“看病難，看病貴”是一直以來(lái)社會(huì )廣大群眾對醫療衛生服務(wù)行業(yè)的普遍不滿(mǎn)和反映。然而近年來(lái)通過(guò)國家的不斷試點(diǎn)試行和改進(jìn)，我國的醫療改革進(jìn)程已經(jīng)取得了非常顯著(zhù)的成績(jì)。

　　11月8日，由中共中央辦公廳和中華人民共和國國務(wù)院辦公廳聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫改經(jīng)驗的若干意見(jiàn)》，這一意見(jiàn)的發(fā)行是對近年來(lái)我國在醫療改革領(lǐng)域取得的重大成績(jì)的肯定，也是對醫改當中值得借鑒經(jīng)驗的回顧和總結。對于深化醫改過(guò)程中涌現出的一批勇于探索創(chuàng )新的先進(jìn)典型，該意見(jiàn)將鼓勵各地因地制宜推廣。

　　而在各地深化醫改的過(guò)程當中，醫藥改革是其中難啃的一塊“硬骨頭”，也是深化醫改，打通整個(gè)改革流脈過(guò)程當中最為重要和關(guān)鍵的一步。多年來(lái)，以福建三明市為首的醫藥改革的經(jīng)驗和成績(jì)獲得相當程度的認可，也為其他地區啃下這塊“硬骨頭”探索出了一條道路。

　　醫藥改革的先行者：切斷以藥補醫的老路

　　“全國醫改看福建，福建醫改看三明。”這是當前國內醫改圈內普遍流傳的一句話(huà)。

　　作為昔日中央紅軍長(cháng)征的四大出發(fā)地之一，位于福建省西北部的三明市，地處山區，經(jīng)濟發(fā)展薄弱，財政困難。而就是這樣一個(gè)邊陲山城，卻拿出了“紅軍不怕遠征難”的勇氣與魄力，闖出了一條獨特的醫改新路子，成為了醫藥改革的先行者。

　　破除以藥補醫機制，切斷公立醫院以藥補醫的老路

　　2016年8月25日，下午4時(shí)許，三明市第一醫院門(mén)診大樓大廳內，墻壁上掛著(zhù)一個(gè)巨大的LED顯示屏。屏幕上滾動(dòng)公示著(zhù)醫院醫療服務(wù)價(jià)格和醫藥價(jià)格，以及生產(chǎn)廠(chǎng)家等信息。

　　這是福建三明市從2012年開(kāi)始就實(shí)行的以醫藥、醫療、醫保“三醫聯(lián)動(dòng)”為主要內容進(jìn)行醫療改革的第一步，也是最為關(guān)鍵的一步：對醫藥流通和使用環(huán)節進(jìn)行整治。

　　為了徹底斬斷醫院和醫藥的利益鏈條，切斷以藥補醫的老路，降低藥品虛高費用，福建三明市從藥品的定價(jià)、采購到使用，對醫藥進(jìn)行了徹底深入的改革。

　　三明市的主要舉措就是取消藥品加成，在省級招標采購的基礎上，實(shí)行藥品限價(jià)采購，從“價(jià)”上擠壓水分。嚴格執行“一品兩規”（每一種藥品采購最多只允許有兩個(gè)規格）、“兩票制”和“藥品采購院長(cháng)負責制”，并實(shí)行集中配送。

　　據了解，和不少地方藥品零差價(jià)取15%藥品加成不同的是，三明降的不僅僅是15%加成，而是對整個(gè)醫藥流通利益鏈動(dòng)刀子，上至藥品流通企業(yè)，下至開(kāi)處方的醫生。

　　其中，“兩票制”是三明醫藥改革的重要亮點(diǎn)。實(shí)行從藥品生產(chǎn)企業(yè)（藥廠(chǎng)）到藥品流通企業(yè)（藥品配送公司）開(kāi)一次發(fā)票，藥品流通企業(yè)到醫療機構再開(kāi)一次發(fā)票。三明市通過(guò)“兩票制”壓縮了藥品流通環(huán)節，規范藥品購銷(xiāo)秩序，大幅擠壓了藥價(jià)虛高空間，為公立醫院綜合改革奠定了基礎。

　　據統計，在藥品采購新政實(shí)施之初，有69種藥品采購價(jià)比省級招標價(jià)低了50%以上，其中降幅最大的藥品單價(jià)從256元下降到7.8元。

