信息化的發(fā)展，我們的數據量會(huì )越來(lái)越大。目前數據量已經(jīng)足夠，但是關(guān)鍵的問(wèn)題是數據該怎么用，我們最缺少的是對數據的認知方法。”在12月2日財新峰會(huì )健康點(diǎn)醫療專(zhuān)場(chǎng)上，海市決策委員會(huì )委員、上海市醫改辦副主任許速分享了他關(guān)于上海新醫改的經(jīng)驗，他認為，數據越大，醫改問(wèn)題就越聚焦，從分級診療到醫院日間手術(shù)室，再到藥品兩票制、帶量采購，都表明醫改中的措施越來(lái)越具體。進(jìn)入大數據時(shí)代，醫改必須精準化。

　　社區與醫院建立兩個(gè)標準

　　上海新醫改的最核心的部分是建立了兩個(gè)標準：一個(gè)是基于社區衛生服務(wù)中心的標化工作量；一個(gè)就是基于公立醫院改革、公立醫院發(fā)展的病種指數。

　　許速表示，這些標準在不同層面被不同地利用，在市級層面主要做評價(jià)、政策和導向；在區層面，不僅是做評價(jià)，還要做基于評價(jià)的包括資源配置在內的政策聯(lián)動(dòng)；在醫院層面，要建立現代化醫院管理制度。標化工作量指標主要包括質(zhì)量指標和標化工作量?jì)群笜?。根據區域特點(diǎn)、年齡結構，基于標化工作量，可以具體到每一個(gè)標化工作單價(jià)、政府資源配置、家庭醫生的薪酬的提取等，形成標準體系下的資源配置機制。

　　在社區，基于服務(wù)項目、人口結構，可以算出標化工作總量，形成可分配總量。指標細化財政補償、可分配資金、家庭醫生的可分配資金單價(jià)，形成政府的撥付機制、機構的評價(jià)機制以及績(jì)效分配機制和政府的監管。

　　對于醫改中最難撬動(dòng)的公立醫院部分，更需要設立標準。過(guò)往往是按照醫院的規模，床位、出院病人、門(mén)診量等作為評價(jià)標準，這種評價(jià)一定會(huì )導向醫院的發(fā)展規模越來(lái)越大，而不是走內涵發(fā)展的道路。許速指出，在這次上海的醫改中，將公立醫院的產(chǎn)出——病種作為評價(jià)標準，因為病種決定了公立醫院的定位與功能。通過(guò)DGRs的原理、大數據工作方法，把上海2013-2015年700多萬(wàn)出院病人、1000多億資金建模進(jìn)行大數據分析，發(fā)現大概有6000多個(gè)診斷18萬(wàn)個(gè)技術(shù)的組合。把每個(gè)診斷和每個(gè)技術(shù)組合尋求資源的配置平均數，跟700萬(wàn)、1000億資金的平均數進(jìn)行比值比，發(fā)現病種越大，技術(shù)越復雜，實(shí)際上指數越高?；谶@種診斷和技術(shù)組合，可以算出一個(gè)醫院的平均指數。比如，目前的門(mén)診以計次單位改為人口技術(shù)為單位，把人頭和制度的關(guān)系、人頭和費用的關(guān)系、人頭和藥品使用的關(guān)系分析出來(lái)，這樣就變成了門(mén)診指數。按照這樣的指數，就避免了按照人口無(wú)限分解次的費用，同時(shí)把一年的費用計算出來(lái)。

　　“根據這個(gè)情況，我們可以把每一個(gè)指數分解清楚，醫院的平均指數是多少作為定量數據，同時(shí)每一個(gè)指數單價(jià)是多少，根據變量數據、根據醫院能力的提高以及人口市場(chǎng)的病種變化，它可以自己來(lái)設計自己的病種。”許速稱(chēng)，政府根據這樣的分析，可以進(jìn)行政府層面的宏觀(guān)管理，辦醫主體的微觀(guān)管理。對于醫院來(lái)說(shuō)，就可以做DRGs。

　　大數據指明醫改癥結

　　許速認為，醫改的難點(diǎn)在于信息不對稱(chēng)，而通過(guò)大數據可以揭開(kāi)醫改的面紗，發(fā)現其中的問(wèn)題。比如基于大數據可以了解醫療費用增高的具體結構?；诖髷祿梢园l(fā)現在治療、服務(wù)、檢查、藥品、耗材等所有費用中，藥品、檢查、耗材這個(gè)三部分的組成是高的，上海三級醫院與二級醫院相比，二級醫院的藥品和檢查的浪費更厲害。用這樣的指數標準可以來(lái)衡量不同的醫院和標準之間的偏離度，上海最大的偏離度達到30%、40%以上。

　　“同樣一個(gè)病種在不同的醫院，用同樣的技術(shù)，費用為什么可以不一樣？這就是控費的問(wèn)題。”許速還表示，商業(yè)保險進(jìn)入醫院是必須的。商業(yè)保險對于醫療、醫院的費用控制風(fēng)險并不是替代醫保，實(shí)際上醫保是管理端，而服務(wù)端有廣闊的空間和前景。

