美國大選起鼓開(kāi)鑼?zhuān)鳛樵谌慰偨y奧巴馬重要政治遺產(chǎn)的醫改法案也迎來(lái)了它命運的十字路口。是會(huì )被新任的共和黨總統基本廢除，還是被民主黨的繼承人堅決維護、甚至進(jìn)一步走向全民健保，選舉之后將見(jiàn)分曉。

　　奧巴馬醫改誕生至今命途多舛、爭議不斷，反映出醫療改革的復雜與艱難。別人的熱鬧，咱們看門(mén)道，公號今日推送復旦大學(xué)封進(jìn)老師一文，深入解析奧巴馬醫改的方方面面，并分析其中可供我國參考的重點(diǎn)。

　　封進(jìn)

　　復旦大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院教授

　　今年是美國大選年，初選過(guò)程呈現出的荒誕和趣味性，前所未有，結果也出乎很多人意料。不少選民厭倦了政治正確的套路，對簡(jiǎn)單的實(shí)用主義抱有希望。民調顯示（KaiserHealthTrackingPoll,April2016），選民最希望候選人討論的議題依次為經(jīng)濟和就業(yè)、國家安全、移民政策、醫保改革、社會(huì )問(wèn)題、教育、外交政策，其中，醫保改革名列第4。從各個(gè)候選人對醫保改革的主張看，已經(jīng)穩獲提名的共和黨候選人特朗普明確表示要廢除奧巴馬醫改，主張“自由市場(chǎng)原則”，建立競爭性保險市場(chǎng)，阻止保險公司像現在這樣獲暴利；在醫藥市場(chǎng)中引入國外產(chǎn)品的競爭；同時(shí)對個(gè)人和企業(yè)交的醫療保險費全部有稅收優(yōu)惠，減輕納稅人負擔；還特別強調，移民是美國醫療費用居高不下的原因之一，限制移民的政策也是醫改的一部分。民主黨候選人中希拉里肯定維護奧巴馬醫改，而且主張醫保覆蓋面要達到100%，同時(shí)要降低醫療成本。另一位候選人桑德斯也是支持奧巴馬醫改的，但還要更激進(jìn)，提出由政府作為醫療服務(wù)的單一付款人，同時(shí)指望通過(guò)大幅打壓藥價(jià)，削減預算支出。奧巴馬醫改的命運就看今年大選結果了。

　　一奧巴馬醫改旨在擴大醫保覆蓋面并控制醫療成本

　　奧巴馬醫改法案的全稱(chēng)為“患者保護和平價(jià)醫療法案”，2010年3月由眾議院通過(guò)、總統簽署生效，到2012年開(kāi)始正式實(shí)施。主要內容涉及擴大醫療保險覆蓋面、改革商業(yè)保險市場(chǎng)、確定醫保補貼和獲益、提供稅收優(yōu)惠、削減政府預算支出、控制醫療費用上漲、加強預防保健等，其中醫療保險改革是核心內容。

　　美國是發(fā)達國家中少數政府不提供全民醫保的國家，政府醫保只負責65歲以上老人和65歲以下窮人，其他人通過(guò)商業(yè)保險公司參保。奧巴馬醫改未改變這一安排，但要擴大醫保覆蓋面。2010年3月法案通過(guò)時(shí)，美國大約有15%的人，也就是3500萬(wàn)到5000萬(wàn)人沒(méi)有醫保，最近沒(méi)有醫保的人數已經(jīng)減少到2900萬(wàn)人。

　　首先受益的是低收入階層。醫改法案一是統一了各州醫療救助的門(mén)檻線(xiàn)，65歲以下的人如果收入在聯(lián)邦貧困線(xiàn)133%以下，都有權申請醫療救助，過(guò)去沒(méi)有醫保的人中將近一半由此將獲得醫療救助；二是建立了保險交易平臺，對低收入者購買(mǎi)醫保的保費給予補貼，激勵他們購買(mǎi)保險。

