“三明模式”一直是醫改領(lǐng)域的焦點(diǎn)。從2012年開(kāi)始，三明市開(kāi)展了醫藥、醫療、醫保三醫聯(lián)動(dòng)的公立醫院改革。在藥占比、提高業(yè)務(wù)性收入方面取得了顯著(zhù)成績(jì)，受到了國家高層、中央有關(guān)部門(mén)和醫藥衛生界及全社會(huì )的關(guān)注及充分肯定。

　　這些問(wèn)題一直是業(yè)內研究的焦點(diǎn)。畢馬威項目團隊耗時(shí)三周，通過(guò)訪(fǎng)談、座談?dòng)懻?、現場(chǎng)考察等多種形式對三明醫改進(jìn)行了全方位的了解，覆蓋醫改主要利益相關(guān)方，共訪(fǎng)談90余人，召開(kāi)各類(lèi)研討會(huì )近10次，整理各類(lèi)訪(fǎng)談?dòng)涗浗?0萬(wàn)字，充分收集了三明醫改的一手數據與資料。從獨立第三方的方的角度，對三明醫改進(jìn)行評估，并對其未來(lái)發(fā)展方向提出建議。

　　三明醫改背景

　　三明市人口外流現象突出，其作為老工業(yè)基地的職責幾近落冪，但由此帶來(lái)的職工贍養負擔等問(wèn)題仍在持續。多因素綜合作用下，職工醫?；鸪霈F赤字。

　　三明市青壯年人口外流情況日益突出。2011年末，三明市常住人口251萬(wàn)人，低于其戶(hù)籍人口20余萬(wàn)人，福州、廈門(mén)是其青壯年人口的主要流向地。

　　三明市地處福建省中西部山區，是中國四線(xiàn)城市之一，屬于東南沿海地區經(jīng)濟相對不發(fā)達城市。2011年，三明市GDPS量為1，212億元，人均GDP、城鎮人均可支配收入、農村人均純收入分別位列福建省第5位、第7位、第7位。

　　先有重工業(yè)后有城市的老工業(yè)基地，給三明市帶來(lái)了沉重的職工贍養負擔。三明市城鎮職工醫保贍養比逐年下降，2012年為1.97：1，并保持繼續下降的趨勢，到2015年下降到1.71：1。

　　城鎮職工基本醫療保險基金赤字，給財政造成負擔。截止到2011年底，三明市城鎮職工基本醫療保險基金虧損2.1億元，占當年財政收入的14.4%。

　　由于醫療衛生市場(chǎng)化導致的衛生資源浪費嚴重、公立醫院公益性減退、過(guò)度醫療等一系列問(wèn)題在全國范圍內普遍存在，三明也未能避免。在此基礎上，三明本身存在的財政困難、贍養比持續下降、醫?；鸪嘧值纫蛩鼐C合觸發(fā)醫改。

　　2012年初，三明正式啟動(dòng)醫改。

　　三明醫改，“騰籠換鳥(niǎo)”的四舉措

　　三明醫改建立起政府主導、三醫聯(lián)動(dòng)的改革路徑

　　三明醫改在堅持“政府主導”的前提下，建立起了“醫藥、醫保、醫療”三醫聯(lián)動(dòng)的改革路徑。

　　醫改路徑按照改政府、改醫藥、改醫保、改醫療的路徑分為四個(gè)步驟系統性地展開(kāi)，被稱(chēng)為“騰籠換鳥(niǎo)”四舉措。

　　三明醫改重點(diǎn)關(guān)注降低藥品價(jià)格和控制醫保次均費用，并將由此節約的醫藥總費用通過(guò)醫保杠桿調節，用于提高醫療服務(wù)價(jià)格與醫務(wù)人員薪酬水平，同時(shí)提升對居民的醫保補償能力?；颊吲c醫務(wù)人員成為三明醫改主要目標受惠主體，是改革紅利的流向終端。

　　1.三明醫改分步走：一改政府，落實(shí)政府主導責任

　　成立領(lǐng)導機構、結束多頭管理。2012年1月，由市委市政府、市財政局、市衛生和計劃生育委員會(huì )、市人力資源和社會(huì )保障局、市食品藥品監督管理局等多部門(mén)聯(lián)合組成的三明市深化醫藥體制改革領(lǐng)導小組辦公室成立，詹積富副市長(cháng)任組長(cháng)，三明醫改正式拉開(kāi)帷幕。