　　醫療改革之后，平價(jià)醫院的單病種限價(jià)收費目錄

　　另外，三明市還實(shí)施重點(diǎn)藥品監控，規范用藥行為，嚴格控制醫師處方權和抗菌藥物使用，對輔助性、營(yíng)養性、高回扣藥品的129個(gè)品規實(shí)施重點(diǎn)監控，就醫院的用藥情況每月進(jìn)行排名，然后對排名前十位的醫院進(jìn)行跟蹤和分析，如果有不合理的地方就要按照相關(guān)的制度進(jìn)行整治。規范了醫療服務(wù)行為，從“量”上擠壓水分。

　　在醫改行業(yè)觀(guān)察人士看來(lái)，這是從制度上、源頭上遏制藥企、醫藥代表向醫務(wù)人員行賄行為的發(fā)生，嚴格控制醫師處方權，防止醫生為拿回扣而開(kāi)“大處方”，以及“只開(kāi)貴，不開(kāi)對”。

　　國家衛計委衛生發(fā)展研究中心研究員應亞珍長(cháng)期關(guān)注三明醫改，她在接受時(shí)代周報記者采訪(fǎng)時(shí)表示，三明從醫藥這塊找到了切入點(diǎn)，在導致醫務(wù)人員行為扭曲、醫藥費用過(guò)度浪費、費用虛高的根源上，破除了這個(gè)利益鏈條，這是改革的亮點(diǎn)。

　　三明醫改成績(jì)顯著(zhù)，國家層面多次點(diǎn)贊“三明模式”，全國多地也興起學(xué)習三明的浪潮。當前，廣東、內蒙古、山西等一些地區已明確將效仿三明，并與三明結成采購聯(lián)盟。

　　打通最后一公里：改革深入農村

　　“沒(méi)有農民的健康，就沒(méi)有農村的小康，最后一公里一定要打通，就是讓廣大農村的農民有健康的保障”三明市醫改領(lǐng)導小組組長(cháng)詹積富在接受中央電視臺新聞聯(lián)播的采訪(fǎng)中表示。

　　現年55歲的詹積富，被譽(yù)為是三明醫改的“操盤(pán)手”，這位正廳級的官員，曾長(cháng)期在藥監系統、醫改領(lǐng)域工作，對中國的醫療體制有著(zhù)深刻獨有的認識。

　　“村衛生所不僅是一個(gè)醫療點(diǎn)，更是鄉鎮衛生院基本公共衛生服務(wù)和基本醫療服務(wù)兩大功能的延伸；不僅是醫療服務(wù)工作站，也是集公共衛生服務(wù)、醫療服務(wù)、養老服務(wù)、殘疾人服務(wù)、民政服務(wù)等功能于一體的社會(huì )保障服務(wù)平臺，是落實(shí)大衛生、大健康的支點(diǎn)和載體。”詹積富說(shuō)。為補齊民生短板，讓改革實(shí)效覆蓋到“醫改最后一公里”，三明啟動(dòng)了針對基層醫療衛生機構的醫改再攻堅，把醫保延伸到村，讓群眾獲得了實(shí)惠。

　　作為全國首個(gè)在村級衛生所開(kāi)通醫?？ǖ某鞘?，三明市現有農村常住人口159.4萬(wàn)人，鄉鎮衛生院122所，村衛生所1077所。截至今年5月底，三明市已有1001個(gè)衛生所開(kāi)通醫保，農民憑醫?？ň涂梢栽诩议T(mén)口看病。

　　家住三明市尤溪縣西城鎮七尺村村民黃秀文，父親常年癱瘓在床，以前看病拿藥要跑到離家20多里外的鄉鎮衛生院。讓她沒(méi)想到的是，今年5月1日村衛生所正式開(kāi)通了醫保，這樣她在村衛生所就可以享受藥品零差率供應。“可以在家門(mén)口拿著(zhù)醫?？ㄏ硎茚t保了，看病非常方便，群眾非常滿(mǎn)意。”三明市尤溪縣西城鎮七尺村村民說(shuō)道。

　　醫藥價(jià)格的降低是否存在隱患？

　　然而，對于曾經(jīng)一度“瘋長(cháng)”的醫藥價(jià)格忽然“降溫”，也有外界人士存在著(zhù)一些疑慮和疑問(wèn)。如果醫藥價(jià)格下跌，那么醫院的盈利從何而來(lái)？如果著(zhù)力壓低藥品價(jià)格，是否會(huì )帶來(lái)藥品質(zhì)量和供應的隱患？

