醫改是一門(mén)綜合性和實(shí)踐性很強、涉及多個(gè)系統和領(lǐng)域、事關(guān)億萬(wàn)人民群眾福祉的社會(huì )實(shí)踐科學(xué)。哲學(xué)是理論化、系統化的世界觀(guān)，是對自然知識、社會(huì )知識、思維知識的概括和總結，是世界觀(guān)和方法論的統一。如果對醫改沒(méi)有一個(gè)整體性、系統性的哲學(xué)思考和認識，就很難對其有一個(gè)全面、正確的認識和判斷，也就很難有意識地找到一條正確清晰的改革路徑和準確的發(fā)力點(diǎn)。

　　以公認的價(jià)值觀(guān)作為“一個(gè)尺度”（馬克思主義哲學(xué)），從哲學(xué)的“兩個(gè)維度”（馬克思主義哲學(xué)的世界觀(guān)和方法論），透視中國醫改的“三個(gè)階段”，找到我們現在的位置、前進(jìn)的方向和采取的策略。

　　第一階段

　　建國初期的30年（1949-1979）

　　第一階段的世界觀(guān)

　　確立了“一切為了人民健康”的基本觀(guān)點(diǎn)和工作方向。根據這一基本觀(guān)點(diǎn)，制定了系統的衛生工作方針政策；衛生事業(yè)的社會(huì )性質(zhì)確立為公益福利性質(zhì)；政府承擔起了保障人民健康的社會(huì )責任；把“救死扶傷，治病救人”確立為衛生行業(yè)的宗旨，提出了把醫療衛生工作的重點(diǎn)放到農村去的正確主張。

　　第一階段的方法論

　　緊緊圍繞“一切為了人民健康”的世界觀(guān)，確立衛生工作的方向。建國初期，國家面臨著(zhù)內部基礎薄弱、百廢待興和外部封鎖的復雜社會(huì )背景，肩負著(zhù)鞏固政權，發(fā)展經(jīng)濟的歷史責任。從我們黨的宗旨出發(fā)，我們國家把衛生事業(yè)的社會(huì )性質(zhì)確立為福利性質(zhì)，政府義無(wú)反顧的承擔起了保障人民健康的社會(huì )責任。把“救死扶傷，治病救人”作為衛生工作的根本宗旨和社會(huì )職能；本著(zhù)實(shí)事求是的態(tài)度，制訂了系統的衛生工作方針政策，總體上采取了低水平、廣覆蓋、“赤腳醫生”、愛(ài)國衛生運動(dòng)、重點(diǎn)干預等一系列符合國情實(shí)際的、“接地氣”的衛生工作策略。

　　第一階段成果顯著(zhù)

　　這一階段，我國衛生事業(yè)從無(wú)到有，蓬勃發(fā)展，取得了舉世矚目的成就。在當時(shí)積貧積弱、百廢待興和國際反華勢力重重打壓排擠下，國內政治堅如磐石，社會(huì )安定團結，人民安居樂(lè )業(yè)。“一切為了人民健康”的衛生工作方針和逐步健全的健康保障體系，是“全心全意為人民服務(wù)”宗旨在衛生工作中的具體體現，這對增強黨的凝聚力，維護國家政治穩定發(fā)揮了重要作用。

　　國務(wù)院研究機構提供的資料顯示，當時(shí)衛生工作取得巨大成功。一是逐步形成包括醫療、預防，保健、康復、教學(xué)、科研等在內的比較完整、布局合理的城鄉醫療衛生服務(wù)體系。二是在城鎮地區，公費醫療和勞保醫療制度基本上覆蓋了所有的勞動(dòng)者；在農村地區，合作醫療制度逐步普及，覆蓋了90%左右農村人口。三是國民健康水平迅速提高，不少?lài)窬C合健康指標達到中等收入國家水平。

　　中國用占GDP3%左右的衛生投入，基本滿(mǎn)足了所有社會(huì )成員的基本醫療衛生服務(wù)需求，被一些國際機構評價(jià)為發(fā)展中國家醫療衛生工作的“典范”。但這一階段后期，受到計劃經(jīng)濟的嚴重束縛，衛生事業(yè)發(fā)展陷入困境。主要原因：一是國家經(jīng)濟基礎薄弱，醫療資源匱乏；二是“大鍋飯”“平均主義”挫傷了醫務(wù)人員積極性，醫療機構活力不足；三是管理體制落后，醫療資源浪費嚴重，國家負擔較重等等。這些問(wèn)題積重難返，形成了第二階段醫改的社會(huì )背景。

　　綜上所述，建國之初，醫療衛生事業(yè)取得了許多成功經(jīng)驗，概括講就是：世界觀(guān)（方向）是正確的，方法論（方法）是得當的。后期出現的問(wèn)題，主要是方法論的問(wèn)題，或者說(shuō)是“改革中”、“發(fā)展中”的問(wèn)題，而不是方向性的問(wèn)題。