　　明確政府責任。明確政府對公立醫院基建、設備等投入的保障責任、對醫務(wù)人員的監管責任、通過(guò)院長(cháng)考評體系明確對醫院的管理責任以及“一把手。對醫院相關(guān)醫藥、醫保、醫療行政職能的全權領(lǐng)導責任。

　　加強醫院結余資金管理、健全院長(cháng)選聘機制、開(kāi)展人事制度與薪酬體制改革、建立公開(kāi)透明信息平臺等。

　　2.三明醫改分步走：二改醫藥，降低藥品價(jià)格、整頓環(huán)境

　　改革醫藥，整頓環(huán)境。首先對醫藥企業(yè)、醫療機構、醫務(wù)人員嚴格監管，切斷醫藥行業(yè)內不正當的利益輸送，整頓環(huán)境。

　　打破舊制，實(shí)行聯(lián)合限價(jià)采購，執行兩票制切斷流通領(lǐng)域利益鏈條。三明市實(shí)行二次議價(jià)，并通過(guò)醫藥生產(chǎn)企業(yè)在省標的基礎上——配送企業(yè)——醫院的兩票制、醫保結算等措施擠壓藥品水分，還原藥價(jià)。并與寧波、烏海、珠海、玉溪簽約開(kāi)展聯(lián)合限價(jià)采購，五市價(jià)格聯(lián)動(dòng)。

　　嚴格藥品與用藥監管。篩選出129種輔助性、營(yíng)養性、療效模糊、高回扣的藥品進(jìn)行跟蹤監控，嚴格管控抗生素的使用；藥品采購實(shí)行“一品兩規”；，規范藥品“一品多名”等現象。

　　實(shí)行藥品零加成，徹底切斷醫院與藥品費用的聯(lián)系。醫院由于藥品差價(jià)減少的收入通過(guò)提高醫療服務(wù)費(86.8%)、財政補貼(10%)、醫院自身消化(3.2%)等途徑進(jìn)行彌補。

　　3.三明醫改分步走：三改醫保，三保合一走在全國前沿

　　市級統籌，提高基金風(fēng)險分擔能力與使用效率。

　　經(jīng)辦機構、醫保部份報銷(xiāo)標準三保合一。整合24家新農合、城鎮職工基本醫保、城鎮居民基本醫保經(jīng)辦機構，成立三明市醫保管理中心；將城鎮居民醫保與新農合合并為城鄉居民醫保；擴大城鄉居民醫保的用藥目錄和診療目錄，與城鎮職工醫保目錄一致。

　　改革付費機制，發(fā)揮控費作用。實(shí)行單病種付費、次均費用限額付費、進(jìn)口藥品限價(jià)、中藥全額報銷(xiāo)結算等措施發(fā)揮醫?？刭M、促發(fā)展的杠桿作用。

　　醫保多措施減負。建立住院周轉金制度、第三次精準補償、便民門(mén)診等為患者減負，建立預付配送企業(yè)結算款制度為企業(yè)減負。

　　4.三明醫改分步走：四改醫療，年薪制與醫療服務(wù)價(jià)格提升并重

　　建立科學(xué)考評體系，實(shí)行院長(cháng)年薪制。6大類(lèi)40項院長(cháng)考核指標促進(jìn)院長(cháng)加強對醫院醫療質(zhì)量、服務(wù)能力提升的管理。院長(cháng)年薪由財政支付。

　　提高醫療服務(wù)收費、增加醫院可支配收入。通過(guò)醫保核算，調整床位費、護理費、治療費、手術(shù)費、診察費等勞務(wù)性收費水平。

　　工資總額控制，醫務(wù)人員目標年薪制、年薪計算工分制。在總額控制下，根據不同級別、不同崗位開(kāi)展薪酬分配。

　　逐步完善與推行分級診療機制，提升醫療服務(wù)可及性。組建醫聯(lián)體、醫養結合服務(wù)納入醫保、試點(diǎn)人才培養、上下聯(lián)動(dòng)強基層，并于2016年5月將醫保開(kāi)通到三明所有行政村(1735個(gè))，全國首家實(shí)現百姓看病結算村域內醫保覆蓋。

　　一系列指標嚴控過(guò)度檢查、過(guò)度用藥、過(guò)度治療。

　　三明醫改利益相關(guān)方效果評價(jià)