　　醫改法案要求保險公司不能歧視健康差的人，不能對不同健康狀況、性別和收入的人采取差別性定價(jià)。在此之前，保險公司會(huì )將健康有過(guò)問(wèn)題的人排除在外。因而過(guò)去沒(méi)有醫保、健康又比較差的人狀況會(huì )得到改善。

　　醫改法案要求將自付費用控制在合理范圍內，擴大保障程度。過(guò)去60%的家庭破產(chǎn)是和醫療費用有關(guān)，這其中四分之三的人是有保險的，說(shuō)明原來(lái)醫保提供的保障有限。這一法案會(huì )減輕大病患者的負擔。

　　醫改法案還幫助小企業(yè)雇員獲得保險。過(guò)去小企業(yè)購買(mǎi)保險的價(jià)格高于大企業(yè)，通過(guò)建立小企業(yè)醫保項目，為小企業(yè)提供價(jià)格優(yōu)惠的保險，同時(shí)給予稅收優(yōu)惠。小企業(yè)定義為全職雇員人數在25人以下，后面幾年會(huì )逐步提高到100人。

　　在促進(jìn)財務(wù)平衡方面，法案一是提出降低成本的一系列措施，包括控制保險公司的管理費等非醫療支出、改革醫保對醫生和醫院的支付方式、減少浪費、建立各種初級醫療和社區醫療機構，減少住院率等。二是對一些預防保健項目提供全額報銷(xiāo)，加強疾病預防，作為控制醫療費用的一種手段。三是高收入雇員的保費會(huì )有所提升。四是強制個(gè)人購買(mǎi)保險，否則將受到罰款，目的是要讓身體好的年輕人進(jìn)入醫保，以分擔費用。法案計劃削減政府預算支出，但實(shí)際上政府各項醫保支出的增長(cháng)速度并未減緩，遠超GDP增長(cháng)速度。

　　二多數白人選民反對奧巴馬醫改法案

　　奧巴馬醫改是具有里程碑意義的成果，但一直在經(jīng)受考驗。迄今為止共和黨已經(jīng)向最高法院提起了60次訴訟，要求廢除奧巴馬醫改，反對“政府接管醫療”，反對醫療體系社會(huì )化。雖然最高法院的判決均捍衛了醫改法案的完整性，但法案的有些內容已經(jīng)有所變化，2015年最高法院的判決允許每個(gè)州選擇是否提供醫療救助，意味著(zhù)反對奧巴馬醫改的州可以不給窮人提供醫療救助，這就要改由聯(lián)邦政府提供，無(wú)疑加大了醫改成本和納稅人負擔，對法案是巨大的打擊。

　　民調顯示，總體上反對醫改法案的人數占比超過(guò)贊成的，2014年7月有53%的人反對，37%的人贊成，隨后反對的人有所下降，到2016年4月，仍然有49%的人反對，贊成的人占38%。贊成或反對主要是跟所在黨派有關(guān)，民主黨中70%左右的人贊成，共和黨中80%左右的人反對。收入較低的群體贊成的比例高于中高收入群體，女性贊成的人占比高于男性，這和女性的社會(huì )經(jīng)濟地位普遍低于男性有關(guān)。約60%的白人反對，約60%的黑人贊成，50%的西班牙裔贊成，黑人和西班牙裔中贊成的比例遠高于反對的比例，也反映出該法案對低收入階層更有利。

　　這次選舉中，有近一半的共和黨選民希望廢除這一法案。對相當大一部分人而言，法案對他們幾乎沒(méi)有影響，反對的理由完全出于政治理念，不希望政府過(guò)多干預。另一類(lèi)人主要的擔心是醫改會(huì )帶來(lái)額外稅收，共和黨選民中大多為非西班牙裔白人（蓋洛普調查為89%），他們中又有一多半為中產(chǎn)階級，自1980年代以來(lái)，中產(chǎn)階級的收入水平幾乎沒(méi)有增加，與高收入階層的收入差距日益擴大，但又還不至于落入低收入行列，所以他們從這個(gè)法案中得益很少，卻面臨稅收增加的可能性。還有相當大一部分共和黨支持者是低學(xué)歷白人，特朗普說(shuō)要從移民手中將工作奪回來(lái)，深得這部分人的民心，即使他們可從醫保法案中獲益，也會(huì )全盤(pán)接受特朗普的主張。

