從生產(chǎn)、銷(xiāo)售到使用，該如何控制藥價(jià)

　　藥品價(jià)格牽涉的是招標問(wèn)題。第一，從我國現有的生產(chǎn)規定來(lái)看，招標只是藥品采購的一種方式，不是唯一方式。臨床用藥量較大，能夠形成充分競爭的，就要招標采購，文件術(shù)語(yǔ)叫做集中招標采購，就是以省為單位集中招標采購。而復合用藥或搶救用藥，是直接掛網(wǎng)采購，不是招標。還有一些低價(jià)藥，本身藥品利潤就比較薄，生產(chǎn)企業(yè)不掙錢(qián)，它可能就不愿意生產(chǎn)，國家直接按日來(lái)給它定價(jià)，用一天我就給你多少錢(qián)，讓它保證盈利的規模，鼓勵其生產(chǎn)。

　　第二，招標的主要方向和目標，用12個(gè)字概括，就是質(zhì)量?jì)?yōu)先，價(jià)格合理，供應及時(shí)。招標首先要保證質(zhì)量，如果說(shuō)藥品質(zhì)量不能得到保證，招標就失去了意義，首先要達到國家規定的GMP標準，價(jià)格要合理，但也未必最低。這個(gè)招標叫“雙信封制”，每個(gè)企業(yè)在投標的時(shí)候，要報兩個(gè)標注，第一個(gè)是報質(zhì)量，叫商務(wù)標，質(zhì)量什么情況有個(gè)專(zhuān)門(mén)的評判標準，質(zhì)量標合格以后再進(jìn)入下個(gè)標，下個(gè)標只看價(jià)格，誰(shuí)的價(jià)格最低就可以中標。首先要保證質(zhì)量，并不是說(shuō)質(zhì)量不行光憑價(jià)格就可以中標。

　　質(zhì)量方面要視情況，如果企業(yè)報的多，比如有一百個(gè)企業(yè)報，有國內的，有外資的，就會(huì )分層，各個(gè)省普遍都是采取分層的方式。分層，制定不同的技術(shù)要求和控制標準，每一層有相應的要求，然后進(jìn)入下一個(gè)環(huán)節。藥品招完了以后，一定要保證藥品的及時(shí)供應。如果說(shuō)價(jià)格很低中標了，但又不愿意去供應，那招標同樣也是流于形式。

　　生產(chǎn)企業(yè)自己就可以想辦法把藥品推送到各個(gè)醫療機構。另外，藥品在中國的情況與國外不同，在中國，醫院是重要的銷(xiāo)售終端，藥品銷(xiāo)售占70%到80%，零售藥店占的份額相對少，有些西方國家相反，零售藥店是重要的藥品銷(xiāo)售終端。當然這種情況也是跟我們多種因素有關(guān)的，老百姓愿意相信醫院，更愿意在醫院購買(mǎi)藥品，醫生開(kāi)具藥品主要是在醫院銷(xiāo)售。這跟歷史習慣、管控因素等方面都不無(wú)關(guān)系。

　　這幾年我們在價(jià)格方面做了很多努力，一方面，所有的公立醫療機構的供應鏈要逐步取消藥品加成。根據現行國家政策，到2017年所有公立醫院都要進(jìn)行綜合改革，取消藥品加成是其中很重要的環(huán)節。

　　另一方面，我們要逐步推行一些好的措施，比如“兩票制”。即從生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開(kāi)一次發(fā)票，從流動(dòng)企業(yè)到醫院再開(kāi)一次發(fā)票，減少不必要的中間流通環(huán)節，進(jìn)而減少藥品的虛高價(jià)格。兩票制降低藥品虛高費用效果明顯，現在一些省在推這項工作，今年國務(wù)院醫改任務(wù)安排當中，也明確要求有關(guān)地方要推行這個(gè)做法，推行完再總結經(jīng)驗，看看它的好處，也防范一些可能的不足。

