日前，江蘇省人力資源和社會(huì )保障廳、江蘇省財政廳、江蘇省衛生和計劃生育委員會(huì )、江蘇省物價(jià)局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于深化城鎮基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)》蘇人社發(fā)[2015]230號，對醫保支付方式改革相關(guān)細節進(jìn)行明確。

　　文件要求2015年三季度，南京、蘇州、鎮江、新沂、啟東和建湖6個(gè)深化醫改先行試點(diǎn)地區要按照本意見(jiàn)要求，率先出臺當地深化醫保支付方式改革的政策文件，在2016年1月起所轄各縣（市、區）全面實(shí)施總額控制，有序推動(dòng)按病種付費、按人頭付費等付費方式改革。

　　相關(guān)要點(diǎn)列次如下：

　　一、城鎮醫保支付方式改革的目標任務(wù)和基本原則

　　全省各統籌地區應結合基金收支預算管理，全面開(kāi)展醫療保險付費總額控制，到2015年底，覆蓋區域內50%以上的定點(diǎn)醫療機構，并逐步擴大到所有定點(diǎn)醫療機構。積極推進(jìn)門(mén)診統籌按人頭付費，總結推廣病種分值付費，大力推行住院、門(mén)診大病按病種付費，有條件的地區，按病種付費的病種力爭達到100個(gè)。

　　基本原則是：

　?。ㄒ唬┛茖W(xué)合理。

　?。ǘ┛傤~控制。

　?。ㄈ┘罴s束。建立結余轉用、超支分擔的激勵約束機制。

　?。ㄋ模┱勁袇f(xié)商。通過(guò)談判合理確定總額控制指標、病種支付標準以及按人頭付費標準等關(guān)鍵指標。

　?。ㄎ澹娀芾?。全面推進(jìn)醫療保險智能監控。

　　二、深入開(kāi)展城鎮基本醫療保險復合式支付方式改革

　?。ㄒ唬┓€妥實(shí)行基本醫療保險支付總額控制

　　1、合理確定統籌地區總額控制指標。統籌地區要綜合考慮三年以上定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合基本醫療保險支付范圍住院費用結算情況，結合年度基金收支預算安排，在按當年統籌基金籌集總額的5%提取風(fēng)險調劑金和當年統籌基金總額（不含參保單位和個(gè)人一次性預繳保費當年分攤以外部分和個(gè)人賬戶(hù)劃撥費用）的10%左右預留考核調劑金的基礎上，扣除異地就醫、大病保險、門(mén)診統籌等費用，綜合考慮各類(lèi)支出風(fēng)險因素，合理確定住院醫療費用年度總控指標。

　　在開(kāi)展總控的同時(shí)，要維護參保人員基本權益，醫療機構要將參保人員住院期間自費醫療費用控制在住院總費用的8%以?xún)?，不增加參保人員個(gè)人負擔。

　　2、細化分解總額控制指標。

　　各定點(diǎn)醫療機構總控指標由基數和調整系數計算生成。也可將高額醫療費用單列在總額控制指標之外。

　　首次實(shí)行總額控制的定點(diǎn)醫療機構，可以該定點(diǎn)醫療機構三年以上的醫療費用水平為基數，也可參照同級同類(lèi)定點(diǎn)醫療機構的平均醫療費用水平確定。各統籌地區應于每個(gè)醫保結算年度結束后1-2個(gè)月內通過(guò)談判協(xié)商將總額控制指標細化落實(shí)到各定點(diǎn)醫療機構（實(shí)行病種分值結算的地區除外）。并按照基本醫療保險對不同類(lèi)別與級別定點(diǎn)醫療機構的差別支付政策，注重向基層醫療機構傾斜。

　　3、建立激勵約束機制。

　　對低于年度預算總額并完成規定服務(wù)量和指標要求的，結余部分可由協(xié)議醫療機構結轉留用，用于抵沖下年度超總額控制指標費用；對超出年度預算總額的合理醫療費用由醫?；鸷歪t療機構共同承擔，具體分擔比例和范圍由各地在定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議中予以明確，所需醫?；饛目己苏{劑金中予以解決。

　?。ǘ┓e極開(kāi)展基本醫療保險按病種付費

　　1、加快推進(jìn)按病種付費。

　　2、合理確定病種結算指標。

　　3、切實(shí)保障參保人員待遇水平。參?；颊邎箐N(xiāo)醫療費用實(shí)行即時(shí)結算，職工醫保和居民醫?；颊邔?shí)際報銷(xiāo)額不低于病種醫保結算價(jià)的80%和70%，患者只需交納個(gè)人支付部分，其余費用由定點(diǎn)醫療機構與醫保經(jīng)辦機構結算。醫療機構不得收取額外藥品、檢查、治療和醫用材料等醫療費用。