　　民主黨一些人的反對理由是法案在全民醫保方面力度不夠，家庭的繳費負擔和醫療負擔仍然很重。奧巴馬醫改被認為推高了醫保費。一些人的保費在改革后大幅上漲，或者享受的醫保待遇下降。雖然醫保覆蓋了90%的人，但醫療費用的起付線(xiàn)和個(gè)人分擔的比例都在增加，在過(guò)去10年中，起付線(xiàn)增長(cháng)的幅度是工資增長(cháng)的8倍，人們覺(jué)得交了那么多保費，獲得的好處卻很少。事實(shí)上，如果沒(méi)有這個(gè)法案，保費也一直在增長(cháng)，但人們會(huì )自然而然地將其歸罪于醫改法案。

　　三醫療保險助長(cháng)醫療費用

　　醫保改革通常都會(huì )面臨的困境是，醫保覆蓋面擴大或保障程度提高，會(huì )導致醫療費用上漲，醫療費用上漲就要求醫療保險費上漲，或者政府支出增加。如何達到既擴大覆蓋面又能控制醫療費用和保險費這樣兩全其美的結果，其實(shí)奧巴馬法案及各位候選人的方案都未能提出有說(shuō)服力的辦法。

　　奧巴馬醫改小組提出這一方案可為每個(gè)家庭每年節省的醫保費用最高可達2500美元，他們聘請了麻省理工（MIT）的一位經(jīng)濟學(xué)家，采用復雜的模擬技術(shù)對此進(jìn)行論證。沒(méi)想到法案通過(guò)之后卻引出很大麻煩，原因是這位經(jīng)濟學(xué)家直率地告訴媒體，不是所有的家庭保費都會(huì )下降，法案沒(méi)有披露所有的細節，一些細節選民不可能懂。民主黨很震驚，共和黨抓到了把柄，選民很憤怒（因為有人說(shuō)他們愚蠢）。其實(shí)他只是說(shuō)了實(shí)話(huà)而已，即便是優(yōu)秀的經(jīng)濟學(xué)家和經(jīng)驗豐富的醫療管理專(zhuān)家殫精竭慮地研究，也沒(méi)有靈丹妙藥，可見(jiàn)醫保改革面臨的困境是根深蒂固的。

　　醫療費用上漲源于多種因素，新技術(shù)新藥帶來(lái)醫療質(zhì)量提升、收入水平提高、慢性病比例上升、人口老齡化、管理費用攀升、醫療保險引入等，對于這其中哪個(gè)因素最為關(guān)鍵并未有共識，很多健康經(jīng)濟學(xué)家認為醫療技術(shù)發(fā)展是費用上漲的最主要原因。需要指出的是，醫療保險的引入實(shí)際上會(huì )加強醫療技術(shù)對費用上漲的推動(dòng)作用。醫保使得人們面對的使用價(jià)格低于實(shí)際醫療價(jià)格，促進(jìn)了消費及對新技術(shù)新藥的需求。老年人口是醫療消費的主體，在老齡化社會(huì )中，醫療保險促進(jìn)消費的作用更為明顯。

　　各國醫療保險制度在設計時(shí)都會(huì )考慮到由此帶來(lái)的過(guò)度消費，通常有兩方面措施，一是針對病人，采用起付線(xiàn)、自付比例等方法，尤其對于價(jià)格敏感度高的服務(wù)項目，如門(mén)診治療，采用比較高的自付比例，抑制醫療保險帶來(lái)的需求增加。第二個(gè)措施是針對醫院和醫生，改革醫療保險對醫院的支付方式，如采用按病種付費等預付制，預先給定某種疾病的醫療費用，以此促使醫院和醫生壓縮實(shí)際開(kāi)支，以此保留有較多的剩余。盡管如此，醫療保險帶來(lái)的消費增長(cháng)依然是醫療保險運行中如影隨形的風(fēng)險。

