首先談為什么要醫改？大家可能說(shuō)要改變“看病難”“看病貴”的問(wèn)題，其實(shí)這是個(gè)偽命題。如果根據這個(gè)思路去改，別說(shuō)1-2屆政府，就是100屆政府也無(wú)法完成，因為人對生命的渴求是無(wú)限的，對舒適的生活的追求也是無(wú)限的，永無(wú)停止之日，活到100歲還想活200歲，永無(wú)盡頭。這樣，醫生、護士的數量、醫院的數量都無(wú)法趕上人均壽命的增長(cháng)以及對健康舒適生活的追求。

　　所以我認為醫改的目的，應該是改變以下幾個(gè)問(wèn)題：

　　首先要改變幾個(gè)混亂，調動(dòng)醫務(wù)人員的積極性，花最少的錢(qián)，活得更好，死得更有尊嚴。因此，改之前要明白問(wèn)題在哪里才好著(zhù)手。依我看目前存在三個(gè)混亂：

　　醫學(xué)教育學(xué)制混亂

　　表現為5，6，7，8，9，10，11年制同時(shí)存在。這個(gè)問(wèn)題主要在教育部，跟衛計委一點(diǎn)關(guān)系都沒(méi)有，但其后果卻是衛計委在買(mǎi)單，所有學(xué)子在買(mǎi)單。這個(gè)問(wèn)題可以寫(xiě)篇學(xué)術(shù)論文，今天就不展開(kāi)了

　　醫生評價(jià)標準混亂

　　醫師是一種專(zhuān)業(yè)人員（professional），與律師、會(huì )計師、工程師一樣，不是學(xué)術(shù)性的（academic），不同于大學(xué)教授或者科研院所的科學(xué)家，他們才是學(xué)術(shù)性的。但在使用、定職稱(chēng)、晉升、工資等方面，卻幾乎全是靠學(xué)歷、課題、論文來(lái)衡定的，醫學(xué)技術(shù)反而不重要。套用科學(xué)家的標準來(lái)衡定醫生的好壞，結果就只有混亂。這個(gè)問(wèn)題涉及到教育部及各高校、勞動(dòng)人事部、衛計委等。

　　辦醫主題混亂

　　以前是多部委辦醫，現在稍好，但大學(xué)附屬醫院（教育部）、地方政府、軍隊、武警還是混亂的根源，許多部隊醫院還有私人承包的醫院或科室，公安、民政、司法等部門(mén)還分別有自己主管或主辦的精神病院、康復醫院和監獄醫院。這個(gè)問(wèn)題10年前很混亂，實(shí)施屬地化管理后，已經(jīng)好多了。但仍然不僅涉及到4-5個(gè)部委，而且還涉及到軍隊和武警，以及公安、司法、民政等，所以還是比較混亂的。

　　行業(yè)管理中的最大問(wèn)題：一是對醫師的自由執業(yè)權管控過(guò)死，二是對醫療行業(yè)的價(jià)格管控過(guò)死。這是醫改走進(jìn)死胡同的根本原因。但這又是繞不過(guò)去的坎，什么時(shí)候解決，什么時(shí)候政府就可以解放自己。但目前政府沒(méi)有絲毫解放自己的跡象。由于政府不想解決這兩個(gè)問(wèn)題，所以醫改的所有討論，最后都歸零。

　　朱镕基總理時(shí)期為醫改定下的調子是“低保障、廣覆蓋”，在改的過(guò)程中，也就是在溫家寶總理主政時(shí)期要求體現醫療行業(yè)的公益性。方向都是對的，但忽略了兩個(gè)基本問(wèn)題：

　　1、什么是公益，哪些項目是公益？比如美容顯然不是公益，不孕不育也不是公益，在西方這都是要患者自己買(mǎi)單的。但國家并沒(méi)有明確規定說(shuō)，哪些項目是公益，需要國家包下來(lái)。

　　2、忽略了經(jīng)過(guò)改革開(kāi)放30年后，社會(huì )財富產(chǎn)生了極大的不平衡。富人很富，沒(méi)有保險都可以跑到醫療費最貴的美國去看??；窮人很窮，相當多的人付不起最基本的新農合基金。在這種基礎上，要求全民獲得均衡的醫療服務(wù)，顯然是做不到的，也是不現實(shí)的。