　　據三明市醫改辦人士向時(shí)代周報記者介紹，三明市22家縣級以上醫院醫務(wù)性收入由2011年占總收入39%的6.8億元，增加到2015年占比65%的15.3億元；醫?；鹩?011年虧損2.08億元扭轉為2015年結余12996.8萬(wàn)元。而以三明市尤溪縣西城鎮衛生院為例，2015年，衛生院業(yè)務(wù)收入664.5萬(wàn)元，比改革前增加了62.1%。而過(guò)去收入中主要藥品的收入由改革前的48%降到39%。

　　由此，我們可以看出，醫藥價(jià)格降低了，而醫院的醫務(wù)收入和醫?；饏s增多了。其實(shí)這是三明市通過(guò)“三醫”聯(lián)動(dòng)、完善醫保的方式建立了科學(xué)補償機制的結果。

　　首先，通過(guò)“量”、“價(jià)”齊抓，擠壓藥品耗材流通使用環(huán)節的水分，為價(jià)格調整騰出空間；其次，成立醫?；鸸芾碇行?，發(fā)揮醫?；A性作用。在藥品招標采購中，醫保中心作為資金支付方，要求醫院按照“為用而采、按需而設”的原則，按通用名報送臨床用藥需求目錄，由醫保中心負責統一采購和結算，切斷了醫院與藥品（耗材）供應商之間的資金往來(lái)，大大減少了藥品浪費；最后，通過(guò)調整醫療服務(wù)價(jià)格，改革人事薪酬制度等方面的措施使得醫院的收入結構更加合理，醫?；疬\行平穩，所以醫院的運營(yíng)仍然會(huì )保持平穩運行，醫務(wù)性收入將成為醫院收入的主要來(lái)源。

　　“拿奧美拉唑比較，中標的是省里某廠(chǎng)家的藥，40mg頭孢曲松，阿奇霉素都是1到2元，靜脈炎比例非常高，容易過(guò)敏，基本不敢用。門(mén)診用過(guò)一次阿奇霉素，過(guò)敏性休克了。”一位自稱(chēng)是三明醫生的網(wǎng)友對媒體表示。

　　三明著(zhù)力壓低藥品價(jià)格，是否帶來(lái)了藥品供應質(zhì)量方面的隱患？

　　7月12日，國家衛計委召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì )，推廣作為首批醫改綜合試點(diǎn)省份的福建醫改經(jīng)驗。三明作為福建醫改的頭陣成為發(fā)布會(huì )焦點(diǎn)，對于爭議，也做了正式回應。

　　福建醫改特聘顧問(wèn)、國家衛計委衛生發(fā)展研究中心研究員應亞珍表示：目前三明的做法是壓低藥價(jià)虛高部分，這種虛高主要是由流通等環(huán)節導致的，藥企在其中起到的作用有限。因此，只要這種“壓價(jià)”沒(méi)有使藥企的價(jià)格低于成本，對其收益影響不大，藥企就不存在偷工減料的動(dòng)力。而且福建省衛計委醫政處處長(cháng)楊閩紅表示，福建省食藥監部門(mén)對全省的中標藥品，均以“飛行檢查”方式實(shí)行非常嚴格的質(zhì)量監督。根據檢查結果，藥品的質(zhì)量均是合格、可信賴(lài)的。

　　對于有醫生、患者提出藥品過(guò)敏現象，應亞珍表示，其原因是什么還需要進(jìn)一步調查。藥品質(zhì)量是否是真正的原因，應從當地醫政醫管部門(mén)對藥品事故、不良反應調查、監測結果中驗證。

　　而對于醫改是否加劇了三明的藥品斷供情況，應亞珍表示，據其多年在醫院藥房的跟蹤調查，藥品斷供在改革前就存在，改革后，斷供情況沒(méi)有明顯變化。福建省三明市在降低“價(jià)”、“量”的同時(shí)，保證藥品供應。允許醫院對臨床必需藥品實(shí)行備案采購，確保采購品種和數量滿(mǎn)足患者用藥需求。嚴格審核投標企業(yè)資質(zhì)，保障藥品耗材質(zhì)量，防止出現中標藥品質(zhì)量不高、效果不好的現象。