　　三明市醫改辦提供數據顯示：三明醫改實(shí)施4年多以來(lái)，實(shí)現了放緩醫藥總費用增速、減輕患者負擔、降低藥品費用的“三降低”以及提升醫務(wù)人員薪酬、醫院收入結構優(yōu)化、城鎮職工醫?；鹋ぬ潪橛?ldquo;三提升”。

　　三降低：

　　醫藥總費用增速放緩，三明市公立醫院醫藥總費用年增長(cháng)率由18%控制到8%-10%的水平。

　　患者疾病負擔減輕，三明市醫保報銷(xiāo)比例高于全國平均水平，次均費用遠低于福建平均水平。

　　降低藥品費用，三明市公立醫院藥品花費由8.1億元減少到6.1億元，節約幅度達25%。

　　三提升：

　　醫務(wù)人員薪酬提升，平均年薪由4.2萬(wàn)元增加到8.9萬(wàn)元，整體增幅超過(guò)100%。

　　醫院收入結構優(yōu)化，醫務(wù)性收入占比提高25個(gè)百分點(diǎn)，醫院由以藥品收入為主向醫務(wù)性收入為主轉變。

　　城鎮職工醫?；鹋ぬ潪橛?，由赤字2.1億元扭轉為盈余1.3億元。

　　現場(chǎng)研究結果顯示，三明醫改得到了政府官員、公立醫院院長(cháng)、醫務(wù)人員、患者及醫藥配送企業(yè)等利益相關(guān)者的肯定與認可。對藥品生產(chǎn)企業(yè)而言，兩票制的推行將勢必加速行業(yè)的優(yōu)勝劣汰，重新洗牌。

　　醫務(wù)人員：收入增加，且幅度較大，勞動(dòng)價(jià)值得到更多的體現，工作積極性有效提升。

　　患者：部分患者認為信息化、醫保結算等使看病更為便利；報銷(xiāo)比例提高，農村患者就診情況有所上升。少數訪(fǎng)談患者表示對于醫改帶來(lái)的變化感受不明顯。

　　政府官員：通過(guò)醫?；鸬慕Y余減輕了政府負擔，政府聲望因此有所提高。

　　公立醫院院長(cháng)：醫院可支配收入增加，對醫院的管理與掌控力增加，醫療質(zhì)量與服務(wù)均有所提升，醫院可持續發(fā)展能力增強。

　　醫藥配送企業(yè)：信息更公開(kāi)透明、回款周期縮短、財務(wù)成本降低。

　　藥品生產(chǎn)企業(yè)：本報告未對藥品生產(chǎn)企業(yè)展開(kāi)深入訪(fǎng)談。兩票制的推行將對藥品生產(chǎn)企業(yè)帶來(lái)深遠的影P向，勢必加速醫藥行業(yè)的優(yōu)勝劣汰，重新洗牌。

　　三明市城鎮職工醫保報銷(xiāo)實(shí)際比例高出全國10余個(gè)百分點(diǎn)，兩類(lèi)醫保間補償差異逐步縮??；三明市患者次均費用遠低于全省平均水平。

　　根據國家與三明公開(kāi)發(fā)布的數據顯示：醫改后，三明市城鎮職工醫保實(shí)際報銷(xiāo)比例約為69%，城鄉居民醫保實(shí)際報銷(xiāo)比例約為50%，均高于全國平均水平。

　　2011年至今，三明市居民次均住院費用的自付金額呈穩步下降趨勢，城鎮職工和城鄉居民醫保的自付金額分別下降約12%和20%，有效緩解群眾的就醫負擔。

　　城鎮職工與城鄉居民醫保補償差異逐漸降低，更趨于公平。就住院費用而言，二者次均費用差額由2011年的2，470元降低到2015年的1052元，其中次均自付費用差額由376元降低到142元，兩類(lèi)醫保差異逐步降低。

　　醫改后三明市患者疾病負擔遠低于福建省平均水平。2011年三明公立醫院次均門(mén)診費用為福建省平均費用的80%，到2014年這一數據下降為74%，其中次均藥品費用由2011年的79%下降至58%。三明公立醫院的人均住院費用由2011年福建平均水平的80%降低到2014年的65%，其中次均藥品費用由2011年的86%下降到2014年的38%。隨著(zhù)三明醫改帶來(lái)的費用降低，三明患者負擔與福建平均水平差距在加大。