　　4、積極推廣總額控制下的病種分值結算。有條件的地區要將總額控制與病種分值付費相結合。病種分值付費是指統籌地區在確定本地區醫?；鹉甓瓤傤~控制指標的同時(shí)，將每一住院病種確定相應的分值，根據每月出院病種構成情況及每一病種出院人次計算出總分值。年底清算時(shí)，以地區總額控制指標除以地區實(shí)際發(fā)生的病種服務(wù)總分值得到每個(gè)分值的實(shí)際價(jià)值，并按照各個(gè)醫療機構提供的分值向醫療機構付費。

　　開(kāi)展病種分值付費的，不需要將總控指標分解到各定點(diǎn)醫療機構，促進(jìn)醫療機構之間的競爭。中醫院與同級西醫綜合醫院實(shí)行同一病種分值折算系數，合理確定同一病種不同等級醫療機構分值折算系數，對特殊病例實(shí)行分值單議，確保分值確定和年終決算信息公開(kāi)、流程透明。

　?。ㄈ┲?zhù)力推進(jìn)基本醫療保險門(mén)診統籌按人頭付費

　　依托基層定點(diǎn)醫療機構開(kāi)展門(mén)診統籌，門(mén)診統籌實(shí)施按人頭付費。健全居民醫保門(mén)診統籌，當期用于門(mén)診統籌的資金約占當年居民醫保統籌基金20%，門(mén)診統籌資金分配按照人頭、按月下達到各定點(diǎn)醫療機構。

　　到2017年，80%左右的參保人員每年選擇一家社區醫療機構作為門(mén)診統籌定點(diǎn)醫療機構，簽約定點(diǎn)醫療機構人頭付費總額與人頭數和人頭包干費相關(guān)。

　?。ㄋ模┤嬉幏痘踞t療保險按項目付費

　　按項目付費是基本醫療保險付費的重要基礎。各地要嚴格執行基本醫療保險“三個(gè)目錄”，合理確定支付比例。對輔助治療作用的藥品，可適當加大個(gè)人支付比例，拉開(kāi)與其他藥品的支付比例檔次；適當提高中醫藥服務(wù)報銷(xiāo)比例。

　　省各有關(guān)部門(mén)要加強合作，建立多部門(mén)藥品、醫療服務(wù)和耗材等相關(guān)信息交流共享機制、采集機制和評估機制，根據有關(guān)信息變化情況，及時(shí)維護和完善醫療保險“三個(gè)目錄庫”。按國家要求，探索建立藥品、耗材等支付標準的形成機制。

　　積極協(xié)同推進(jìn)分級診療和雙向轉診制度機制建立，實(shí)行差別化的醫保支付政策，對沒(méi)有按照轉診程序就醫的，降低醫保支付比例；對嚴格執行轉診程序的，其住院起付線(xiàn)實(shí)行累積計算，由基層醫療機構按規定轉診到上級醫療機構的，其在基層醫療機構收取的起付線(xiàn)累加到上級醫療機構起付線(xiàn)中，由上級醫療機構轉診到基層醫療機構康復、治療的，免收基層醫療機構住院起付線(xiàn)。

　　三、建立健全醫保經(jīng)辦機構與醫療機構的協(xié)商談判機制

　　四、強化醫?；痤A算與執行管理

　　各地要嚴格執行預算安排，對執行過(guò)程中，因重特大疾病醫療費用高導致預算難以執行的，可以采取特例單議，適時(shí)調整醫療機構年度預算指標，減少醫療機構預算執行偏差。

　　五、嚴格醫療服務(wù)的績(jì)效考評與監管

　　以信息化建設為基礎，以業(yè)務(wù)需求為導向，加快智能監控體系建設，合理確定監控規則和閾值，加強對醫療行為的監管，及時(shí)查處違規行為，不斷提高監控質(zhì)量和效率。

　　六、提高結算與使用效率

　　統籌地區醫療保險經(jīng)辦機構要將總額控制指標與具體付費方式和標準相結合，將總控指標按月分解，并設立周轉金。醫保經(jīng)辦機構要優(yōu)化經(jīng)辦流程，實(shí)現醫保資金按月結算、年終清算。

　　七、加強改革組織領(lǐng)導

　?。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導。

　?。ǘ┞鋵?shí)部門(mén)責任。

　?。ㄈ┟鞔_時(shí)間要求。2015年三季度，南京、蘇州、鎮江、新沂、啟東和建湖6個(gè)深化醫改先行試點(diǎn)地區要按照本意見(jiàn)要求，率先出臺當地深化醫保支付方式改革的政策文件；其他10個(gè)省轄市要抓緊研究制定深化支付方式改革政策措施。在2016年1月起所轄各縣（市、區）全面實(shí)施總額控制，有序推動(dòng)按病種付費、按人頭付費等付費方式改革。

　?。ㄋ模╅_(kāi)展交流評估。

　?。ㄎ澹蚀_引導輿論。