在此前十余年的醫改中，從政府到民間，高度共識的一點(diǎn)是，中國醫改最成功之處在于短短數年間建立了覆蓋十三億人、以社會(huì )醫療保險體制為核心的全民醫療保障體制。對于廣大的八億多農民而言，新型農村合作醫療顯著(zhù)提高了其醫療保障水平，減輕了城鄉就醫的不平等；對于城鎮職工而言，社會(huì )醫保取代了過(guò)去的公費醫療和勞保醫療，將就醫選擇權從單位手中交給了個(gè)人，極大地擴展了個(gè)人就醫的自主選擇度，驅使醫療機構及其醫生積極提高醫術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，這順應了市場(chǎng)經(jīng)濟的發(fā)展要求，也是利國利民的改革成果。

　　不過(guò)，如此巨大的成功并未讓全社會(huì )滿(mǎn)意，即便每年仍在大幅提高對醫?；鸬呢斦a貼，社會(huì )對醫改成效的懷疑始終不絕于耳。對患者來(lái)說(shuō)，支付能力是顯著(zhù)提高了，卻沒(méi)有找到更多更好的醫生提供更為優(yōu)質(zhì)便捷的服務(wù)，看病難問(wèn)題并未得到緩解，看病貴問(wèn)題有所緩解但進(jìn)展有限。對醫生來(lái)說(shuō)，工作負荷越來(lái)越大，而公立醫療機構的人事薪酬制度卻依然是僵化的公立主導體制下的行政化論資排輩的平均主義大鍋飯制度，整個(gè)醫療行業(yè)遠沒(méi)有建立適合醫療衛生行業(yè)特征的“優(yōu)勝劣汰、多勞多得、優(yōu)績(jì)優(yōu)酬”的人事薪酬制度，醫務(wù)人員不能堂堂正正地獲得體現自身人力資本價(jià)值和工作績(jì)效的陽(yáng)光化收入，暗箱操作的紅包回扣泛濫，醫患沖突愈演愈烈。

　　上述沖突和不滿(mǎn)，究其根源，在于供方和需方的改革未能同步。在需方已經(jīng)基本建立了適應市場(chǎng)經(jīng)濟體制的社會(huì )醫療保險制度的同時(shí)，整個(gè)醫療服務(wù)供方卻依然僵化在公立主導體制下的行政化等級體制。90%的醫療服務(wù)市場(chǎng)仍然由公立醫療機構壟斷，公立醫療機構仍然是計劃經(jīng)濟體制下管辦不分的行政化機構，遠沒(méi)有成為和市場(chǎng)經(jīng)濟體制相適應的擁有用人自主權和分配自主權的市場(chǎng)化服務(wù)主體；80%的醫生依然是擁有國有事業(yè)編制身份的“國家干部”，而非符合醫療行業(yè)職業(yè)特征的自由執業(yè)者?；颊呤聦?shí)上也未能獲得符合市場(chǎng)經(jīng)濟體制內在要求的自主選擇權。

　　簡(jiǎn)言之，需方體制已經(jīng)基本走向市場(chǎng)化，而供方體制未能走向市場(chǎng)化，是迄今為止醫改成效大打折扣的根本原因。

　　行政等級分明的公立主導體制，必然決定了絕大多數優(yōu)秀醫生選擇留在公立三甲醫院，非公立醫院以及私營(yíng)診所的發(fā)展困難重重。沒(méi)有走向市場(chǎng)化，沒(méi)有取消公立主導，沒(méi)有取消行政等級制，沒(méi)有取消國有事業(yè)編制體制，公立醫院依然是行政化附庸。

　　于外部，醫生難以流動(dòng)、市場(chǎng)準入受到行政不當管制，使得非公立醫療機構發(fā)展步履維艱，無(wú)法形成以非公立醫療機構為主體、競爭充分的醫療服務(wù)供給格局，也就無(wú)法對公立醫療機構形成改革的倒逼壓力；

　　于內部，堅持傳統事業(yè)單位體制的公立醫院，實(shí)質(zhì)是官辦醫院加國有醫生的行政化體制，而非真正意義上的“為人民服務(wù)”體制。它們既沒(méi)有建立適應市場(chǎng)經(jīng)濟體制要求的法人治理結構，也沒(méi)有公開(kāi)透明的外部監管，“全民所有”的公立醫院，普通民眾無(wú)從有效參與治理，也無(wú)從平等享受其服務(wù)。