　　第三，規范藥品的合理使用。不要讓老百姓花冤枉錢(qián)，吃冤枉藥。要用好的藥，不一定用最貴的藥，以解決老百姓的疾病問(wèn)題為導向。最后歸結于一點(diǎn)，我們所有的管控都為了實(shí)現一個(gè)目的，就是要回歸到藥品的本質(zhì)屬性，它是治病救人的工具，不能異化為謀利的工具，無(wú)論是生產(chǎn)環(huán)節、銷(xiāo)售環(huán)節還是使用環(huán)節。我們所有的改革都是為了讓藥品回歸到治病救人的最本質(zhì)屬性，而不能把它作為經(jīng)濟工具。這個(gè)對藥廠(chǎng)其實(shí)也是件好事，因為整個(gè)體系好的話(huà)，會(huì )增加百姓用藥的意圖性，達到規范治療的目的。

　　新體系對藥品企業(yè)的影響是正面的。我們國家有5000多家藥品生產(chǎn)企業(yè)，有些研究者說(shuō)企業(yè)太多，導致生產(chǎn)和盈利規模不大，形成不正當競爭。兩票制讓合法企業(yè)向規?；?、大型化方向發(fā)展，鼓勵把這些優(yōu)質(zhì)企業(yè)做大做強。兩票制也縮減中間環(huán)節，藥品到患者手上有三個(gè)環(huán)節——生產(chǎn)環(huán)節、兩票制（流動(dòng)環(huán)節）、進(jìn)入醫院后的使用環(huán)節。三個(gè)環(huán)節共同發(fā)力才能優(yōu)化藥品費用，提高研發(fā)水平，規范藥品使用。兩票制的重點(diǎn)是第二環(huán)節，但同時(shí)也要規范藥品使用，提高我國藥品生產(chǎn)能力。

　　地方經(jīng)驗是深化改革的源泉

　　最近福建省成立了醫保辦，原來(lái)人事部門(mén)的城鄉居民醫保管理職能，衛生部門(mén)的新農合和藥品招標采購職能，商務(wù)廳的藥品配送制度職能，民政廳的醫療救助功能，物價(jià)局的醫療服務(wù)價(jià)格調整職能，都歸到醫保辦行使。此做法能夠更好地實(shí)現商業(yè)流動(dòng)和聯(lián)動(dòng)，也毋須協(xié)調多個(gè)部門(mén)。36號文借鑒其經(jīng)驗，提出地方可設立醫?；鸸芾碇行脑圏c(diǎn)，承擔綜合性治療，要求今年年底前完成城鄉居民醫保整合工作，實(shí)現“六統一”，最終目的是更好地提高醫保制度運行效率，也使得醫保政策和醫療、醫藥職能相互協(xié)調。觀(guān)察福建醫保辦運行一段時(shí)間后，我們可以再好好總結一下它的好處。

　　36號文總結了福建三明、江蘇、福建、安徽和青海和其他地方的經(jīng)驗，中央機關(guān)寫(xiě)文件不是空穴來(lái)風(fēng)，經(jīng)驗是智慧的源泉，坐在辦公室里寫(xiě)不了文件，只有到廣闊的實(shí)踐一線(xiàn)才能寫(xiě)出文件。各個(gè)地方做的很多實(shí)踐和探索，那些成功的經(jīng)驗都有以下幾個(gè)特點(diǎn)：

　　第一，改革有明確的認識，符合國家大政方針。如果不符合，可能就是瞎折騰，改革要吃透國家大政方針，在符合大政方針的前提下進(jìn)行有效探索。

　　第二，改革要有可復制性。這個(gè)經(jīng)驗如果只在一時(shí)一地適用，搬到別的地方用不了，那只能是曇花一現，不具備可復制性。

　　第三，要有可操作性。太復雜的東西只有1%的人學(xué)，其他人學(xué)不了。你講的一百條有九十條我都可以用，就是可操作性。如果都是些很高深的理論，無(wú)法作通俗解釋?zhuān)筒痪邆淇蓮椭菩院涂刹僮餍浴?/p>

　　所以我們從這些角度衡量各個(gè)地方經(jīng)驗，再上升到國家政策。關(guān)于經(jīng)驗的傳播，我總結出三句話(huà)，僅供參考。第一，人無(wú)我有，大家都沒(méi)有的時(shí)候你有了，哪怕只有一點(diǎn)，也叫經(jīng)驗；第二，人有我優(yōu)，大家都有的時(shí)候，我更優(yōu)秀，比如別的地方可能只做了五個(gè)方面的改革，我做了十個(gè)方面；第三，人優(yōu)我特，大家都很優(yōu)秀了，但是我有功夫獨妙之處，做得比其他人更加特殊，更加優(yōu)秀。