　　第二階段

　　改革開(kāi)放后的三十年（1979-2009）

　　第二階段的世界觀(guān)

　　改革開(kāi)放后，人們在思想觀(guān)念上掙脫了單純計劃經(jīng)濟的束縛，走上了市場(chǎng)經(jīng)濟的道路。不再提醫療衛生行業(yè)的“公益性”，把所有的問(wèn)題交給市場(chǎng)；不再提健康保障的政府主導、國家責任，“救死扶傷的人道主義”讓位于“等價(jià)交換”的市場(chǎng)法則。醫務(wù)界充斥著(zhù)“斷奶絕糧、自尋出路”的聲音，直至提出“國退民進(jìn)”、政府“給政策不給錢(qián)”的主張，公立醫院走上了“自己養家糊口”的路子。

　　第二階段的方法論

　　世界觀(guān)如果失去了正確方向，方法論也就出現問(wèn)題。第二階段所有的“方法”都圍繞“市場(chǎng)”展開(kāi)，市場(chǎng)只青睞有支付能力的消費者。當時(shí)，對醫療市場(chǎng)機制理論上缺乏研究，實(shí)踐上缺乏探索，效果上缺乏評價(jià)監督機制。醫院盲目擴張，出現萬(wàn)張床位的超大型醫院；為了醫院發(fā)展和醫務(wù)人員的福利待遇，院長(cháng)張口閉口談?wù)摰亩际墙?jīng)濟收入，成為名副其實(shí)的“老板”；醫務(wù)人員通過(guò)開(kāi)大處方、大檢查、大治療等“制造”病人，成為了名副其實(shí)的“商人”。

　　第二階段的結果

　　第一階段建立的覆蓋全民醫療保障體系逐漸“解體”，尤其是合作醫療制度，一夜之間化為烏有。有些地方把公立醫院全部賣(mài)掉，以致于現在投入巨資重新建設新的公立醫院。公立醫院之間出現了“大魚(yú)吃小魚(yú)”現象，大型醫院“虹吸”基層患者和技術(shù)好的醫務(wù)人員，醫療資源不斷向大城市大醫院集中，基層醫療資源嚴重匱乏，服務(wù)能力十分弱化。

　　“建設靠國家、吃飯靠自己”、“給政策不給錢(qián)”的政策，造成本來(lái)是一個(gè)整體的醫療機構，自負盈虧、各自為政，醫療管理圍繞經(jīng)濟利益展開(kāi)，醫療機構之間的合作、幫扶大多以經(jīng)濟利益為主導。醫患關(guān)系變成不對稱(chēng)的交易和買(mǎi)賣(mài)關(guān)系，過(guò)度檢查、過(guò)度治療現象普遍。

　　“以藥補醫”與“藥價(jià)虛高”互相搭臺唱戲、遙相互應，看病難、看病貴連續多年成為全國“兩會(huì )”關(guān)注熱點(diǎn)，廣受社會(huì )詬病。據2005年7月國務(wù)院發(fā)展研究中心發(fā)布的課題研究報告認為“中國的醫療衛生體制改革基本上是不成功的。”

　　綜上所述，第二階段，醫學(xué)倫理、醫患雙方之間的信任底線(xiàn)、道德底線(xiàn)均遭遇了前所未有的挑戰和危機。醫學(xué)倫理學(xué)的研究和實(shí)踐必須堅守普世的價(jià)值坐標體系。當普世的坐標體系游離之后，醫學(xué)倫理學(xué)的核心價(jià)值觀(guān)也不應脫離和改變，醫學(xué)要守住靈魂中的精神“堡壘”。目前，在客觀(guān)上，不是“醫學(xué)倫理學(xué)”脫離了“社會(huì )實(shí)踐”，而是“社會(huì )實(shí)踐”脫離了“醫學(xué)倫理學(xué)”。衛生事業(yè)發(fā)展中出現的，比如醫患關(guān)系、職業(yè)道德、行業(yè)風(fēng)氣等問(wèn)題，主要源于醫療體制中“世界觀(guān)”和“方法論”的迷失。這一階段改革，世界觀(guān)（方向）出現了偏差，方法論（方法）出現了問(wèn)題。

　　第三階段

　　新一輪醫改以來(lái)（2009—）

　　第三階段的世界觀(guān)

　　2009年，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2009〕6號），拉開(kāi)了醫改第三階段的大幕。新一輪醫改回歸了“救死扶傷，一切為了人民健康”的服務(wù)宗旨，回歸了衛生事業(yè)的公益性質(zhì)，回歸了“國家責任、政府主導”的運行機制。習近平總書(shū)記明確提出政府對公立醫院要履行“領(lǐng)導責任、保障責任、管理責任、監督責任”。在全國衛生與健康大會(huì )上，進(jìn)一步強調要堅持基本醫療衛生事業(yè)的公益性質(zhì)，把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰略地位，要以公平可及和群眾受益為目標把醫改向縱深推進(jìn)，再一次為醫改指明了前進(jìn)方向。