　　四醫保改革需政府和市場(chǎng)共同努力

　　隨著(zhù)人口老齡化和醫療技術(shù)進(jìn)步，醫療需求增加和費用控制之間的矛盾將越來(lái)越突出。美國醫保改革對我國醫改有如下一些啟示。

　　第一，政府需為全民提供基本保障。美國在這方面是個(gè)反面例子，可說(shuō)明政府不提供全民醫保的弊端?；诿绹赜械谋尘?，奧巴馬醫改仍然沿用政府醫保只覆蓋老人和窮人的做法。美國在1965年通過(guò)社會(huì )保障法案建立了針對老人的醫療照顧保險（Medicare）和針對窮人的醫療救助（Medicaid）。醫療照顧由工作人口繳費，雇主和雇員各繳1.45%，65歲以上且繳費年限至少10年、并擁有美國永久居民身份至少5年的人可以享受此項保險帶來(lái)的福利。有永久殘疾的65歲以下的人也可被這一項目覆蓋。目前醫療照顧保險大約覆蓋了4700萬(wàn)人，平均3.9個(gè)工作人口為1個(gè)老人繳費，據預測，由于人口老齡化，到2030年，只有平均2.4個(gè)工作人口為1個(gè)老人繳費。醫療救助的資金由聯(lián)邦政府和州政府共同提供，目前醫療救助覆蓋了近6000萬(wàn)人。

　　這樣做的好處是政府將有限的資源用于弱勢群體，但其中的問(wèn)題也不可忽視。首先，工薪階層壓力很大，保費不低，但保障程度卻不高，美國由單位購買(mǎi)的醫保自付比例平均為30%，個(gè)人自己購買(mǎi)的醫保自付比例高達57%。所以很多美國人熱衷跑步健身，不光是為了保持身材，生不起病也是個(gè)重要原因。其次，總體醫療費用可能上升。一些人在65歲之前由于醫保不好，有病不去及時(shí)醫治，導致65歲以后醫療費用大增，有研究支撐了這一結論。再次，滋生對福利的依賴(lài)。有些低收入的人為了獲得醫療救助，故意把收入維持在門(mén)檻線(xiàn)以下，美國預算局有過(guò)測算，奧巴馬醫改會(huì )使得美國勞動(dòng)供給降低2%。

　　美國醫療支出占GDP的比重2014年高達17.1%，與政府監管不夠有關(guān)，相比之下，英國醫療支出占GDP比重2014年為9.1%，預期壽命比美國還要高。我國顯然不能采用美國的醫保模式。

　　第二，商業(yè)保險市場(chǎng)提供更高需求的保障。在政府提供醫保的同時(shí)還需發(fā)展商業(yè)醫保。在我國，老人和窮人的醫療負擔相比其他群體更重，要改善這一局面，還需厘清政府的責任。無(wú)論老人還是年輕人，政府醫保提供基本保障，并對貧困群體提供醫療救助，更高需求的保障由保險市場(chǎng)提供，消除醫療特權。

　　比較普遍的擔憂(yōu)是商業(yè)醫保公司是營(yíng)利性機構，會(huì )挑選對自己有利的投保人，將患病風(fēng)險高的人排除在外，或者利用限制性條款，限制報銷(xiāo)待遇。奧巴馬醫改對此有兩方面措施，一是保險公司不得根據投保人事前的健康狀況拒絕其參保，二是對于保險給付條件進(jìn)行監管，例如對于在保單生效期間不允許更改給付條件、不允許設定每年給付的封頂線(xiàn)等。雖然此舉會(huì )對保險公司利潤有很大影響，但保險公司可以通過(guò)提高保費等措施應對。在市場(chǎng)較大時(shí)，也會(huì )有相當多健康狀況好但風(fēng)險規避傾向高的人購買(mǎi)保險，可以分擔費用。

　　擴大商業(yè)醫保的市場(chǎng)規模是其可持續發(fā)展的基礎。商業(yè)保險公司具有更強的專(zhuān)業(yè)管理能力，在管理模式上更具創(chuàng )新能力。即使是政府醫保也可委托保險公司管理，或采用政府購買(mǎi)的形式，由保險公司經(jīng)營(yíng)。