　　醫務(wù)人員薪酬提升，平均年薪由4.2萬(wàn)元增加到8.9萬(wàn)元，整體增幅超過(guò)100%

　　通過(guò)醫改，三明市公立醫院醫務(wù)人員收入增幅超過(guò)100%，增幅明顯。改革提高了醫務(wù)人員薪酬滿(mǎn)意度與工作積極性。根據測算，基于公立醫院醫務(wù)性收入的增長(cháng)，三明市公立醫院醫務(wù)人員薪酬能實(shí)現可持續增長(cháng)。

　　公立醫院醫務(wù)人員收入增長(cháng)明顯。醫務(wù)人員平均年薪由2011年的4.2萬(wàn)元增長(cháng)到2015年的8.9萬(wàn)元，院長(cháng)平均年薪由2011年的10.3萬(wàn)元增長(cháng)到2015年的26.2萬(wàn)元，其中院長(cháng)最高年薪由2011年的20萬(wàn)元增長(cháng)到2015年的40.7萬(wàn)元，增幅分別達110%、154%、104%。

　　目標年薪實(shí)現率高，被訪(fǎng)談的醫務(wù)人員普遍滿(mǎn)意當前收入水平。訪(fǎng)談結果顯示：三明市公立醫院醫務(wù)人員目標薪酬兌現率為80%左右，醫務(wù)人員的收入增幅為30%-200%之間，外科、婦產(chǎn)、兒科等操作性較多的科室醫務(wù)人員收入增加幅度較大，絕大部分訪(fǎng)談對象對自己當前薪酬表示滿(mǎn)意，工作積極性較之前有較大提升。

　　三明市薪酬改革短期內可實(shí)現可持續發(fā)展。根據改革以來(lái)三明市公立醫院醫藥總收入增長(cháng)趨勢及醫務(wù)性收入占比情況進(jìn)行測算，三明市公立醫院實(shí)發(fā)工資總額占醫務(wù)性收入比例在未來(lái)5年將保持為50%-55%。隨著(zhù)社會(huì )平均工資上漲，醫務(wù)性收入的增長(cháng)能滿(mǎn)足醫務(wù)人員工資上漲所需的醫院實(shí)發(fā)工資總額合理增加。

　　醫院收入結構優(yōu)化，醫務(wù)性收入占比提高25個(gè)百分點(diǎn)，醫院由以藥品收入為主向醫務(wù)性收入為主轉變

　　由藥品改革導致公立醫院藥品收入降低部分的86.8%通過(guò)提升醫療服務(wù)價(jià)格來(lái)彌補，醫務(wù)性收入占比增加25個(gè)百分點(diǎn)，藥品價(jià)格的降低為醫療服務(wù)費用上漲騰出了空間，醫務(wù)性收入的增加為醫務(wù)人員薪酬提高提供資金保障。

　　三明市公立醫院藥占比持續下降，為醫療服務(wù)價(jià)格提高騰出空間。三明市公立醫院藥占比由2011年的47.1%下降到2015年的25.7%，訪(fǎng)談結果顯示未來(lái)三明市藥占比的理想水平為20%，達到發(fā)達國家藥品管控的成熟水平；醫療服務(wù)價(jià)格方面，體現醫務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的服務(wù)價(jià)格大幅度提升，由此醫院醫療服務(wù)性收入由2011年的6.8億元增加到2015年的15.3億元，占總醫藥收入比重由39.9%提高到64.8%，顯著(zhù)高于福建省與全國平均水平。

　　三明市已將公立醫院醫藥總費用年增速控制在8%-10%，明顯低于2014年15%的全國與福建省平均水平。醫改以來(lái)，其公立醫院醫藥總費用累計節約近10億元，這一趨勢正持續擴大，極大地節約了醫藥衛生資源。

　　醫改后，三明將公立醫院醫藥總費用年增速目標設定為8%-10%，略低于三明市人均GDP增速，與人均可支配收入增速基本持平，達到居民可承受的合理水平。

　　三明市醫藥總費用和藥品費用增長(cháng)率均顯著(zhù)低于中國和福建省平均水平。2013年與2014年中國衛生統計數據表明全國與福建省的公立醫院醫藥總費用保持著(zhù)15%及以上的年增長(cháng)率，而三明這一數據分別為6%、11%，2015年穩定為6%，顯著(zhù)低于全國與福建省平均水平。

　　醫藥總費用節約效果顯著(zhù)。根據醫改前后的醫藥總費用增長(cháng)率估算，2015年三明醫改節約醫藥總費用約5億元，改革以來(lái)累計節約近10億元，預計2020年這一數字將達20.7億元。