　　第三階段的方法論

　　這一階段，堅持把基本醫療衛生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供的基本理念，堅持?；?、強基層、建機制的基本原則，堅持統籌安排、突出重點(diǎn)、循序漸進(jìn)的基本路徑，緊緊圍繞中央確定的醫改重點(diǎn)任務(wù)，加強頂層設計，蹄疾步穩，集中力量推進(jìn)醫改。2009年提出，要加強基本醫療保障體系、基層醫療服務(wù)體系、基本公共衛生服務(wù)體系建設，建立國家基本藥物制度，推進(jìn)公立醫院改革試點(diǎn)。

　　“十二五”期間，以建設符合國情的基本醫療衛生制度為核心，在加快健全全民醫保體系、鞏固完善基本藥物制度和基層醫療衛生機構運行新機制、積極推進(jìn)公立醫院改革等三個(gè)方面實(shí)現重點(diǎn)突破。全國衛生與健康大會(huì )提出，要著(zhù)力推進(jìn)基本醫療衛生制度建設，努力在分級診療制度、現代醫院管理制度、全民醫保制度、藥品供應保障制度、綜合監督制度等五項基本醫療衛生制度建設上取得新突破。

　　第三階段的成效明顯

　　一是健全覆蓋城鄉全體居民的基本醫保體系。職工醫保、城鎮居民醫保和新農合三項基本醫保的參保人數超過(guò)13億，參合（保）率多年保持在95%以上。2016年1月，整合全國的城鄉居民醫保，城鎮居民醫保和新農合人均財政補助標準提高到420元，政策范圍內住院費用報銷(xiāo)比例提高到75%左右。城鄉居民大病保險制度，覆蓋約7億人口，大病保險患者在基本醫保報銷(xiāo)比例的基礎上又提高10%-15%，建立完善疾病應急救助制度，進(jìn)一步筑牢醫療保障網(wǎng)。

　　二是基本建立國家基本藥物制度和基層醫療衛生機構運行新機制。2011年7月，基本藥物零差率銷(xiāo)售覆蓋所有政府辦基層醫療衛生機構；2011年12月，以管理體制、人事制度、分配制度、藥品采購制度和經(jīng)費保障制度為主要內容的基層綜合改革基本完成。

　　三是大力加強基層醫療衛生服務(wù)體系建設。中央和地方加大投入力度，大力支持縣級醫院和基層醫療衛生機構建設，基本實(shí)現村村有標準化衛生室、鄉鄉有標準化衛生院、縣縣有達標縣醫院的目標。同時(shí)加快建立全科醫生和住院醫師規范化培訓制度，加強以全科醫生為重點(diǎn)的基層醫療衛生人才隊伍建設。實(shí)施農村訂單定向免費培養醫學(xué)生計劃，中央加大財政投入支持住院醫師參加規范化培訓。鄉村醫生隊伍得到進(jìn)一步穩定和優(yōu)化，基層硬件和軟件水平得到明顯改善。

　　四是推動(dòng)建立基本公共衛生服務(wù)均等化制度。從2009年開(kāi)始，國家免費為城鄉居民提供基本公共衛生服務(wù)。政府補助標準不斷提高，從2009年人均15元提高到2016年的45元以上，項目類(lèi)別增加到12大類(lèi)40多項。同時(shí)實(shí)施艾滋病防治、婦幼衛生等重大公共衛生服務(wù)項目惠及千家萬(wàn)戶(hù)，推動(dòng)衛生發(fā)展模式從重疾病治療向重健康管理的重大轉變，更好地守護人民群眾身心健康。

　　五是有序推進(jìn)公立醫院改革。2012年國家啟動(dòng)第一批311個(gè)縣級公立醫院綜合改革試點(diǎn)，2014年新增第二批737個(gè)國家改革試點(diǎn)縣（市），國家和省級試點(diǎn)縣擴大到1363個(gè)，2015年實(shí)現了全面推開(kāi)。城市公立醫院改革試點(diǎn)城市，從2010年的17個(gè)，逐步增加到2016年的200個(gè)，預計2017年將全面鋪開(kāi)。

　　綜上所述，面對醫改這個(gè)世界性難題，黨中央、國務(wù)院堅持公益性（認識論）的正確方向，著(zhù)力推進(jìn)基本醫療衛生制度建設，把人、財、物等資源重心下沉到基層（方法論），直奔保障民生和衛生工作重心。這一階段，世界觀(guān)（方向）是正確的，充分體現了在堅持醫改“世界觀(guān)”上的戰略定力，毫不動(dòng)搖地堅持醫改公益性的正確方向；方法論（方法）是科學(xué)的，充分體現了在“方法論”上的堅定原則性和高度靈活性的統一，不斷根據形勢和任務(wù)，及時(shí)調整方法策略和工作重點(diǎn)。