　　醫改過(guò)程中有兩個(gè)典型的思路，顯然都錯了：

　　文革思路

　　表現為“以前赤腳醫師”時(shí)代如何如何，以為招一批人，學(xué)幾天醫就可以做醫師（如所謂的專(zhuān)科畢業(yè)后的助理執業(yè)醫師制度）的人，這種人以外行居多，尤其是那些文化不高，缺乏獨立思考能力或者對醫療行業(yè)不懂的人居多，但危險的是有相當一批領(lǐng)導也有類(lèi)似的思維方式，在西部尤其明顯。

　　計劃經(jīng)濟學(xué)派

　　認為控制價(jià)格就可以少出錢(qián)多看病。這部分人尤其以國家發(fā)改委價(jià)格司、各級政府發(fā)改委屬下的物價(jià)局為典型，人數很少，但權力極大。這兩種思維都是醫改道路上典型的誤區，都增加了改革的成本。在學(xué)術(shù)界都有自己的代理人，但這些人沒(méi)有一個(gè)有醫學(xué)背景。

　　醫改涉及到國計民生，以為全民討論后就可以找到治國良策，其實(shí)是“懶政”。前幾輪醫改幾乎聽(tīng)不到醫療行業(yè)臨床一線(xiàn)人員的心聲。不是我們不發(fā)聲，而是我們的聲音根本就不被重視，受到壓制。

　　把醫師當成改革的對象，結果南轅北轍?，F在大家都發(fā)現醫改錯了，但又不愿意認錯，結果搞得很狼狽，似乎下不得臺。比如，無(wú)論哪種醫療體制，無(wú)論是美國自由經(jīng)濟體制下的全科醫師，還是半計劃經(jīng)濟體制下的瑞士、德國的全科醫師、或者英國體制下的全科醫師，其診所都是盈虧自負，但我們反而改回到地方政府“全包“的老路上去，這就是倒退。

　　另外，一個(gè)600萬(wàn)人的行業(yè)，竟然找不到一個(gè)人去當部長(cháng)，豈不是咄咄怪事？難道這600萬(wàn)人中沒(méi)有一個(gè)德才兼備的執政黨黨員？

　　醫學(xué)是不是科學(xué)？我的回答是：曾經(jīng)不是，但是現在越來(lái)越是。30年前，醫學(xué)還以經(jīng)驗為主，老醫師的患者多?，F在診斷和治療都進(jìn)入到了分子階段。

　　診斷方法如PET-CT，藥物研究如藥物的分子設計（moleculardesign）等，都已經(jīng)進(jìn)入到了分子時(shí)代；循證醫學(xué)已成為臨床醫學(xué)的主流，這時(shí)候經(jīng)驗已經(jīng)不再是主流的時(shí)候，醫學(xué)就進(jìn)入到了“科學(xué)”時(shí)代，醫學(xué)就不再是一門(mén)經(jīng)驗或技術(shù)，而是一門(mén)科學(xué)，是“medicalscience”。

　　科學(xué)的問(wèn)題應該通過(guò)科學(xué)家，至少要通過(guò)科學(xué)的決策方式來(lái)解決。全民討論式的亂哄哄的發(fā)言也好，很多外行提出的所謂的醫改方案也好，其實(shí)與文革的大字報無(wú)異。似乎順從了民意，實(shí)際上在大數據時(shí)代，不講究數據的決策，一點(diǎn)民意的影子都沒(méi)有。

　　以上問(wèn)題是我在某民主黨派“醫改問(wèn)題座談會(huì )”上的發(fā)言提綱。會(huì )上，不少人從其它角度談醫療中的問(wèn)題，發(fā)現都是低價(jià)惹得禍。目前的有些醫療項目?jì)r(jià)格低到無(wú)法相信的程度。

　　價(jià)格過(guò)低導致的最大問(wèn)題是浪費。會(huì )前我做了下功課，發(fā)現幾乎所有婦科患者術(shù)前都看過(guò)4-6次門(mén)診，有個(gè)老太拖了15年才來(lái)手術(shù)，平均大約看過(guò)5次門(mén)診，其實(shí)看一次就夠了。會(huì )上一社區衛生中心主任報告了他們的數據，說(shuō)去年社區居民在社區門(mén)診人均看了10次門(mén)診，還不包括在社區外的醫院的就診次數。如此醫改，把患者的就診程序越改越難，就診次數越改越多的改革，我看不改還好得多。