　　城鎮職工醫?；鹋ぬ潪橛?，由赤字2.1億元扭轉為盈余1.3億元

　　三明市城鎮職工醫?；鹩筛母锴?.1億元的赤字扭轉為2015年1.3億兀的盈余，城鄉居民醫保運H平穩。

　　三明市城鎮職工醫?；鹬鸩脚ぬ潪橛?。醫改前，城鎮職工醫?；鹗詹坏种?，虧損情況約占當年市本級地方財政收入的10%-15%。醫改后，在在職人數減少、退休人員增加、贍養比(繳費人數與退休人數比例)持續下降的巨大壓力下，三明市城鎮職工醫?；鹬鸩脚ぬ潪橛?，2014年結余率約為15.2%，2015年約為19.1%。城鄉居民醫保持續平穩運營(yíng)，資金使用率由2011年的82%提升至2015年的91%，2015年結余近9000萬(wàn)元。

　　據訪(fǎng)談顯示：2015年三明市城鎮職工和城鄉居民醫保參保人數達261.2萬(wàn)人(2015年末三明市常住人口數為253萬(wàn)人)，實(shí)現應保盡保。結果表明通過(guò)將醫改中節省的藥品費用向醫?；疝D移，有效拓展了三明市城鄉居民的基本醫療保障范圍和力度。

　　降低藥品費用，三明市公立醫院藥品花費由8.1億元減少到6.1億元，節約幅度達25%

　　改革后，三明市公立醫院藥品量?jì)r(jià)齊跌，公立醫院藥品花費持續下降，通過(guò)與改革前藥品花費增速對比測算，預計2020年醫改將為三明節約藥品費用8億元。

　　訪(fǎng)談顯示三明市藥品價(jià)格總體下降30%，部分藥品降幅達70%-90%，甚至有少數藥品降幅高達95%，降幅顯著(zhù)。降價(jià)藥品以國產(chǎn)藥品為主，進(jìn)口藥品降價(jià)種類(lèi)少、降幅低。藥品用量總體下降20%左右，其中，輔助性用藥、營(yíng)養性藥品、抗生素等藥品用量下降幅度較大。“一品兩規”將三明公立醫院藥品品規數量由8361種下降至1858種，極大減少了尋租空間。

　　改革后三明市公立醫院藥品費用呈現負增長(cháng)，由2011年的8.1億元下降到2015年的6.1億元，根據改革前三明市公立醫院藥品收入增長(cháng)趨勢推算：2015年醫改為公立醫院節約藥品費用4.6億元，未來(lái)這一趨勢還將擴大，2020年藥品費用預計為7億元，較改革前增速預測值節約8億元，相當于2011年全年的公立醫院藥品費用、2015年醫保年度收入總額的36%，有效減緩了三明市公立醫院藥品費用的增長(cháng)。

　　藥品改革導致的藥品費用下降或將加劇醫藥企業(yè)間市場(chǎng)份額的競爭、加速醫藥市場(chǎng)調整與重組，未來(lái)醫藥企業(yè)優(yōu)勝劣汰、挑戰與機遇并存。

　　訪(fǎng)談數據顯示：三明醫藥市場(chǎng)配送企業(yè)數量由改革前的11家減少到目前的8家，75%的市場(chǎng)份額集中于業(yè)務(wù)量前三位的企業(yè)，且市場(chǎng)份額較大的企業(yè)業(yè)務(wù)量實(shí)現持續增長(cháng)，市場(chǎng)份額集中度在逐步加強。

　　隨著(zhù)藥品改革進(jìn)度的推進(jìn)，未來(lái)醫藥市場(chǎng)規模預計可能將在一定時(shí)間內持續降低，且隨著(zhù)改革對藥品質(zhì)量管控的加強，醫藥企業(yè)將面臨以?xún)r(jià)格和質(zhì)量為標準的優(yōu)勝劣汰，數量或淘汰至當前的1/3-1/2，市場(chǎng)份額預計將進(jìn)一步集中。

　　三明醫改可復制性分析

　　實(shí)踐經(jīng)驗總結，多要素推進(jìn)三明醫改

　　統計數據與訪(fǎng)談均表明三明醫改實(shí)踐取得了多項階段性成果、獲得多數利益相關(guān)方支持與肯定，積累了一定有價(jià)值的改革經(jīng)驗，由一系列必備要素組成。