　　我國商業(yè)健康保險處于發(fā)展初期，數量少、規模小、信譽(yù)不高、提供的保單吸引力不足。政府提供的醫保近年來(lái)迅速擴大，保障程度不斷提高，對商業(yè)醫保有排擠作用。此外，缺乏對購買(mǎi)商業(yè)醫保險的稅收優(yōu)惠政策。

　　第三，將醫保對成本的控制建立在研究基礎上。不同治療方案的收益比較研究是奧巴馬醫改法案的重要內容，希望通過(guò)比較決定醫保對不同治療方案的報銷(xiāo)程度。美國的研究發(fā)現，這樣的研究對于資源配置十分有效，是降低平均自付費用的有效辦法之一。事實(shí)上，很多昂貴的檢查和藥品，其療效與普通治療方式相比有多大的收益，并沒(méi)有經(jīng)過(guò)嚴格的評估。

　　這類(lèi)研究需要由獨立的第三方進(jìn)行，而且結果具有公共品的特點(diǎn)，政府應資助這類(lèi)研究。研究結果不僅對專(zhuān)業(yè)人士公布，還需要公布給公眾，并幫助公眾理解這些結果，有助于消費者理解和選擇合適的治療方式。

　　這類(lèi)研究還可以幫助保險公司更好地制定報銷(xiāo)規則。比如設計差異化的報銷(xiāo)規則，對于選擇高成本治療方案的消費者設定一定的自付比例，而對選擇低成本治療方案的消費者不僅不需要自付費用，而且還可給予補貼。引導醫生和消費者選擇合適的方案，而不是貴的方案，減少浪費。

　　第四，建立多樣化的醫療服務(wù)機構。奧巴馬醫改在費用控制方面的一個(gè)重要措施是建立多樣化的醫療服務(wù)機構降低慢性病的住院率，我國也一直強調多層次醫療機構之間的合作，二者精髓一致，奧巴馬醫改在這方面給予民眾更多的選擇性。

　　一是出資試點(diǎn)一項家庭項目，讓有2種以上慢性病的人在家中接受治療，協(xié)調他們的檢查和住院，避免重復診斷。二是加強家庭醫生的作用，家庭醫生和他的團隊負責和協(xié)調個(gè)人從預防到臨終的整個(gè)醫療服務(wù)，醫生根據病人人數獲得報酬。三是建立可靠醫療照顧機構，將醫生、護士和醫院聯(lián)系在一起，降低醫療成本和重復治療，由此比預計費用節省出來(lái)的部分，政府醫療照顧項目返還給機構。四是擴大社區健康中心，法案預計花費1250億美元擴大現有的社區健康中心。美國的社區健康中心建立于1965年，2012年時(shí)大概有8000多個(gè)，服務(wù)于5%的美國人。其面臨的問(wèn)題和中國類(lèi)似，醫生流動(dòng)性高、工資低、缺乏專(zhuān)家、經(jīng)費短缺、基礎設施差等。醫保法案提出將用更多的資金為社區健康中心培養住院醫生、醫學(xué)院學(xué)生、護士等。

　　奧巴馬醫改方案提出的辦法能否奏效還需實(shí)踐檢驗，我國其實(shí)也早已有類(lèi)似的做法，效果并不理想。盡管如此，多級醫療機構是醫保改革和醫療改革的方向，這點(diǎn)已經(jīng)成為各國醫改中少有的共識。

　　第五，建立科學(xué)的疾病預防體系。預防保健可降低大病發(fā)病率，我國公共衛生體制改革中也早已強調這一點(diǎn)。奧巴馬醫改法案明確要求醫保對某些體檢措施全額報銷(xiāo)，值得重視的是，哪些體檢可以報銷(xiāo)，需經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)人士的評定。很多研究表明，預防措施固然可以降低發(fā)病率，但其成本也是不低的，很多會(huì )增加總的醫療成本而不是降低，因而對不同的疾病預防措施進(jìn)行成本收益分析是十分有必要的。