zhì)量和療效一致性評價(jià)的藥品，按照通用名制定支付標準，暫未完成藥品質(zhì)量和療效一致性評價(jià)的藥品，原則上不超過(guò)已通過(guò)評價(jià)的藥品的支付標準。而專(zhuān)利、獨家藥品通過(guò)談判制定支付標準。

　　參考價(jià)格支付標準

　　在德國，參考價(jià)格支付標準的制定，是先確定分組內藥品的標準包裝，依據現有市場(chǎng)上銷(xiāo)售的規格和包裝大小來(lái)確定，傾向選擇大多數廠(chǎng)家都能提供的組合。確定標準包裝后制定標準包裝的參考價(jià)格。參考價(jià)格的主要原則是：首先，不得超過(guò)最高價(jià)和最低價(jià)形成的價(jià)格區間的下三位數（統計學(xué)不好的同學(xué)請自行百度）；其次，同組藥品參考價(jià)格至少覆蓋20%的處方量；最后，市場(chǎng)份額小于1%的藥品，不納入計算范圍。

　　《征求意見(jiàn)稿》則提出主要依據藥品實(shí)際市場(chǎng)交易價(jià)格、數量因素制定，可以引入同類(lèi)價(jià)格比較、地區價(jià)格參考藥物經(jīng)濟學(xué)評價(jià)等方法，通過(guò)加權平均、中位數或分位數（下三位數就是分位數的一種）等數學(xué)方法計算得出平均價(jià)格，再以此制定支付標準。由于中德人口規模、社會(huì )發(fā)展的差距等因素，我國各省經(jīng)濟、人口、衛生等等都具有極大的差距，難以根據統一的標準制定支付參考價(jià)格，只能讓各省按照實(shí)際情況來(lái)制定支付參考價(jià)格了。

　　支付標準的使用

　　德國患者除了需要承擔藥品市場(chǎng)價(jià)格高于參考價(jià)格的差額，同時(shí)需要承擔部分共付費用。并且，12歲以下患者使用的處方藥和非處方藥均100%保險支付；12-18歲使用的處方藥和部分非處方藥同樣100%保險支付。而超過(guò)18歲的患者，根據價(jià)格劃分4種共付方式：5歐元以下患者不需付費；5-50歐元，患者支付5歐元；50-100歐元，患者支付10%；大于100歐元，患者支付10歐元。

　　在我國，由于三保尚未合一，則很難制定統一的“共付部分”，《征求意見(jiàn)稿》也主要涉及了實(shí)際銷(xiāo)售價(jià)格大于、等于小于支付標準的三種情況下的醫保支付標準和參保人員支付標準。參保人員負責高于支付標準部分，等于和地域支付標準的部分，醫?；鹬Ц?。

　　當然，還有最重要的一條兩國是一致的，不論中德，在處方高于支付標準的藥品的時(shí)候，必須遵守臨床必需，患者知情并且同意的原則！也就是醫生必須告訴患者，這個(gè)藥物是你必須吃的，并且超過(guò)支付價(jià)的部分你自己掏錢(qián)，然后這個(gè)處方才是合法的。

　　不管怎么說(shuō)，《征求意見(jiàn)稿》的出現讓醫藥工業(yè)企業(yè)心情復雜，面臨的情況更加復雜，參與其中的人社、衛生計生、相關(guān)部門(mén)、衛生機構、醫藥工業(yè)、參保方在委員會(huì )中復雜博弈的情形將每?jì)赡昃瓦M(jìn)行一次。