　　大數據可以分析每一個(gè)醫院、不同層級的醫院在每一個(gè)結構和結構之間的標準差異，從而建立預估模型，根據總指數、總的發(fā)病數和業(yè)務(wù)需求，算出上?？傮w的醫療費用，每一個(gè)醫院的醫療費用，以及費用的結構。

　　從內部結構來(lái)看，社區總體的情況是公共衛生工作量只占40%，醫療服務(wù)工作量是60%。但是從醫保、醫院的運行角度來(lái)說(shuō)，財政對于每一個(gè)指數的貢獻率已經(jīng)達到了60%-65%，醫院本身的運行只占30%-35%。

　　“通過(guò)大數據，要確保醫院的公益性，一定是要處理好政府投入和醫院本身運行之間的關(guān)系。如果醫院的運行不削弱、政府投入不到位，它的公益性是不能體現的。但是不是以醫院的總收入來(lái)衡量，應該以醫院除掉采購性支出比例來(lái)衡量，這個(gè)比例，政府的投入要撬動(dòng)，來(lái)制衡醫院的運行。這樣一種機制，通過(guò)大數據可以完成分析清楚，如果沒(méi)有大數據，我們沒(méi)有支撐。所以我們要合理區分社區投入、基本醫療、財政補償和醫保支持的作用。”許速稱(chēng)。

　　用大數據做全面預算管理

　　上海的新醫改中，已經(jīng)在社區醫療中延伸了處方?，F在社區用藥和二級醫院用藥不對等，社區用基本藥品，這種情況，病人還是會(huì )繼續向三級醫院反流。而上海的1+1+1模式，每一個(gè)人都與一個(gè)社區、一個(gè)二級醫院、一個(gè)三級醫院建立關(guān)系。簽約以后，家庭醫生可以沿用二、三級醫院的處方。這樣一方面可以方便患者，另一方面醫保支付和個(gè)人承擔比例都可以降低。

　　許速：“從大數據里可以看到他是延伸了什么藥、在哪個(gè)社區里延伸的、延伸的金額是多少。只要延伸一個(gè)處方，我們就認為下沉一個(gè)病人?？梢钥吹矫恳粋€(gè)街道的病人是不是按照這個(gè)規則，同時(shí)還可以看到在這個(gè)組合內每一個(gè)區有多少是在本社區就診、有多少是在外社區就診。還可以看到簽約以后每一個(gè)社區的情況，就診的層次、費用、藥品等各維度的情況。根據這樣的總體標化工作量完成情況，可以通過(guò)信息化、大數據來(lái)做出評價(jià)。”

　　按照這個(gè)標化工作總量，每一個(gè)標化工作量的單價(jià)財政應該給多少錢(qián)，總體標化工作總量是多少，形成了財政補償機制。同時(shí)家庭醫生怎么取酬，每一個(gè)單價(jià)多少錢(qián)，家庭醫生根據他的總體工作量結構，每個(gè)工作量單價(jià)，可以算出每個(gè)家庭醫生的年收入，同時(shí)還可以看到執行力的情況。

　　醫改真正進(jìn)入了大數據精準的世界。“如果不是這么精準，我們的資源、管理、行為導向都有偏差，許速表示，醫改要用全預算管理的方式進(jìn)行。

　　全面預算是一個(gè)把目標量化的管理運行工具，把目標分成計劃，用數量、質(zhì)量與標準來(lái)表述管理，全面預算把各種要素融合在一起。社區按照自己的戰略定位，根據資源狀況和社區的需求以及社會(huì )情況，通過(guò)全面預算管理來(lái)實(shí)行。有了大數據、信息化的支撐，社區和公立醫院復雜的事情可以變成標準化，把標準的事情表格化，把表格的事情流程化，把流程的事情軟件化，把軟件的事情圖形化。通過(guò)預算形成了標準，在執行的過(guò)程中又形成了控制。

　　許速認為，目前的問(wèn)題在于政府的投入與醫院的運行之間、居民的就診和醫療資源的利用之間、醫生的價(jià)值體現跟收入實(shí)現方式之間、醫保資源跟供求雙方的激勵之間都沒(méi)有形成平衡。而醫改需要形成基于目標、基于大數據的各個(gè)部門(mén)的聯(lián)動(dòng)機制。“要基于大數據建立標準，構建各方平衡，同時(shí)基于標準形成機制，作為各方利益的平衡方法，這樣我們才能真正形成聯(lián)動(dòng)，醫改才能真正成功。”

　　“我們現在是一個(gè)最好的時(shí)代，也是最壞的時(shí)代。我們如果適應這個(gè)時(shí)代，利用大數據，形成了信息利用機制，我們一定是最好的；如果我們不能這么理解、建立這個(gè)意識，我們就被這個(gè)時(shí)代所淘汰。”許速稱(chēng)。