　　凡此種種，憑借行政化的公立醫院，想要提供優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉、便捷、有“公益性”的醫療服務(wù)，最終卻是目標與結果的背離，這甚至讓改革顯得有些分裂。

　　一方面，國家逐年加大財政投入，希望緩解“看病難、看病貴”問(wèn)題；另一方面，獨自膨脹的公立醫院又使得看病更難、看病更貴。規模越來(lái)越大的三級醫院，利用行政壟斷地位，以及國有事業(yè)編制制度對醫生的束縛和壟斷，憑借城鄉居民收入提高和全民醫保帶來(lái)的醫療需求增加，開(kāi)始大規模的擴張，形成了愈演愈烈、后果越來(lái)越嚴重的三大虹吸效應：憑借迄今未改的行政等級制，三甲醫院壟斷了越來(lái)越多的優(yōu)質(zhì)醫療資源，從而本可在基層社區解決就醫的患者，被越來(lái)越多地虹吸到三甲醫院；由于在迄今未改的行政等級制下，在三甲醫院可以獲得更高的收入、更高的社會(huì )地位和更多的提升機會(huì )，從而本應在社區提供全科服務(wù)以及轉診建議的優(yōu)秀醫生，以及本該在二級醫院提供常見(jiàn)病住院服務(wù)和康復治療的醫生，被越來(lái)越多地虹吸到三級醫院；自然而然的結果是，本應用于看小病、防大病、慢病管理的醫保資金，越來(lái)越多地被虹吸到三甲醫院。三甲醫院日益呈現出上下通吃的格局。三甲醫院膨脹的速度越快，整個(gè)國家的醫療費用上漲得越快、醫保資金越不敷使用。

　　三甲醫院的這種大規模擴張，除了進(jìn)一步加劇“看病難、看病貴”之外，除了使得分級診療體制變得越來(lái)越不可能之外，也使得“健康中國”目標漸行漸遠?？啃姓侄味糁迫揍t院擴張趨勢，最多是揚湯止沸。釜底抽薪的做法是開(kāi)閘泄洪，放開(kāi)醫生自由執業(yè)，引導優(yōu)秀醫生分流到社區，分流到民營(yíng)醫療機構，利用社區醫療機構和民營(yíng)醫療機構的競爭和分流能力，形成充分競爭、分級診療的醫療服務(wù)供給格局。

　　同樣是改革，為何在需方和供方各自的改革中，決策者顯現出截然不同的思路，個(gè)中原因值得深思，而非簡(jiǎn)單歸之于“市場(chǎng)派”和“政府派”之間的拉扯。

　　社會(huì )醫療保險體制的建立，緣起于同時(shí)代大步推進(jìn)的國有企業(yè)改革，既順應當時(shí)社會(huì )經(jīng)濟體制市場(chǎng)化改革的方向，也是政府在財政不堪重負下“甩包袱”的選擇。

　　新農合和城居保的建立，以及隨后逐年加大的財政補貼，與這個(gè)時(shí)期中國經(jīng)濟迅速發(fā)展、財政收入大幅提高相關(guān)，也與政府改善民生、緩解社會(huì )矛盾的需要相關(guān)。

　　而醫療服務(wù)供給體系改革之難，除相關(guān)行政主管部門(mén)不愿放權之外，也與盡管沒(méi)有深入理論依據和現實(shí)經(jīng)驗支撐、但根深蒂固的對市場(chǎng)和非公立醫療機構深深的不信任感有關(guān)。一個(gè)健康、開(kāi)放、良性運轉的醫療服務(wù)市場(chǎng)，對其外部的監督監管體制、對行業(yè)組織的發(fā)展水平、對政府部門(mén)簡(jiǎn)政放權、甚至對獨立于行政部門(mén)運行的司法體系，都提出了很高的要求，而滿(mǎn)足這些外部條件，事實(shí)上對整體的社會(huì )管理體制和國家治理能力提出了很高的改革要求，使得決策者顧慮重重。

　　說(shuō)到底，在發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的決定性作用、厘清政府和市場(chǎng)關(guān)系方面，小平同志“思想再開(kāi)放一點(diǎn)、膽子再大一點(diǎn)、步子再快一點(diǎn)”的教誨依然是今天改革的關(guān)鍵指導原則。