　　找到改革突破點(diǎn)，并堅持系統性的改革路徑。在充分了解三明市醫藥衛生領(lǐng)域發(fā)展情況的前提下，以改革藥品為突破點(diǎn)與切入點(diǎn)，政府責任回歸，并建立了“醫藥\醫保、醫療”持續聯(lián)動(dòng)的改革路徑，系統性的改革是三明醫改區別于多個(gè)地區改革的關(guān)鍵。

　　改革成果惠及患者\醫務(wù)人員、政府與醫院多個(gè)利益相關(guān)方。改革紅利的流向終端以患者與醫務(wù)人員為主，通過(guò)減輕患者負擔\提高居民健康水平、提高醫務(wù)人員薪酬與積極性，實(shí)現改革的可持續發(fā)展。

　　領(lǐng)導的大力支持與放權。三明醫改得到了來(lái)自福建省委書(shū)記及政府主管領(lǐng)導的大力支持。同時(shí)，醫改小組得到了三明市市長(cháng)、市委書(shū)記的充分支持與放權，“一把手”工程使得改革效率得到極大提高。

　　團隊具有高效決策力與執行力?，F場(chǎng)研究發(fā)現，從醫改掌舵者到醫改小組成員，再到各公立醫院院長(cháng)、基層醫療機構負責人，均具有高度的責任心，具備過(guò)硬的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)與高效的執行力。

　　公開(kāi)透明的信息平臺降低了信息的不對稱(chēng)。三明建立了互聯(lián)互通的區域衛生信息平臺，將三明市醫藥衛生信息與社會(huì )公開(kāi)共享，極大的降低了醫藥衛生領(lǐng)域內由于信息不對稱(chēng)導致的諸多問(wèn)題，同時(shí)公開(kāi)透明的信息平臺為全社會(huì )對三明藥品改革以及進(jìn)一步的耗材、醫療設備改革提供了監督途徑。

　　上述實(shí)踐結果與經(jīng)驗總結證明：三明醫改有效解決了三明市醫藥衛生領(lǐng)域內存在的多項迫切需要解決的問(wèn)題，并獲得了多個(gè)利益相關(guān)方的支持。而多因素綜合促成的三明醫改經(jīng)驗是否可復制推廣，一直以來(lái)備受爭議。中央深改組于2016年2月23日舉行的第二H次中央深改組會(huì )議上聽(tīng)取了三明醫改匯報，三明醫改得到中國政府高層的關(guān)注與認可。

　　4月6日國務(wù)院常務(wù)會(huì )議提出藥品采購全面推行“兩票制”，4月26日國務(wù)院發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫藥衛生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》中明確提出：“總結完善福建省三明市改革做法和經(jīng)驗，在安徽(、福建等綜合醫改試點(diǎn)省份推廣”。

　　三明醫改經(jīng)驗復制與推廣具備經(jīng)濟效應與政策支持，綜合其各項改革經(jīng)驗總結因素，若要成功復制與推廣三明經(jīng)驗，需遵循如下條件，并在充分了解自身發(fā)展情況的前提下，因地制宜。

　　三明醫改可持續發(fā)展挑戰

　　藥品質(zhì)量參差不齊

　　三明一直以來(lái)由于其“限價(jià)采購、價(jià)低者得”、“將藥品質(zhì)量筒單區分進(jìn)口藥與國產(chǎn)藥”的改革措施備受爭議，而這一問(wèn)題的根源在于當前中國藥品市場(chǎng)存在的一些問(wèn)題。國家食品藥品監督管理總局數據表明，截止到2015年11月底，中國共有原料藥和制劑生產(chǎn)企業(yè)5，065家，小微規模企業(yè)占大部分，《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》持證藥品批發(fā)企業(yè)1.35萬(wàn)家，藥品市場(chǎng)上同一通用名藥品存在多種商用名、多種規格、多種劑型等亂象，出現同一通用名藥品近百個(gè)品規的現象，然而藥品間的差異并無(wú)權威評估與認定。

　　進(jìn)口藥品、原研藥品、高值耗材、大型醫用設備等議價(jià)能力較差

　　基于市級層面、部分省級層面醫藥市場(chǎng)規模的限制，議價(jià)能力較差，需要建立國家層面的整體價(jià)格談判機制，提高議價(jià)能力。訪(fǎng)談顯示三明醫改后藥品價(jià)格總體下降30%，部分藥品降幅達90%，占藥品種類(lèi)22%的進(jìn)口藥品降價(jià)并不明顯，個(gè)別降價(jià)幅度較高的進(jìn)口藥品降價(jià)區間也僅在10%-15%，議價(jià)能力十分有限。

