聚焦醫療醫藥、醫藥互聯(lián)網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)醫療行業(yè)熱點(diǎn)、發(fā)展趨勢、核心政策等問(wèn)題，探究產(chǎn)業(yè)發(fā)展路徑，為醫藥同行和主管部門(mén)頂層決策提供相關(guān)支持

　　是“蜀道難”，還是“兩票制”難？

　　近日，一份《關(guān)于四川省公立醫療機構藥品采購推行“兩票制”的實(shí)施意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》在醫藥領(lǐng)域的朋友圈流傳，雖然還是《征求意見(jiàn)稿》，但可知“兩票制”在四川這個(gè)人口大省的落地已經(jīng)近在眼前。

　　不同于此前已經(jīng)“兩票制”落地的江蘇、福建、安徽、陜西，也不同于比較激進(jìn)的“一票制”浙江，這份四川的《征求意見(jiàn)稿》對“兩票制”的施行看法，考慮了很多四川自身的特點(diǎn)。

　　“蜀道難”的四川，政策極具代表性

　　我們都知道一句話(huà)“蜀道難，難于上青天”，四川省在我國可以說(shuō)是地形最為復雜的省份之一，四川位于中國大陸地勢三大階梯中的第一級和第二級，即處于第一級青藏高原和第二級長(cháng)江中下游平原的過(guò)渡帶，高低懸殊，西高東低的特點(diǎn)特別明顯。西部為高原、山地，海拔多在3000米以上；東部為盆地、丘陵，海拔多在500～2000米之間。全省可分為四川盆地、川西高山高原區、川西北丘狀高原山地區、川西南山地區、米倉山大巴山中山區五大部分。

　　由于地形的異常復雜，四川省內交通困難，人員、物資流通困難，難以形成大型企業(yè)，在醫療方面，四川省面臨的最困難的方面更多的是醫療、醫藥的可及性問(wèn)題，尤其是在“健康中國2030規劃”出臺以后，地級市、縣、村級醫療的可及性問(wèn)題將是擺在四川省政府面前最大的問(wèn)題。

　　而“兩票制”的執行本質(zhì)，從立法精神來(lái)講，更多的是規范藥品流通秩序、凈化流通環(huán)境，加強醫藥市場(chǎng)監督管理，在此基礎上進(jìn)行壓縮流通環(huán)節。而實(shí)際上，能夠壓縮的流通環(huán)節，應該是那些可以被省掉的“純貿易環(huán)節”，也就是“不必要的環(huán)節”，如果這個(gè)“環(huán)節”其實(shí)承擔了很重要的流通任務(wù)，比如倉儲、加工、分裝、集散、關(guān)鍵路程流通，則不能簡(jiǎn)單的省掉，至少在規模企業(yè)沒(méi)有找到經(jīng)濟的替代辦法之前不能省掉。

　　“蜀道難”占地利

　　在《征求意見(jiàn)稿》中，我們就可以看到，四川省在“兩票制”問(wèn)題上，權衡了“蜀道難”、“流通難”與“兩票難”兩端。最終，還是“蜀道難”占了一點(diǎn)地利。

　　2016年12月31日起，在全省公立醫療機構除民族地區公立醫療機構和其他地區基層醫療衛生機構外全面實(shí)施“兩票制”。藥品流通企業(yè)在為民族地區公立醫療衛生機構和其他地區基層醫療機構配送藥品時(shí)，允許在“兩票制”的基礎上再開(kāi)一次藥品購銷(xiāo)發(fā)票。

　　也就是說(shuō)，只有部分地區的公立醫院將執行“兩票制”，而在四川全省，截止2014年，全省共有醫療衛生機構78316所，其中一員1814所（其中公立醫院738所、民營(yíng)醫院1084所），基層醫療機構74995所（鄉鎮衛生院4575所、社區衛生服務(wù)機構928所、村衛生室55981所、個(gè)體診所等其他13511所）。從以上數據就可以知道，四川全省能夠完全執行“兩票制”的醫療機構的數量并不多。

　　“兩票制”占天時(shí)

　　另一方面，四川醫療資源分布的不集中，也造成了另一個(gè)特殊情況，就是優(yōu)質(zhì)醫療資源都集中在大城市、發(fā)達地區。全省三級醫院125家，主要集中于成都、綿陽(yáng)等地區，占全省三級醫院的40.8%，相較一些中部省份更加集中，這一特點(diǎn)也促使四川省政府的政策當初出現了鼓勵“一票制”的內容：

　　“鼓勵在蓉（成都）大型公立醫療機構在采購臨床用量大、配送度集中的藥品時(shí)與藥品生產(chǎn)企業(yè)之間直接結算藥品貸款”。

　　據此筆者認為：“兩票制”的執行在有實(shí)施條件的地區的推進(jìn)速度，依然是非?？?，并且比較激進(jìn)的。行業(yè)內有些同仁對于四川省《征求意見(jiàn)稿》是“兩票制”執行有所松動(dòng)的標志，筆者對此不敢認同。

　　四川的《征求意見(jiàn)稿》其實(shí)從一個(gè)側面說(shuō)明了“兩票制”落地的復雜性與必然性。在四川這個(gè)交通條件復雜、藥品可及性極差的省份，“兩票制”完全執行是幾乎不可能的，但是即使在這樣的條件下，也最多能夠“增加一票”，而且在蓉（成都）的大型醫院則被鼓勵執行“一票制”，充分的說(shuō)明“兩票制”的落地，在各省相關(guān)部門(mén)的推進(jìn)力度與壓力。

　　“兩票制”落地也許比我們想的要快，要堅決。藥品流通企業(yè)要面臨的環(huán)境也許將更加艱險。