　　某大型醫院院長(cháng)說(shuō)他們醫院的婦科病人平均住院天數不足8天，本來(lái)想說(shuō)做得好，我說(shuō)，抱歉，你們醫院至少有40%病人不需要住院，還是80%的住院天數可以省去。為了不刺激同行，我說(shuō)了下我自己的數據：平均住院天數不足5天。這個(gè)數據看起來(lái)很好，但還是很有潛力可挖的。因為按照美國的標準，我們現在90%的病人不需要住院。比如在美國，子宮切除術(shù)后留院觀(guān)察6小時(shí)就可以回家。但德國為了安全，規定必須住院48小時(shí)才可以回家。即使按德國的模式做，我們的醫院也多了，住院時(shí)間過(guò)長(cháng)。

　　關(guān)于醫改的阻力，我說(shuō)了三點(diǎn)：

　　最大的阻力是政府。大家聽(tīng)了哄堂大笑，等我把話(huà)說(shuō)完，一個(gè)也笑不出來(lái)了；

　　是流通領(lǐng)域已經(jīng)市場(chǎng)化、集團化。某些利益集團為了自身利益，拼命反對；

　　是大型醫療集團，尤其是三甲醫院、三甲醫院集團和三甲醫院的專(zhuān)家。有些人對此也笑了，但很快就發(fā)現笑不出來(lái)了。（后兩個(gè)問(wèn)題是我以后再談。）

　　為什么說(shuō)政府是醫改的最大阻力？以2013年我國國民生產(chǎn)總值是568845億元為例，按照美國的醫療行業(yè)占GDP的17.5%計算，我國應支付99547.875億（虛擬數字）用于醫療行業(yè)；根據衛計委公布的數據，2013年我國總體衛生費用支出為31661.5億元。

　　其中，政府支出9521.4億元，占實(shí)際支出的30.1%；社會(huì )衛生支出11413.4億元，占36.0%；個(gè)人衛生支出10726.8億元，占33.9%（引自“2013年我國衛生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統計公報，中華人民共和國國家衛生與計劃生育委員會(huì )）。全部衛生總費用占GDP百分比為5.57%。將這個(gè)數據與美國比，目前的機制國家節約了近6.8萬(wàn)億元。而這些所謂節約的費用是什么？就是政府的開(kāi)支，就是醫務(wù)人員應該得到的勞動(dòng)所得。

　　如果按西歐國家中占比最低的12%進(jìn)行比較，我國2013年應支付額大約也在68261億元（虛擬數），也就是說(shuō)，國家在這個(gè)過(guò)程中節約了3.7萬(wàn)億元。這樣一比較，誰(shuí)敢說(shuō)，國家不是醫療行業(yè)低價(jià)格的最大獲得者？除了國家，我還不知道誰(shuí)獲得了更多的利益。所以，國家實(shí)際上沒(méi)有一丁點(diǎn)兒的動(dòng)力，來(lái)改變目前的狀況。

　　國家把醫療價(jià)格做低的唯一途徑就是發(fā)改委價(jià)格司，并通過(guò)各級發(fā)改委的價(jià)格辦公室或者物價(jià)局制定價(jià)格，人為的壓低醫療行業(yè)的服務(wù)價(jià)格。很多人以為我國自14大確定市場(chǎng)經(jīng)濟以來(lái)，已經(jīng)是市場(chǎng)定價(jià)了。

　　其實(shí)，目前的醫療行業(yè)的定價(jià)才是計劃經(jīng)濟的最大遺留物。這個(gè)價(jià)格司的使命，是目前所有醫療行業(yè)弊端叢生的根源。如果這個(gè)問(wèn)題不解決，所有的醫療行業(yè)的問(wèn)題，都無(wú)法得到解決。

　　李克強總理對價(jià)格在改革中的作用做了很精辟的闡述，也講述了目前的醫療行業(yè)服務(wù)價(jià)格過(guò)低，低到他都不相信的地步。這兩個(gè)問(wèn)題大家自己可以在網(wǎng)上查一下。但是一旦落實(shí)到具體問(wèn)題具體分析的時(shí)候，集體沉默就是所有政府官員的不二選擇。如果國家不是醫改的最大阻力，為什么不取消發(fā)改委對醫療行業(yè)的定價(jià)權呢？