　　價(jià)格洼地造成部分藥品缺貨

　　根據三明市醫管中心數據顯示，有14個(gè)藥品生產(chǎn)企業(yè)因價(jià)格因素(省標價(jià)格高)放棄三明市場(chǎng)。同時(shí)，藥品缺貨現象確實(shí)存在，如噴托維林、維生素B6等價(jià)格較低且降價(jià)幅度較大的藥品缺貨現象尤為嚴重。

　　醫保統籌層次低、尚未建立公平統一的醫保機制

　　當前中國醫保統籌層次以市級、縣級層面為主，醫?；鹬S險分擔能力發(fā)揮有限，且中國當前存在城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療保險三大基本醫療保障體系，覆蓋不同人群，籌資、補償水平差異較大，不公平明顯。提升籌資統籌層次、實(shí)現真正意義的“三保合一”需要從省級、國家層面進(jìn)行整合。

　　醫學(xué)人才缺乏是全國普遍存在的問(wèn)題

　　根據世界銀行數據顯示，中國每千人口醫生數(1.94人)遠低于英國（2.75人)、德國(3.96人)等發(fā)達國家平均水平。而當前醫患矛盾突出、行醫環(huán)境復雜，更阻礙了今后醫學(xué)人才的培養。

　　三明自身社會(huì )、經(jīng)濟、人口等發(fā)展狀況等自身因素也影響著(zhù)醫改的持續推進(jìn)，在改革發(fā)展與推動(dòng)過(guò)程中暴露與顯現出的問(wèn)題同樣亟待解決，如個(gè)體患者獲得感不高、薪酬改革或導致“以醫養醫”、醫?？刭M功能尚需完善、以質(zhì)量為導向的分級診療體系值得探索、醫改可持續發(fā)展的動(dòng)力尚需挖掘等。

　　三明市地處福建中西部山區，交通相對不發(fā)達，經(jīng)濟發(fā)展相對落后，2014年數據顯示三明市人均GDP與人均可支配收入均居全省第4位、第6位，廈門(mén)、福州、泉州居前三位。廈門(mén)、福州等城市憑借其收入優(yōu)勢、更高的發(fā)展平臺以及良好的教育資源對青壯年人口的虹吸效應明顯。三明市城鎮職工贍養比持續下降，福州、廈門(mén)顯著(zhù)高于三明。

　　人才嚴重缺乏，尤其是基層醫努人員

　　三明市每千人口醫生數為1.78人，居福建省第五位，低于福建省與中國平均水平。根據福建省統計年鑒，福建省2014年普通高等學(xué)校醫科學(xué)生在校數僅為24，823人，2014年僅招收6，311人。與各醫院院長(cháng)的訪(fǎng)談顯示人才招聘與挽留是一大難題，重點(diǎn)在于福建省醫學(xué)人才培養數量有限，結合三明地域劣勢，人才外流主要流向沿海城市?；鶎俞t療機構人才缺乏尤為嚴重，其醫務(wù)人員以大中專(zhuān)生為主，醫學(xué)技術(shù)水平有待提升。

　　個(gè)體患者獲得感不高

　　盡管醫保的數據表明三明市城鎮職工與城鄉居民醫保次均費用與次均自付費用均有不同程度的降低，然而在個(gè)體的患者訪(fǎng)談中這一福利感受并不明顯，甚至有個(gè)別患者對于門(mén)診診察費的大幅提升感受更為深刻。且由于醫療信息不對稱(chēng)，患者對于通過(guò)改善醫療行為導致的少檢查、少化驗、少開(kāi)藥等無(wú)法獲得體驗。提升患者獲得感、持續提升民眾醫改支持度是三明面臨的一大挑戰。

　　除患者獲得感需要提升之外，醫改發(fā)展與推動(dòng)過(guò)程中暴露與顯現出的問(wèn)題是其持續發(fā)展的重大挑戰，需要引起改革部門(mén)的局度關(guān)注并尋求適宜的解決方條。

　　薪酬改革或導致新的“以醫養醫”

　　三明醫務(wù)人員年薪制采用總額限額、工分制進(jìn)行測算分配的方式開(kāi)展。所有薪酬來(lái)源于醫院剔除檢查、化驗等的醫務(wù)性收入，醫務(wù)人員的收入不再與藥品、檢查、化驗等收入掛鉤，然而并沒(méi)有完全和醫院收入脫鉤，并在不同程度上與工作量、工作質(zhì)量、工作風(fēng)險等因素相關(guān)，院長(cháng)、醫務(wù)人員依然有動(dòng)力為醫院增收病人、增加醫務(wù)性收入。三明醫改切斷醫院、醫生與藥品間的利益鏈，扭轉“以藥養醫”，但要警惕由此替代生成因為追求醫務(wù)性收入而導致的“以醫養醫”。

　　分級診療急需解決強基層問(wèn)題

　　三明醫改分步走中，醫療改革最晚啟動(dòng)，當前三明實(shí)現了村村設立衛生室、醫保開(kāi)通到所有行政村，網(wǎng)底已經(jīng)筑好。然而由于基層人才嚴重缺乏，醫療水平相對較低，目前尚不具備承接從上級醫院轉診病人的能力，強基層問(wèn)題急需解決?；鶎釉诮】到逃?、健康促進(jìn)等方面的工作需要繼續加強，將防未病、降低人群疾病患病率、長(cháng)期慢病診治等作為未來(lái)核心價(jià)值目標。

　　醫療質(zhì)量問(wèn)題尚未深度觸及

　　提高醫療質(zhì)量，讓患者獲得有效可及的醫療服務(wù)應該是醫改的關(guān)鍵，然而三明目前尚未建立以醫療質(zhì)量與效果為結果導向的考核與激勵機制。如何衡量醫改對整體人群健康水平提高的效果，目前亦尚無(wú)科學(xué)的評價(jià)方法。

　　控費或導致患者負擔從醫保目錄內向目錄外轉移

　　訪(fǎng)談發(fā)現由于少數藥品的缺貨以及嚴格控費標準，部分醫生建議患者前往藥店購藥，藥店藥品并未納入醫保報銷(xiāo)目錄，患者因此需全部自費，這是患者負擔從目錄內向目錄外轉移的表現。而醫?？刭M要求又可能促使部分醫生偏好輕癥病患、轉診重病患，加重患者負擔。

　　確實(shí)偶爾存在病人急需療效好的藥品但醫院缺藥的情況，醫院有備案機制，但需要院長(cháng)簽字，且醫?？刭M嚴格，有時(shí)候會(huì )讓病人去藥店購買(mǎi)，有的藥需要去福州那邊購買(mǎi)，這些藥都得自費。”

　　如何科學(xué)解決改革中出現的技術(shù)問(wèn)題

　　專(zhuān)題研究團隊在現場(chǎng)調查過(guò)程中發(fā)現隨著(zhù)改革的進(jìn)展與深入，不少技術(shù)問(wèn)題需要關(guān)注與解決：

　　1.如何確定合理的藥占比？

　　2.如何制定合理的控費水平？

　　3.如何制定醫務(wù)人員薪酬合理分配比例？

　　4.如何合理將醫療質(zhì)量納入績(jì)效核心考核標準？

　　5.如何適時(shí)評價(jià)與調整已有數據指標？

　　當前的醫?？刭M標準有些太低，藥占比也不能一味的往下降，確定一個(gè)科學(xué)合理的水平應該也是三明醫改需要解決的重要問(wèn)題。”

　　諸多來(lái)自?xún)韧獠康膯?wèn)題與挑戰影響著(zhù)三明醫改的發(fā)展與進(jìn)行，醫改是系統性持久性工程，要實(shí)現三明醫改的可持續發(fā)展，需要多方努力共同推進(jìn)。

　　以下措施同樣重要

　　各項改革政策發(fā)布后的深度落實(shí)與監督機制、配套保障機制，確保改革的順利推進(jìn)。

　　改革過(guò)程評估機制，及時(shí)修正改革中出現的各類(lèi)問(wèn)題，及時(shí)糾偏。

　　他山之石，可以攻玉

　　英國NICE系統臨床路徑成熟經(jīng)驗，可為三明正在進(jìn)行中的全病種付費改革以及下一步醫療質(zhì)量提升提供經(jīng)驗。

　　美國紐約州正在推廣的以?xún)r(jià)值為基礎的醫療系統支付體系(Va丨ue-basedCommissioning)，即以醫療質(zhì)量與效果為結果導向的付費方式改革可為三明下一步將醫療質(zhì)量納入支付方式、薪酬考核機制改革提供參考。

　　美國與歐洲多個(gè)國家正在推廣的全方位整合服務(wù)模式(IntegratedCa「eSystem)，即建立以患者為中心的全方位醫療養老服務(wù)體系，可為三明正在發(fā)展的分級診療提供借鑒。